与麻醉有关的脊柱手术后深静脉血栓形成影响因素研究进展*

吴兴艳 综述 王 钊 张 益 审校

(遵义医科大学第二附属医院麻醉科,遵义 563000)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一种常见的血液回流障碍性疾病,指血液在深静脉内不正常地凝结,使深静脉腔完全或不完全阻塞,具有起病急、进展快、不易发现等特点。深静脉血栓亦可随着血运移位到肺部导致致命性的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。它是仅次于急性冠状动脉疾病和卒中的第三大心血管疾病死亡原因[1],每年全球约1千万例静脉血栓栓塞发生,每4个人中就有1人死于血栓相关的疾病[2]。

手术可使静脉血栓发生风险提高22倍(OR=21.7,95%CI:9.4～49.9)[3]。Nazareth等[4]分析64 892例腰椎手术3个月随访资料,1667例(2.6%)发生静脉血栓栓塞事件,其中36.5%(608/1667)发生于术后1周内,而这其中43.3%(263/608)在手术当天发生,这表明围手术期是脊柱手术静脉血栓栓塞的高发时间段。脊柱手术围手术期抗凝治疗因为可能导致硬膜外血肿而多存在争议,目前对抗凝预防DVT在脊柱手术中的疗效和安全性尚未达成共识,防治方案多仅取决于临床医生的个人用药经验[5],加之脊柱手术的特点,导致术后DVT发生率高及难以处理。因此,围手术期多学科联合对脊柱手术后DVT的高危因素进行个体化评估,并针对性地采取防治措施十分必要。本文对脊柱手术后DVT形成的围手术期麻醉相关因素进行综述,以期对高危患者制定个性化围术期管理方案,减少脊柱手术后DVT的发生。

1 术前因素

1.1 年龄与性别

DVT的发生与年龄关系密切。高龄患者由于常合并高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等基础疾病,加之血管弹性减弱、血液黏稠淤滞等因素,DVT患病风险增加[6]。Senders等[7]回顾450万例脊柱融合手术,术后肺栓塞发生率0.2%(9530/4 505 556),年龄每增加1岁,术后肺栓塞发生率增加1.03倍(OR=1.03,95%CI:1.03～1.04)。女性20～40岁由于雌激素暴露的影响较男性更容易发生DVT,而在其他年龄段男性则有更高的发生风险[8]。

1.2 体重指数(BMI)

肥胖一直被认为是发生DVT的高危因素,且DVT发生率与体重指数呈正相关[9]。Yuan等[10]的孟德尔随机化分析显示,腹型肥胖相较于全身型肥胖与DVT有着更强的相关性,比起BMI(估计人群归因危险度12.4%,95%CI:8.4%～16.5%),腰围(估计人群归因危险度23.7%,95%CI:18.1%～29.4%)与DVT存在更强的因果关系。另外,肥胖与DVT之间的相互影响还存在基因层面的累加效应[11]。DVT与身高也有密切关系,身高越高,发生DVT的风险也就越高。Horvei等[12]的研究显示,身高≥178 cm的受试者VTE患病风险较身高≤165 cm的受试者高出2倍(HR=2.08,95%CI:1.24～3.52),这可能与拥有更大的静脉表面积、更多的静脉瓣有关。在对这类患者进行围手术期管理时,应更加警惕围手术期DVT的发生,术前访视提前评估显得尤为重要。

1.3 合并恶性肿瘤

恶性肿瘤与DVT一直被认为是相伴而行密不可分的。恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞的风险是非恶性肿瘤患者的8.5倍(HR=8.5,95%CI:8.2～8.8)[13]。静脉血栓栓塞也被认为是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因[14]。在进行肿瘤患者手术管理时,围术期DVT并发症应被格外关注。

1.4 炎症反应

越来越多的证据表明血栓和炎症反应之间存在着复杂的相互作用,炎症反应能通过激活凝血级联反应触发免疫系统介导免疫血栓形成,导致微血管和大血管血栓形成[15]。其中嗜中性粒细胞、白细胞、单核细胞、巨噬细胞、血小板、蛋白激酶C、组织因子(tissue factor,TF)和血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)等均参与其中,它们促进了血栓的形成,增加DVT发生率[16,17]。几项抗凝药物试验[18,19]结果显示,抗凝药物的潜在抗炎作用可能影响斑块的形成进展。这些结果从另一方面也间接证明血栓形成与炎症反应之间有着密切的关联。因此,在行择期脊柱手术时,可在术前降低炎症反应,术中针对高危人群进行抗炎处理,术后预防性使用抗生素,最大程度减少炎症反应所带来的促血栓风险。

2 术中因素

2.1 手术方式

手术可增加患者发生DVT的风险,高达50%的病人骨科大手术后可并发DVT[20],这可能与骨科手术术前常伴有创伤、手术时间长、切口大、术后长时间制动等因素有关。脊柱手术大多数采用后入路法,少部分为前入路法。后入路的体位多为俯卧位,俯卧位会引起腹内压增加,压迫髂骨表面血管、腹腔及盆腔静脉、下肢血管,使下肢静脉回流不畅、血液淤滞,从而导致DVT的发生率增高[21]。部分脊柱手术需采取分期手术及非择期手术,而Sebastian等[22]分析5405例颈椎间盘切除、椎板切除、椎体切除、椎板成形或融合术,85例(1.57%)术后30天内出现DVT(55例)、肺栓塞(51例),多变量分析表明,分期手术(OR=35.7,95%CI:2.7～472,P=0.007)和非择期手术(OR=6.29,95%CI:2.51～15.8,P<0.001)均可大大增加颈椎手术后血栓栓塞的发生率。故在面对此类高危手术时更应提高对围手术期DVT的关注。

2.2 麻醉方法

绝大多数脊柱手术采用气管插管全身麻醉。不同麻醉方法对术后DVT发生的影响程度不同,先前的研究一致认为气管插管全身麻醉术后DVT的发生率明显高于其他麻醉方法,如Reinisch等[23]对9937例不同麻醉方法面部提升手术的研究中,43.5%采用全身麻醉,发生35例(0.35%)DVT,14例(0.14%)肺栓塞,其中83.7%的DVT/肺栓塞事件发生在全身麻醉中。这可能与以下因素有关:①全身麻醉对循环系统和中枢神经系统产生抑制,加之肌松药物的使用造成肌肉松弛,引起全身血管扩张,造成静脉回流减少、静脉相对血容量增加、静脉淤滞,从而导致DVT的发生[24];②椎管内麻醉相较于全身麻醉对凝血功能和认知功能影响较小,术后镇痛效果好,镇痛时间持久[25];③椎管内麻醉下的下肢静脉和动脉血流量均高于全身麻醉,这种血流量增加的情况会持续数小时至数天,导致静脉排空速率增加,血液淤滞减少,从而减少围手术期DVT的发生[26]。因此,越来越多的学者推荐在脊柱手术中使用区域阻滞及椎管内麻醉[27,28],以获得更好的术后镇痛效果,提高患者满意度,减少DVT的发生。

2.3 麻醉药物

目前已经有多种麻醉药物被证实能影响DVT的产生。

大量实验研究表明罗哌卡因、普鲁卡因等局麻药物可减轻高凝状态。如Porter等[29]的研究显示,与全血、50%血液/盐水混合物、0.01 mg/ml和0.001 mg/ml罗哌卡因相比,较高浓度罗哌卡因(3.75 mg/ml和1.88 mg/ml)可对血小板聚集产生显著的抑制作用(P=0.007)。Kodali等[30]的研究显示,普鲁卡因抑制凝血功能呈剂量依赖性,与生理盐水对照组相比,当普鲁卡因剂量达到7.8 mM时差异有显著性(P<0.05)。局麻药物抑制血小板聚集,促进纤维蛋白溶解,抑制凝血,改变血流动力学,减轻术后高凝状态,从而发挥降低血栓事件的作用。

全麻药物丙泊酚对血栓的影响目前仍存在争议,有研究认为其能诱导血管内皮细胞产生一氧化氮等炎性介质介导炎症反应[31],刺激静脉内膜导致激肽级联反应释放激肽原等介质[32],从而损伤血管内皮细胞导致血栓形成。Wojewodzka-Zelezniakowicz等[33]的动物实验显示丙泊酚的抗纤溶和促氧化作用并不影响血栓形成过程。丙泊酚对血栓形成的作用及其机制可能还需要更多的研究探讨。

阿片类药物在围手术期扮演着重要的镇痛角色。Chung等[34]的研究表明,术中阿片类药物使用剂量与术后DVT发生率呈剂量依赖性,与<54吗啡毫克当量(morphine milligram equivalent,MME)相比,>172 MME与DVT增加有关(调整比值比aOR=1.34,95%CI:1.30～1.38)。Cozowicz等[35]观察到,与术中小剂量阿片类药物使用相比,大剂量阿片类药物的使用可造成术后DVT发生率增加高达50%(OR=1.53,95%CI:1.39～1.69),且在脊柱手术中阿片类药物的使用量普遍大于其他骨科手术。

越来越多的临床前研究表明,吸入麻醉药对血栓形成有强大的预防作用,动物实验[36,37]显示七氟烷、地氟烷能参与调节蛛网膜下腔出血诱导的微血管血栓形成,对微血栓形成起保护作用。

麻醉医生在面临DVT高风险患者的围手术期管理时,应根据手术及患者自身情况权衡利弊,综合考虑,选择最佳的麻醉用药方案。

2.4 术中输血与补液

围手术期出血及输血过多一直被认为与术后DVT的发生有关。Goel等[38]对北美75万例手术数据进行分析,其中6.3%(47 410/750 937)的病例至少进行了一次围手术期红细胞输注,术后30天内发生静脉血栓栓塞6309例(0.8%)[DVT 4336例(0.6%),肺栓塞2514例(0.3%),其中541例(0.1%)同时发生DVT和肺栓塞],围手术期红细胞输注与静脉血栓栓塞(aOR=2.1,95%CI:2.0～2.3)、DVT(aOR=2.2,95%CI:2.1～2.4)和肺栓塞(aOR=1.9,95%CI:1.7～2.1)发生率较高有关,且随着红细胞输注量的增加,静脉血栓栓塞发生率增加,有显著的剂量反应关系。这可能与红细胞参与生理性止血和病理性血栓形成有关[39,40],另外,输血过程还可引发炎症级联反应[41]。脊柱手术患者术前均禁饮禁食,加之手术时间长、接台等因素,导致体液大量丢失,血液浓缩,围手术期DVT发生风险增加。严格把控围手术期输血管理原则,把握最佳输血指征,科学掌控禁饮禁食时间及合理补液,在围手术期预防DVT管理中至关重要。可酌情考虑使用晶体及代血浆替代输血,避免过多输入库存血。

2.5 麻醉、手术时间长

麻醉、手术时间长是导致术后DVT发生率增高的独立因素[42]。这可能与以下原因有关:①长时间的外科操作与创面暴露导致机体产生大量炎症反应因子;②长时间全身麻醉下机体处于深度镇静低代谢低体温状态[43],循环系统受到抑制,血流速度减慢,血液淤滞,微循环障碍,凝血功能紊乱;③长时间伤口暴露及手术导致体液丢失增加,血液浓缩。尽可能缩短手术麻醉时间,尽早麻醉苏醒,是高危DVT患者围手术期管理重点。

3 术后因素——术后镇痛

良好的术后镇痛方案是完善的围手术期管理中必不可少的环节,多模式镇痛是当今优化镇痛的重要组成。曲马多是经典的中等强度中枢性镇痛药,已在临床广泛应用,最近观察到其具有显著的抗炎抗凝作用[44],这可能与曲马多能同时抑制血清素5-羟色胺以及去甲肾上腺素再摄取,从而破坏血小板的聚集功能有关[45]。故在DVT高危人群术后镇痛药物选择时,可酌情考虑使用曲马多进行疼痛管理。

非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)可抑制环氧合酶介导的前列腺素生成,从而发挥抗炎和止痛的效果,包括双氯芬酸、塞来昔布、布洛芬、美洛昔康等已广泛用于术后镇痛,但大量报道显示其会增加血栓发生的风险[46,47]。Ungprasert等[48]的meta分析包含6项研究21 401例静脉血栓栓塞病例,与未使用NSAID的对照组相比,使用NSAID组静脉血栓栓塞风险明显升高(RR=1.80,95%CI:1.28～2.52)。在DVT高危人群术后镇痛方案的选择上应谨慎评估风险与获益。

4 小结

DVT是影响患者术后康复、延长住院时间、加重医疗资源和患者自身负担及导致术后死亡率、致残率上升的重要原因。脊柱手术围手术期麻醉管理与术后DVT的发生有着密切的联系,麻醉医师在围手术期DVT的预防中扮演着重要角色。对于高龄、肥胖尤其是腹型肥胖、身高过高、合并恶性肿瘤、术前合并感染、预计手术时间长、预计术中出血量大、分期手术、非择期手术等高危DVT患者的围手术期管理,应尽可能减少阿片类药物使用量,控制围手术期感染,选择局部/静脉麻醉,合理把控围手术期输血原则,酌情使用代血浆,缩短手术麻醉时间,优化围术期液体管理,制定良好的术后疼痛管理方案,多项措施共同干预,以最大程度地减少围手术期DVT的发生。建立完善的围手术期DVT预警系统以及多学科联合个体化预测诊疗方案,对高危人群进行提前识别并制定个体化围手术期管理方案,是防治脊柱手术围手术期相关DVT的关键。