薛敬东从“湿瘀互结”论治黄疸经验

安 静,薛敬东,叶苗青,靳飘洋,李 婕,张婷婷

(1.陕西中医药大学第一临床医学院,陕西 咸阳712046;2.陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

黄疸又称黄瘅,是以目睛、皮肤黄染,小便黄为主要临床症状的疾病[1]。中医对黄疸的认识由来已久,最早认为“湿邪”为其主要病因,《素问·六元正纪大论》记载:“溽暑湿热相薄,争于左之上,民病黄疸而为胕肿”,但若湿邪仅停在气分,多表现为恶心、脘腹胀满、纳呆等症状,出现黄疸者不多见[2-3]。有研究对现代名中医黄疸病医案的用药规律进行探索,发现对于黄疸病因病机的认识,正在由“湿邪为患”的固有理念向“瘀血致黄”的方向发展,其治法由以祛湿为先,逐渐发展至注重活血化瘀法的运用[4]。薛敬东教授为陕西省名中医,师承国家级名中医张瑞霞教授,从事黄疸临床研究多年,对黄疸的认识和治疗具有独到的经验和见解。笔者有幸跟师学习,现将薛教授从“湿瘀互结”论治黄疸的临床经验介绍如下。

1 黄疸的中医认识

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》曰:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。”指出瘀热是黄疸发病的重要病机。清代医家唐容川对以上论述进行了深刻的注解,在《金匮要略浅注补正》言:“一个瘀字,便见黄皆发于血分,脾为太阴湿土,主统血,热陷血分,脾湿郁遏,乃发为黄。”说明黄疸的发生与瘀血有关,脾虚湿阻,波及血分,瘀阻脉络导致发黄[5]。现代肝病大家关幼波先生受清末医家的影响,倡导黄疸应从“血分”论治。关老认为:“治黄必然要从治血入手,在清热祛湿或温化寒湿的基础上,加用活血的药物”[6]。曾斌芳教授提出黄疸治疗应以“治黄必治血、血行黄易却”为首要准则[7]。钱英教授认为在黄疸的治疗过程中应充分重视瘀血致黄这一病机,钱老指出黄疸辨证应当分为3个类型,分别为阳黄、阴黄、瘀血发黄[8]。薛教授通过对中医典籍和现代医家临床经验的学习,结合自身的临床感悟,提出黄疸系久病脾虚失于运化,湿浊阻内,瘀血阻滞脉络,遂湿邪瘀血贯穿该病始终,从湿瘀互结论治黄疸尤为重要。

2 “湿瘀互结”为黄疸病机关键

2.1 “肝、胆、脾”失调为黄疸发病之根 《金匮要略》中明确强调:“黄家所得,从湿得之”以及“脾色必黄”的主张[9],说明了黄疸的病位在脾胃。《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾”,提示黄疸患者当责之于肝、脾、胆的功能失常[10]。临床上黄疸患者多表现为面目黄染、小便色黄,伴有身热不扬,汗出热不解,口苦口黏,胁肋疼痛,肢体困重,脘腹胀闷,恶心欲吐,便溏不爽,渴不多饮,皮肤瘙痒等症状。薛教授认为,湿热蕴结脾胃,熏蒸肝胆,肝失疏泄,胆汁不循常道而泛溢肌肤,则见面目黄染;湿热下注膀胱,则尿色加深;肝经循行胁下,疏泄不及,气机不通则可见胁肋疼痛;湿热蕴结脾胃,气机阻滞,升降失常,精微不得转输,水谷不得运化,则脘腹胀闷,恶心欲吐;湿热蕴脾,上蒸于口,水液代谢不及,则口苦口黏,渴不多饮;湿热下注大肠,肠道气机不畅,则便溏而不爽;脾主肌肉,在体为四末,湿热困脾,留滞肌肉,阻碍经气,故肢体困重;湿遏热伏,热邪难以散发,则身热不扬,汗出热不解;湿热泛溢肌肤,则皮肤瘙痒。由此可见,肝、胆、脾失调是黄疸的基本病机。薛教授指出对黄疸的治疗应纵观全程,肝、胆、脾兼顾,重清热利湿,疏肝健脾,脾气健运则水湿自散,湿祛热邪无所依,湿热可除,则黄疸自消。

2.2 “湿、热、瘀”互结为黄疸病机关键 《医学心悟》曰:“瘀血发黄,亦湿热所致,瘀血与积热熏蒸,故见黄色也。”指出发黄与湿、热、瘀有关[11]。肝主疏泄,主藏血,疏泄反映气机的流通,藏血反映血液的储藏和调节[12]。肝胆互为表里,肝络于胆,通过经络与胆相通,二者相互联系,分支于肝脏的络脉主要功用是输送气血,将气血灌溉到组织中,完成津血互换。现代医学认为,可以将分支于肝脏的络脉以功能为分类标准分为血络和胆络[13]。血络渗灌气血,营养全身。胆络化生胆汁,疏泄全身。肝脏接受血络的营养而化生胆汁,泌于胆络,完成其化生和疏泄胆汁的功能。血络安和,肝脏得养,则发挥其泌汁入胆的功能[14]。一旦络脉受损,胆血相混,胆汁入血,则发为黄疸。薛教授结合传统医学和现代医学对于肝胆的认识,指出湿热相交,经由脾胃而熏蒸于肝胆,胆热液泄,表现为阳黄证候。若脾胃湿热交于血分,则必然导致瘀血发黄,故有“脾色必黄,瘀热以行”[15]。故对于黄疸的治疗,薛教授认为应该从“湿瘀互结”病机展开辨证论治,其基于多年临床经验提出以金虎退黄汤(虎杖30 g,金钱草20 g,栀子15 g,桃仁、红花、盘龙七各12 g,桂枝9 g)治疗湿瘀互结型胆汁性肝病[16]。

3 辨证施治

3.1 清热利湿,化瘀退黄 《伤寒论》第238条曰:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”指出用茵陈蒿汤治疗瘀热黄疸[17]。薛教授认为黄疸多系慢性疾病,湿热内蕴,气化失常,小便不利,导致湿热无从排泄,故治法以清热利湿、通利小便、化瘀退黄为主。薛教授常用经方茵陈蒿汤加减治疗黄疸,方中茵陈蒿为君药,善清热利湿,为治疗黄疸的要药。臣以栀子清热降火,通利三焦,助茵陈引湿热从小便而去。佐以大黄泻热逐瘀,通利大便,导致瘀热从大便而下。三药合用,利湿与泄热并进,通利二便,前后分消,湿邪得除,瘀热得去,黄疸自退[18]。薛教授指出在原方基础上必佐以黄柏、连翘及虎杖等,从而加快患者肝功能恢复正常,同时可适当加活血化瘀之品,如丹参配葛根、赤芍配红花、益母草配泽兰,对退黄效果较好。

3.2 温阳燥湿,消瘀消黄 肝病病程日久,可见阴损及阳,或患者素体阳虚,或寒湿内盛,阳气不宣,中阳不振,寒湿留滞于中焦,肝胆气机不畅,胆汁外溢,故身目俱黄,黄色晦暗,纳少脘闷,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟。治法宜健脾温中,通脉化瘀,利湿消黄,临床多用茵陈四逆汤加减[19]。方中茵陈清利湿热,利胆退黄;附子上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,能回阳救逆,助阳补火,散寒止痛;干姜温中散寒,回阳通脉;炙甘草益气补中,调和药性。四药配伍,共奏健脾温中、利湿退黄之效。临床可加用桂枝、鳖甲等活血化瘀。

3.3 滋阴活血,利湿祛黄 肝病日久,肝肾阴液亏虚,虚热内扰。阴虚型黄疸多表现为黄色晦暗,口燥咽干,腹部胀满,肝区隐痛,两目干涩,头晕腰酸,五心烦热,齿鼻衄血,皮肤瘙痒,入夜尤甚,舌红体瘦或有裂纹,少苔,脉濡细或弦细。治疗应以滋补肝肾、疏肝清热为主,方选滋水清肝饮加减。方中熟地黄、山茱萸、山药为“三补”,以滋补肝肾为主;茯苓、泽泻、牡丹皮之“三泻”治标;当归、白芍、酸枣仁、柴胡、栀子滋养阴血,疏肝清热。诸药合用,共奏滋阴活血、利湿祛黄功效。临床可加用郁金、赤芍、白芍等滋阴活血,利胆退黄[20]。

3.4 益气利湿,祛瘀退黄 《内经》言:“邪之所凑、其气必虚”。正气不足可导致机体抗病能力不足,湿热之邪则易于侵犯人体。正气不足,血液运行受阻成瘀,胆汁不能正常排泄而发为黄疸,临床表现为身目黄染,胁肋隐隐作痛,自汗,倦怠乏力,舌淡脉虚[21]。治法宜益气化瘀,健脾助运,方选四君子汤加减。人参甘温扶脾养胃,补益中气,使脾胃健旺,增进运化,资生气血为主药。白术苦温,能健脾燥湿,扶助运化为补药。茯苓甘淡,助白术健脾利湿为佐药。炙甘草甘温,补中和胃为使药。加用补肝主药黄芪,补肝气,退湿邪[22]。“气为血之帅,血为气之母”。临床可选用当归、川芎、泽兰等加大补气之力,使气旺则血行。

3.5 养血和血,行瘀退黄 黄疸日久,瘀血得生,阻于体内,耗伤阴血;或邪热久稽,掠劫肝阴,耗伤肝血,肝失所养,胆汁无法疏泄,故血热、血虚并见,临床表现为黄疸晦暗,面色不华,形体消瘦,心悸,胁痛隐隐,夜寐不安。此时,若单纯针对湿热病机而一味地清利湿热,则更易耗伤阴血,故治宜养血充脉,和血行瘀,兼以清热除湿,临床常用养血和血的药物,使养血而不助热,活血而不伤血,方选四物汤加减。方中当归补血和血养肝为君,熟地黄滋阴补血为臣,白芍养血柔肝和营为佐,川芎活血行气,畅通气血为使,四药合用,补而不滞,滋而不腻,养血活血,可使营血调和。瘀血不去新血不生,活血化瘀应贯穿治疗始终,可加用丹参、当归、鸡血藤、益母草等活血化瘀药,气血通畅则邪祛正安;且可加疏肝理气之柴胡、香附之品,以助行血化瘀。

4 典型病案

陈某,男,62岁。2019年5月7日初诊。以“反复身目黄染3年余,加重3周”为主诉。患者7年前因疲乏无力就诊,查乙肝三对:乙肝表面抗原(HBsAg)(+)、乙肝e抗原(HBeAg)(+)、乙肝核心抗体(HBcAb)(+);肝功能基本正常,未予以重视,未行任何治疗。3年来反复出现黄疸,诊治无效,为求进一步中医系统治疗遂来我院就诊。刻下症:身目黄染,黄色鲜明,神倦乏力,伴纳呆,口干口苦,眠可,小便色黄,大便干。舌暗红,苔黄厚,脉弦滑。体格检查:体温36.2 ℃,脉搏79次/min,呼吸19次/min,血压120/70 mmHg。专科检查:肝病面容,颜面毛细血管扩张,有肝掌及蜘蛛痣,巩膜、皮肤黄染。肝功能:总胆红素(TBIL)237.2 μmol/L,直接胆红素(DBIL)175.8 μmol/L,谷草转氨酶(AST)99 U/L,谷丙转氨酶(ALT)85 U/L,白蛋白(ALB)29.6 g/L,球蛋白(GLB)34.9 g/L;乙肝三对:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);乙肝病毒DNA定量3.01×106IU/ml。上腹部B超检查示:肝硬化并腹水、脾大。中医诊断为黄疸,辨证属黄疸之阳黄湿热并重。治疗以清热利湿、化瘀退黄为法。处方:茵陈蒿汤加味。方药组成:茵陈蒿120 g,栀子、鸡内金、麦芽、金钱草各15 g,清半夏、陈皮、川厚朴、黄柏、连翘各10 g,赤芍100 g,葛根20 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。

2019年5月14日二诊:服上方后,患者身目黄染症状减轻,乏力缓解,但右胁肋部胀痛,食后胃脘部自觉痞满不适,恶心呕吐,小便黄,大便日行2～3次;舌暗,苔白,脉弦滑。继守前法,处方:茵陈蒿、赤芍、葛根各60 g,栀子、川厚朴各12 g,生大黄、鸡内金、麦芽、金钱草各15 g,清半夏、陈皮、连翘各10 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。

2019年5月21日三诊:服上方后,患者诉腹胀、恶心呕吐基本消失,故去上方中半夏、厚朴,继用茵陈蒿汤加味予以治疗,处方:茵陈蒿、赤芍、葛根各60 g,栀子12 g,生大黄、鸡内金、麦芽、金钱草各15 g,陈皮、连翘各10 g,炒白术30 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。

2019年5月28日四诊:服上方后,患者黄疸明显消退,身目颜色基本正常,余症状基本好转。复查肝功能:TBIL 24.8 μmol/L,AST 42 U/L,ALT 49 U/L,ALB 37.3 g/L,GLB 33.6 g/L。根据患者症状及检查结果,说明患者体内湿热大势已去,以四逆散加味以透解郁热,疏肝理脾,顾护胃气。处方:柴胡、黄芪、生白术各12 g,白芍、茵陈蒿各10 g,枳实、连翘各15 g,炙甘草6 g,焦山楂、生薏仁、白扁豆各30 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚饭后温服。

2019年6月4日五诊:服上方后,诸症全消,复查肝功能恢复正常。随访4月,未复发。

按:患者身目黄染、小便黄、目睛黄染为黄疸的典型特征,故辨病属中医“黄疸”范畴。结合神倦乏力,伴纳呆,口干口苦,眠可,小便色黄,大便干,舌暗红,苔黄厚,脉弦滑,肝病面容,有肝掌及蜘蛛痣,证属黄疸之阳黄湿热并重。患者平素嗜酒,湿热蕴结熏蒸肝胆,肝失疏泄,胆汁不循常道而泛溢肌肤,故见身目黄染;热为阳邪,热邪重,则黄色鲜明;湿阻脾胃,升降失常,水谷不得运化,则纳呆;湿邪困阻则身倦乏力;湿热熏蒸则口干口苦;舌暗红,苔黄厚,脉弦滑均为湿热熏蒸肝胆所致。从脏腑来看,多由脾胃涉及肝胆。从黄疸的发病机制来看,以湿为患,日久化热成瘀,故治疗当以清热利湿、化瘀退黄为主。因“诸病黄家,但利其小便。”还须佐以通利小便,使湿热从小便出,故选茵陈蒿汤加减。茵陈蒿配栀子,使湿热从小便而去,且两药有相使之用。茵陈蒿配大黄,使湿热从大便而去,一切治黄之法,莫不宗于此。加用鸡内金、陈皮、麦芽等健脾化湿,固护胃气,助湿邪排出。薛教授兼顾黄疸湿热瘀互结之性,择活血化瘀祛湿之品金钱草、连翘、清半夏、川厚朴、赤芍等贯穿始终,以清热利湿解毒,散瘀通络祛黄,面面俱到且主次分明[23]。

5 小 结

黄疸以目睛、皮肤黄染和小便黄为主要临床表现,并伴有身热不扬、汗出热不解、口苦口黏、胁肋疼痛、肢体困重、脘腹胀闷、恶心欲呕、便溏不爽、渴不多饮、皮肤瘙痒等症状。黄疸病情易反复,病程长,且预后差,西医治疗效果不佳。中医对黄疸病机的认识由“以湿为主”逐渐发展到“瘀血致黄”,治法由以祛湿为先发展到更注重活血化瘀法的运用。中医认为,黄疸的病位在肝、胆、脾,湿热瘀互结为黄疸的病机关键。黄疸系久病脾虚失于运化,湿浊阻内,湿热相交,瘀血阻滞脉络,经由脾胃熏蒸于肝胆而发病。治疗上应针对瘀血致黄的病机,从“湿瘀互结”病机展开辨证论治,肝、胆、脾兼顾,重清热利湿,疏肝健脾。薛教授认为,黄疸患者应重视湿、热、瘀互结的基本病机,明确对肝、脾、胆的脏腑辨证。湿、热、瘀三因互结,故可内蕴而熏蒸肝胆,湿困、热郁、瘀阻继发肝气不疏,胆汁犯溢,外可达腠理肌肤,下能从小便而出。治疗方案当在清热利湿的同时,重用活血化瘀之品,不可局限于清热利湿,还当从清热利湿化瘀退黄、温阳燥湿消瘀消黄、滋阴活血利湿祛黄、益气利湿祛瘀退黄、养血和血行瘀退黄等角度进行综合考量。薛教授在治疗中,活血化瘀药常贯穿治疗始终,同时注重顾护胃气,收效甚佳。