转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变1例

杨亚柳，闫梦雯，王玉娟，吴文静，李佳慧*

（1.中日友好医院 心脏科，北京 100029；2.山西省长治市中医研究所附属医院 心病科，长治 046011）

男性，84 岁，主因“间断胸闷5d”就诊于我院心脏科门诊。患者5d 前做家务时出现胸闷、心悸，持续时间不定，休息后改善，夜间可平卧。门诊心梗四项检查示肌钙蛋白（Tn）I 0.0397ng/ml，B型利钠肽前体（BNP）380pg/ml。心电图示房性心动过速、室性早搏、肢体导联低电压（见图1），当日收入院。既往高血压病史10 年，最高180/110mmHg，平素口服硝苯地平控释片（30mg，qd），血压波动在140～160/70～90mmHg，5 年前因股骨头坏死行右侧人工髋关节置换术。无吸烟、饮酒史，育有1子1女，体健，否认家族遗传病史。

入院体格检查：体温36.3℃，脉搏108 次/min，呼吸18次/min，血压144/90mmHg，未见舌体肥大及眶周紫癜，心肺腹查体大致正常，双下肢对称性水肿。

多次复查肌钙蛋白T，波动在0.043～0.051ng/ml，N-末端B 型利钠肽前体（NT-proBNP）2274～3935pg/ml。心电图大致同门诊心电图。24h 动态心电图示：心房扑动，呈2∶1～6∶1 房室传导。经胸超声心动图+超声斑点追踪成像：左房前后径（LA）41mm、右房横径（RA）51mm，室间隔（IVS）及左室后壁（LVPW）厚度均为16mm，运动普遍减低，二尖瓣、三尖瓣中度反流，M 型左室射血分数（EF）34%，舒张功能减低（Ⅱ级），估测肺动脉收缩压34mmHg，左室整体纵向应变减低（左室整体纵向应变约为-7.1%），心尖各节段应变相对保留（图2，见封底）。冠状动脉造影未见狭窄病变。血轻链蛋白，以及血浆、尿免疫固定电泳均为阴性。99mTc-PYP 心肌显像示心肌摄取为3 级（图3，见封底）。基因检测：未检出与受检者临床表型相关的致病/疑似致病变异/遗传模式相符的临床意义未明变异，在Wolff-Parkinson-White 综合征/致死性先天性心糖原累积病/家族性肥厚型心肌病6 型相关的PRKAG2 基因上检出与受检者表型部分相关的1个意义未明变异。

图2 超声心动图

图3 ECT断层显像（心脏淀粉样变显像）

患者确诊为野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（wild-type transthyretin amyloidosis，ATTRwt）。治疗上，针对失代偿心衰、房性心律失常等表现，予以托拉塞米利尿、酒石酸美托洛尔控制心率，那曲肝素/艾多沙班抗凝及补钾治疗，并加用氯苯唑酸对因治疗。患者出院后规律服药，托拉塞米逐步减量（至5mg，qod）。2 个月后电话随诊，诉日常活动无胸闷、气短，可平卧，自测血压138/93mmHg，脉率84bpm，双下肢无水肿。外院复查TnI 0.044ng/ml（0～0.120），NT-proBNP 2830pg/ml，心脏超声：左房前后径（LA）38mm、右房横径（RA）46mm、二尖瓣舒张早期血流频谱E 峰流速/二尖瓣舒张晚期血流频谱A 峰流速>1，IVS 及LVPW 13mm、EF 55%。

讨论

淀粉样变是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子异常折叠形成的淀粉样物质所致的沉积综合征，进而导致组织损伤和器官功能障碍，心脏是常见受累的靶器官，称为心脏淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）。目前已知超过30种前体蛋白可导致淀粉样沉积，已发现其中9 种累及心肌组织，其中大于98%的心肌淀粉样变为ATTR 型或单克隆免疫球蛋白轻链型CA（light chain cardiac amyloidosis，AL-CA）。

一直以来，淀粉样变性诊断金标准为组织活检刚果红染色阳性。然而近年来多项研究，包括一项纳入1217 名疑诊心脏淀粉样变患者的全球多中心研究显示，单克隆蛋白阴性患者，99mTc-PYP/99mTc-二羧基丙烷二磷酸盐（DPD）/99mTc-羟基亚甲基二磷酸盐（HMDP）显像≥2级诊断为ATTR-CA 的特异性和敏感性均为100%[1]。在《2021 欧洲心脏协会立场声明：心脏淀粉样变的诊断和治疗》[2]中明确表述，99mTc磷酸盐衍生物骨显像心肌摄取2或3级、单克隆免疫球蛋白阴性、符合超声心动图或心脏核磁共振相关诊断标准可确诊ATTR-CA。随着心脏影像学、诊断技术的进步，人们逐渐意识到心脏淀粉样变可能并非罕见病，而是导致某些常见心脏病、综合征的潜在病因。研究显示16%的退行性主动脉瓣狭窄、13%～17%射血分数保留型心力衰竭患者为ATTR-CA[3]。另外一项研究显示首诊肥厚性心肌病患者CA 发病率为9%，而且随着年龄增长风险增加，40～49 岁人群发病率为1%，而>80 岁患者发病率可达26%[4]。

淀粉样物质沉积心脏可引起室壁增厚，而淀粉样物质在心脏以及心脏外组织器官的沉积可引起一系列改变，产生一系列“预警信号”。左室壁增厚者（≥12mm），同时存在低电压/房室传导障碍等心电图异常，低血压，老年心衰及主动脉瓣狭窄，心脏超声提示纵向应变减低而心尖应变保留，心脏核磁共振示心内膜/透壁性延迟强化或细胞外基质增加等任一心脏表现，或伴随神经系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统等其他系统表现，需警惕淀粉样变性可能。

心脏淀粉样变的治疗主要包括合并症、并发症的治疗和预防，以及病因治疗。近年来新型、有效、靶向治疗ATTR 型淀粉样变的药物研发获得重要进展，且在淀粉样变早期更为有效，使得心肌或其他系统淀粉样变的早期诊断更为重要。TTR 四聚体稳定剂，氯苯唑酸可有效延缓ATTR-CM 疾病进展，目前已在我国上市。相关随机对照研究显示随访30 个月的ATTR-CM 患者，氯苯唑酸治疗组全因死亡风险降低30%[5]。

由此可见，心脏淀粉样变并非临床罕见病，对于心力衰竭、心肌肥厚等“预警信号”的出现，接诊医师需要警惕该病的发生。心脏淀粉样变的诊断依赖于组织活检，但是单克隆蛋白检测、心肌核素显像、心脏超声、心脏核磁共振对于疾病的诊断仍具有重要价值。疾病的早期识别、诊断为及早病因治疗创造了条件，随着对因药物的不断涌现，将会极大改善该类患者的预后，仍然是未来临床工作的重要方向。