虚实结合挂线术治疗高位肛瘘的临床观察

叶桑瑜，王 婧，郑丽华

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

肛瘘是由化脓性感染所致的连接肛门外皮肤的异常通道，以肛周肿块、硬结、反复疼痛、红肿破溃为主要临床表现[1]。本病占我国肛肠疾病的1.67%～3.6%；在国外其发病率约为8%，研究显示，美国每年约有20000～25000人患肛瘘[2]。本病可发生于任何年龄，发病高峰年龄为20～40 岁，男性多于女性。现将虚实结合挂线术治疗90 例高位肛瘘患者的临床疗效及经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月—2022年5月于中日友好医院收治确诊的90 例肛瘘患者的临床资料。其中男74 例（82.2%），女16 例（17.8%）；年龄20～63 岁，平均36.93±9.32 岁。本研究已通过中日友好医院伦理委员会审批（2022-KY-121-1）。

纳入标准：（1）以1975 年全国肛肠学术会议肛瘘统一标准分类为诊断标准；（2）年龄10～85岁；（3）无严重心脑血管、肝、肾疾病，无恶性肿瘤和造血系统疾病；（4）患者知情同意。排除标准：（1）因结核病、克罗恩病、溃疡性结肠炎等引起的特异性肛瘘；（2）妊娠期和哺乳期妇女；（3）过敏体质患者和精神病患者。

1.2 手术方法

手术前嘱患者右侧卧位，双腿屈曲，将肛门完全暴露，常规术前消毒，手术在全麻下进行。用探针经外口向瘘管内部探入，将食指伸入肛管引导探针走向，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出，此时，探针的走行即为瘘管的走行，并可以推断瘘管的长度。沿探针将对应的皮肤逐层切开，直至形成一梭形创口打开瘘管。这种操作方法即为肛瘘切开术，适用于低位肛瘘，也可以作为虚实结合挂线术治疗复杂性肛瘘的辅助方法。沿探针切开内口周围的组织至0.5～1.0cm处，取出探针。将止血钳沿探针方向探入管腔，直至到达瘘管顶部，穿透肠壁钝性造口。助手准备好4 根10 号丝线，用止血钳夹住后退出创口，使丝线经过瘘管外口进入瘘管，用力打结固定，此为实挂线。最后，用止血钳将相邻创口之间的炎性组织钝性分离，并在两创口之间系活结，此为虚挂线。以此类推，虚实结合处理其余病灶（见图1）。

图1 挂线示意图

1.3 观察指标

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]进行评价。痊愈，指症状、体征消失，切口愈合；显效，指症状、体征改善，瘘管降级为表浅瘘管或皮下瘘；有效，指症状、体征改善，仍是单纯性经括约肌型肛瘘；无效，指症状、体征无改变，仍是单纯性经括约肌型肛瘘。同时，随访患者有无不良事件（尿潴留、排便困难、感染等）及术后不适等方面，观察虚实结合挂线术治疗肛瘘的临床疗效。

应用VAS 疼痛等级评分标准评价术后疼痛，采用视觉模拟的方法评估疼痛严重程度。0分为不疼，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

应用Wenxer 肛门失禁评分系统评估肛门失禁的严重程度，该量表分为5 个项目：排气、稀便、成型便、使用卫生垫和生活方式改变。同时，评价这5 个项目均分为5 个等级，分别赋分0～4 分。从不：0次；很少：每月<1次；有时：每月≥1次且每周<1 次；经常：每周≥1 次但每天<1 次；总是：每天≥1次。0 分为正常，满分20 分为完全性肛门失禁。分值越高代表肛门失禁越严重。

2 治疗效果

90 例肛瘘患者均采用虚实结合挂线术，临床特征见表1。患者中有复发性瘘管、马蹄形肛瘘、经括约肌间肛瘘等，包括外院手术失败病例72例。术后病理证实无结核性肛瘘及肛瘘癌变。87例患者痊愈，创口愈合良好，痊愈率为96.7%。Wenxer评价肛门失禁程度：10例为1分，4例为2分，1例为4分。9例痊愈患者出现轻微并发症：4例为瘢痕瘙痒、不适；2例存在少量分泌物；另3例出现便秘等情况。3例患者症状体征无明显改变。随访1年，所有患者未出现术后不良事件，VAS评分均为0。

表1 本组肛瘘患者的临床特征 （n=90）

3 讨论

本研究回顾性地分析了虚实结合挂线术治疗高位肛瘘的安全性和有效性。在此次调查中，患者痊愈率为96.7%。15 例患者无法完全控制气液，其原因考虑为：外院术后形成的瘢痕影响肛门括约肌的收缩，当瘢痕出现“锁孔样畸形”时会出现被动性或急迫性肛门失禁；其次，脓肿迁延不愈和长期炎症可侵蚀肛门括约肌，损害肛门功能。最后，多次手术可损伤微小神经，影响肛门直肠局部的感觉功能，增加对粪便的敏感性，降低直肠的顺应性，引起肛门失禁[4]。此次气液失禁的15 例患者仅表现为偶有稀便和气体溢出，暂不考虑手术治疗，主要采用饮食结构调整、应用肠道菌群药物改善大便稠度及频率。

肛瘘是肛肠科较为棘手的疾病，其发病主要是由化脓性感染所致，少数为结核病或克罗恩病的特异性感染。20 世纪60 年代末Parks 教授和Eisenhammer 教授完善并总结肛瘘的形成机制——“腺源性感染”理论，随后建立了经典的Parks分型。认为肛腺是感染入侵肛周组织的主要门户，并通过腺管分支或联合纵肌之间扩散至肛周间隙，形成括约肌间脓肿，脓肿迁延不愈，并最终发展为肛瘘。目前，肛瘘的治疗方法以手术为主，但大部分术式的成功率或远期疗效仍不乐观。如Ratto 等报道FIPS 的成功率可达90%[5]，但术后肛门失禁的风险高[6]；Rojanasakul 等人在2007 年报告，使用LIFT 手术的成功率为94.4%，但Wallin 等人在2012 年报告的失败率为60%；同时，也有报道表明，肛门推进皮瓣技术会使高达35%的患者出现轻度至中度失禁，术后测压时静息和挤压压力降低[7，8]；而肛瘘塞则直接被认为是治疗肛瘘相对无效的手段[9]。所以，肛瘘的治疗和远期疗效仍然是肛肠科医生面临的重大挑战。

目前，肛瘘的临床治疗首选为手术，其关键在于减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时处理好内口，避免肛瘘的复发[10]。尽管与其他外科手术相比，肛瘘的手术治疗并不复杂，但其愈合率却不尽人意。结合文献及临床经验，我们发现肛瘘手术失败原因包含以下几个方面：（1）内口的定位及处理不当。内口触诊时常为扣及一凸起或凹陷的小结节，有时有少许触痛。若在肛镜下可见齿线区发炎后充血肿胀的隐窝，同时由于肛镜的扩张挤压作用，有时也可以观察到少量脓液[11]。（2）瘘管处理不彻底。肛瘘的手术原则为引流通畅，遇到瘘管时可以选择直接切开或者采用虚实结合挂线术，同时要遵循尽可能保护括约肌及肛门正常生理功能的总治疗原则[12]。（3）较深支管和腔隙顶部的引流不通畅。特别是直肠后间隙和坐骨直肠窝，若术中为保留括约肌导致病灶敞开不彻底，就会非常容易发生二次感染[13]。

4 经验总结

回顾我科收治的肛瘘病例，现将手术方式及引流线的选择、手术原则、术中特殊情况处理及术后并发症处理的经验总结如下。

4.1 手术方式的选择

低位肛瘘，即瘘管位于肛门内括约肌深部以下的肛瘘，一般采取单纯的肛瘘切开术。高位肛瘘，即瘘管位于肛门内括约肌深部以上的肛瘘，一般采取虚实结合挂线术。

4.2 引流线的选择

胶线引流和丝线引流是治疗高位肛瘘常用的挂线方法，二者均具有引流和缓慢切割的作用。但丝线引流具有一定优势，具体如下：（1）胶线引流通常使用橡皮筋进行弹性勒割，需要多次紧线，导致愈合慢，疼痛感强烈；丝线引流不需要多次紧线，术后21d 左右即可拆线，患者疼痛感较轻。（2）胶线引流需要缓慢勒割肛直环，导致大部分患者对稀便、肠液及气体控制能力下降，造成了不完全性肛门失禁[14]；而丝线引流仅部分勒割肛管直肠环，既可保证病灶的勒割，又可保护括约肌功能，尽可能地保留正常组织。（3）胶线引流术后会出现较大瘢痕、沟槽样畸形，导致肠液外溢出现肛门瘙痒潮湿；丝线引流组织损伤小，不会产生术后瘢痕畸形、肛门移位等后遗症。（4）在术中，丝线引流相较于胶线，结扎力度更加紧实，切割力度更大；且丝线的局部不适与异物剌激感小于胶线；（5）相较于胶线引流，多股丝线更加有利于分泌物的吸附，促进引流通畅。

4.3 术中操作要点

（1）直接切开齿线以下的瘘管，因为齿线以下的肌肉只涉及外括约肌皮下部外括约肌浅部、内括约肌下缘，直接切开不会影响肛门功能。（2）术中活动性出血较多，首选结扎止血。若使用电刀止血，后期结痂脱落会有再次出血的可能。（3）对口引流：对口引流需根据坏死腔隙的范围决定。若坏死腔隙过大，要以坏死腔正中线为界，在原切口对侧做对口引流，否则会导致引流不通畅，容易蓄积脓液导致复发。对口引流的创口一般靠近坏死腔的最外侧，切口长度2～3cm 即可。坏死腔最外侧距离原切口<2cm 时，不需要做对口引流；若>2cm，则需要做对口引流（见图2）。（4）仅对肌肉组织进行挂线，切忌在皮肤上挂线，会导致疼痛加重。（5）在术中要多次探查瘘管的走行及位置，一定要探清所有瘘管及内口，高质量处理坏死病灶。（6）术后不再紧线，可以减轻患者痛苦，也可以减小损伤。

图2 对口引流示意图

4.4 虚实结合挂线术的手术原则为“低切、高挂、不紧线”

（1）低切：齿线以下皮肤覆盖的瘘管部分直接逐层切开，并适当延长创口，便于引流。若切开过程中活动性出血较多，也会选择在低位挂线。（2）高挂：将止血钳沿探针方向探入管腔，直至到达瘘管顶部挂线，可以达到双向等压引流的目的。（3）不紧线：术后不再紧线，21d 左右根据伤口愈合情况拆线。

4.5 临床经验

我们发现大部分高位肛瘘的内口起源于6 点（右侧卧位），向3 点或9 点蔓延，形成瘘管或封闭的死腔，所以在手术过程中会选择固定的切口并结合病灶情况灵活变通。首先从6 点切开，分别向左右探查坏死空腔，在3点和9点处做放射状切口分别实挂线，6 点～3 点，6 点～9 点虚挂线。若瘘管仍向前延伸，可以灵活在1 点或11 点处对口引流（此切口不挂实线）。

本次回顾总结病例我们发现，肛瘘手术成功的关键是在探清所有的瘘管及病灶的情况下，保证引流通畅。而挂线术目前仍然是保证充分引流的一线手段，在不断改进的过程中沿用至今。虚实结合挂线术以双向等压引流理论为基础，将实挂线切割与虚挂线引流相结合，通过挂线的“以线代刀”的特点，缓慢切割受累的肌层，既保证了肛门直肠环内口及感染部位的勒割，又不需要分次紧线、不完全勒断肛直环，可保护括约肌功能，尽可能地保留正常组织，以免产生术后瘢痕畸形、肛门移位等后遗症[15]。并且丝线的吸附性较好，也保证了深部感染灶的充分引流。本次病例总结旨在阐述运用虚实结合挂线术治疗高位肛瘘的经验，我们将持续关注高位肛瘘患者，术后积极随访，以提高其生活质量。