心血管疾病患者感染新冠病毒后如何保护自己

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

随着新冠病毒持续变异，病毒致病力在减弱，很少造成肺部感染，主要感染上呼吸道，而且死亡率较低。我国根据这种情况，及时改变了防控政策，采取开放的策略。由于奥密克戎变异株传染性很强，现有预防措施无法完全避免感染风险。自2022年12月7日开放半个月以来，北京一半以上的人被新冠病毒感染，而且多数人属于有症状的患者，其中老年人或有基础疾病的患者深受其害。李大妈是其中之一，近一个月的经历，对她来讲刻骨铭心，按她的话讲是从鬼门关闯过来的。李大妈，71岁，以往高血压25年，糖尿病20年，冠心病10年，放置过两次冠脉支架。一直服用拜新同、二甲双胍、拜糖平、伊姆多、阿司匹林及阿托伐他汀治疗，因李大妈饮食控制不佳，血糖控制不满意，餐后血糖在12-15mmol/L，糖化血红蛋白9%左右，尿蛋白一个加号，医生多次建议采用胰岛素治疗，李大妈均拒绝。血压控制比较满意。自从放置支架，并按冠心病二级预防治疗以来，从未犯过心绞痛。三年前因肺炎诱发急性心力衰竭，尔后每年2-3次均因感染或劳累诱发心力衰竭在大医院或社区医院住院治疗。李大妈是笔者的病人，去年起一直看笔者的门诊。前年住院诊断射血分数低下心力衰竭（LVEF42%），请笔者会诊建议新四联治疗（富马酸比索洛尔、螺内酯、达格列净及诺欣妥），将拜新同替换为沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥），在二甲双胍及拜糖平基础上增加达格列净，增加富马酸比索洛尔及螺内酯药物治疗，伊姆多、阿司匹林、阿托伐他汀、呋塞米保留。经一年治疗患者心功能有所恢复，LVEF46%；血糖、血压也得到了控制。2022年12月5日，李大妈儿子买了一些菜及生活用品给李大妈送去，并给李大妈老两口做饭吃。下午3时许，李大妈儿子感到浑身疼、咽痛、不发热，自行服用感冒清热冲剂。晚上10时许，李大妈感到发热、浑身疼、咽痛。自行服用布洛芬一片及清热感冒冲剂入睡，次日李大妈仍发热、浑身疼、咽痛伴咳嗽、咳痰、心悸、气短、胸闷。家人立即将她送到某大医院发热门诊，诊断新冠病毒感染、心力衰竭。立即进行抢救，给予吸氧、强心、利尿、扩张血管、激素等措施治疗，李大妈病情未见好转，氧饱和度下降至72%，转至急诊科ICU病房治疗。期间因呼吸衰竭，不仅应用了呼吸机辅助通气改善肺功能，而且还应用了体外膜肺氧合（ECMO）进行治疗。经过近一周抢救，李大妈转危为安，经医院内部协调转入其他病房进一步治疗后出院。出院当天，李大妈及其家属有一些问题要问医生，由于医院患者很多，医生又忙于救治其他患者，而且许多医生都是带病工作，李大妈及其家属不忍心打扰他们，决定到社区医院找笔者咨询。次日下午笔者应李大妈及其家属邀请，解答他们的一些问题。他们告诉笔者，这次疫情传染性相当强，仅仅1-2天他们全家12人均感染了。仅有三人除发热外没有其他症状，这三个人都是小学生，发热在38度以下，没有吃任何药物，两天后自行退热，没有耽误上网课。其他人均有症状，表现为发热、咳嗽、咳痰、咽痛、浑身疼，其中有4个人病情较重，这4个人均有高血压、冠心病和/或慢性心力衰竭、糖尿病，李大妈是最重的一个，并住院抢救。另外三个人均在急诊科输液后转至附近的社区卫生服务中心输液治疗达5-7天。这一次疫情不像有的专家所说的无症状多，有症状也像大号感冒一样。笔者告诉他们，随着新冠病毒持续变异，新冠病毒的毒力较以往弱，但是传染性比过去强，目前新冠病毒奥密克戎变异株传播力极强，R0值超过10，即一个感染者在自然状态下可以传染超过10人。目前北京市流行的奥密克戎BF.7亚分支R0值可高达18.6，一个感染者在自然情况下可以迅速传染近20人。新冠病毒奥密克戎变异株传播力如此之强，北京自放开以来，短短半个月导致1000多万人感染新冠病毒。儿童青少年感染新冠病毒后绝大部分预后良好，呈现自限性病程，发生严重并发症和后遗症的几率极低。由于老年人或有基础疾病尤其是有高血压、冠心病、心力衰竭及糖尿病患者更容易感染新冠病毒，而且感染后症状较重，往往预后不良。流行病学研究表明，高血压、冠心病、心力衰竭及糖尿病都是新冠病毒感染的高危人群，这些患者免疫力低下，身体脆弱，十分容易感染新冠病毒，而且往往预后不良。李大妈问笔者她接种新冠疫苗，还接种加强针，怎么还会得新冠病毒感染？笔者告诉她接种新冠疫苗不能够预防新冠病毒感染，但是能够在新冠病毒感染严重程度上起到保护作用，可以大大减少新冠病毒感染住院率及死亡率。这也是国内外一致推荐及要求老年人或有基础病的人接种新冠疫苗的原因。李大妈问笔者，她接种加强针已经半年多了，是否应该及时接种第四针？笔者告诉她，因为她目前刚刚新冠病毒感染痊愈，身体内有充足的抗体，不需要在近期接种新冠疫苗，一般认为感染后3个月内可以不接种下一次疫苗。李大妈告诉笔者，自从得了新冠病毒感染后，一直存在咳嗽、咳痰症状，在医院医生采用许多方法，如雾化吸入、口服沐舒坦、复方甘草合剂等中西药物治疗但收效甚微。以往感冒咳嗽、咳痰对症治疗一周就好转，这次已经20多天了，仍咳嗽、咳痰不止。笔者告诉她，新冠病毒感染后，往往会出现咳嗽、咳痰的症状，它和感冒，甚至流感咳嗽，咳痰是不一样的。原因是新冠病毒具有噬神经性，容易导致神经病理和炎症方面的改变。新冠病毒感染后的咳嗽比普通感冒、流感相关感染咳嗽会更严重和持久。笔者建议她看中医，服汤药试一试。李大妈儿女们问笔者李大妈出院后要注意什么问题？笔者告诉他们，李大妈患有高血压、糖尿病、冠心病及慢性心力衰竭，一定要遵医嘱按时服药，更不能随意停药减药，治疗心衰的四大核心药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂）一种也不能漏掉！严格限制水、盐摄入，每天记好出入量，养成每日测量体重的习惯，如果3天增重≥2kg提示容量负荷过重，必须主动加大利尿剂剂量，保证出量大于入量，并注意补充氯化钾，防止低钾血症。如果加大利尿剂剂量后体重没有下降，反而出现气短、胸闷、呼吸困难症状应到医院进行治疗。李大妈还有糖尿病，要控制饮食，定期测量餐前及餐后血糖，如果空腹或餐前血糖水平超过13.9mmol/L，餐后或随机血糖超过16mmol/L，应到内分泌科看病。李大妈刚刚出院，为了增强抵抗力，增加免疫力，可少量多餐进食，注意饮食应定时定量，食物多样，合理搭配。保持食物的多样化，注意荤素兼顾、粗细搭配；多吃新鲜蔬菜、水果、大豆、奶类、谷类食物；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，优选鱼虾、禽肉和瘦肉，少吃肥肉，饮食清淡不油腻。避免食用辛辣刺激性食物、油炸油腻食物。对于李大妈来讲大病刚愈，会有一定程度的疲劳感，如感到疲劳，尽量多休息，可尝试调整每日做事节奏，不要一次做太多事情。经过一段时间康复，如果精力允许，可逐步恢复自己的日常作息，并为自己制定每日时间表，包括睡眠、进餐、活动等。儿女们问笔者李大妈在家里康复期间，发生感冒发热，如何选择解热镇痛药？笔者告诉他们，由于布洛芬可降低小剂量阿司匹林的抗血小板作用，使其在心脏保护和预防卒中方面的作用减弱，而且会增加消化道出血的风险，冠心病患者不建议选择布洛芬进行退烧。目前比较一致的建议是首选对乙酰氨基酚（肝功能不全者除外），该药总体安全性良好，在＜2g/d使用时较安全。如果选择中成药一定要看说明书。目前临床上许多感冒药（如连花清瘟颗粒、感冒清热冲剂、维C银翘片等药物）都是复方制剂，有的含有对乙酰氨基酚或布洛芬等成分，服用这些药物时原则上不要与西药退烧药（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）合用，以免因药量过大导致药物毒副反应。过量的西药退烧药（乙酰氨基酚）可导致急性肝损伤。最后儿女们问笔者，李大妈有冠心病并放置两个支架，在什么情况下应立即到医院看病？笔者告诉他们发生下述情况应立即就医：冠心病症状不稳定，在规律服用药物的情况下，出现了新的症状（比如胸痛、胸闷、心慌、喘憋、晕倒等），或者旧的症状出现了明显的变化（比如轻微活动甚至休息时也出现心绞痛症状，发作明显频繁，持续时间延长，程度加重，并且出现了原先没有的伴随症状，比如出汗、心悸、恶心、烦躁等），尤其是出现了持续不能缓解的情况，应该尽快呼叫急救车来院就医。

为什么心血管疾病患者会更容易感染新冠病毒？

相对于其他病毒感染，心血管疾病患者更容易感染新冠病毒，而且一旦感染新冠病毒临床症状比较严重，心血管并发症的死亡风险高。目前研究认为新冠病毒感染致心血管系统损伤潜在发病机制主要包括：①病毒直接损伤：新型冠状病毒通过刺突蛋白与人体内血管紧张素转换酶-2受体结合，由此进入心肌细胞并破坏心肌细胞。同时，心脏产生的肝细胞生长因子（HGF）与c-Met（T淋巴细胞上的一种HGF受体）相结合可引发初始T淋巴细胞移至心脏，随后病毒抗原通过抗原呈递细胞激活T淋巴细胞。这一过程引发CD8+T淋巴细胞移至心肌细胞，并通过细胞介导的细胞毒性引起心肌炎症，直接导致心肌损伤。②细胞因子风暴：病毒感染会使患者免疫反应失调，引起促炎性细胞因子的过度释放、巨噬细胞和粒细胞的聚集，从而发生全身性的严重炎症，导致心肌损伤；而全身炎症诱导的细胞因子释放也是导致COVID-19相关的严重并发症和高死亡率的主要原因之一。新冠病毒感染患者的心肌生物标志物水平、C反应蛋白和降钙素原水平较高，也表明心肌损伤与炎症反应相关。③缺氧介导及心肌氧供需失衡：病毒还可引起低氧血症和血管收缩，导致心肌供氧不足。机体感染新冠病毒后，代谢增加，心脏负荷加大，心肌氧需求量存在供需不匹配，亦会导致患者持续性的心肌缺血，加重心肌损伤。④凝血异常：由新冠病毒触发的凝血异常也可能导致深静脉血栓形成、肺栓塞等。此外，使用较高的呼气末正压供氧引起肺动脉压力和肺血管阻力增加，导致右心室后负荷增大、低氧性肺血管收缩和肺栓塞的叠加，也可能进一步加重病人心脏损伤。新冠病毒感染可累及心血管系统，而一旦发生心血管疾患，患者死亡率及远期不良事件发生率明显升高。无创性影像学检查在诊断新冠病毒感染致心血管系统受累（尤其是心肌炎）和改善预后方面具有较大的潜在价值；超声心动图可用于快速评估心脏形态和功能异常；CMR可以进一步评价心肌组织学改变，为判断预后提供额外的信息；CT可以帮助准确识别冠状动脉及大血管异常。因此，合理使用影像学检查方法，及时、准确地评估患者心脏受累情况，制定合理的治疗策略，对改善病人预后至关重要。

新冠病毒感染转阴后还会再次感染吗？

一般来讲得了新冠病毒感染后短时间内（半年），再感染同一变异株新冠病毒的机会比较少，因为在这段时间内这些人体内有抗体。一般将距初次感染90天以后再次被检测到的新冠病毒核酸阳性称为“再次感染”，即患者完全康复后再次被感染。必须指出的是，如果病毒突变了，病毒免疫逃逸能力变强，二次感染的风险可能变大。但初次感染仍可在4-6个月内提供相当大的保护力，相比于初次感染，再次感染人群出现住院、重症或死亡的比例显著下降。核酸阳性为再次感染的特征包括：新发症状符合新冠，与前次感染间隔较长，病毒RNA水平高（如Ct值＜33）。“复阳”的人，通常没有传染性。但如果是再次感染，那就是完全不同的又一次感染了，是具有传染性的。“阳过”之后家中有残留的病毒，不会导致再次感染，人体的免疫系统是有记忆的，短期内不会感染同一个病毒。新冠病毒主要的传播途径是飞沫和接触传播，因此，要避免二次感染，对于老年人或有基础疾病的患者需要注意的是避免聚集，减少不必要的出行；注意防护，出门戴口罩，避免近距离接触；勤洗手；在家里要多通风，早晚开窗通风，每次30分钟，保持空气流通，但同时一定要注意保暖。

新冠病毒感染“阳康”后常见哪一些不适症状，如何应对？

新冠恢复期部分患者可能仍存在一些不适症状，主要包括咳嗽、声音嘶哑、呼吸急促、嗅觉味觉失灵、体力活动与锻炼受限、体力下降和疲劳感、吞咽问题、焦虑抑郁和睡眠问题、身体疼痛等。北京市《新型冠状病毒感染者恢复期健康管理专家指引（第一版）》对于不同症状给出了相应指导建议。咳嗽：咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。一般的轻度咳嗽可以不用治疗；若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、羧甲司坦等祛痰药；若以干咳为主，可服用右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等。若咳嗽严重、影响日常工作或睡眠，或持续3周以上，建议到医院就诊。声音问题：新冠感染可引起咽喉疼痛、刺激性咳嗽和咽喉部积痰的感觉，需要经常清嗓。还可能出现声音微弱、带喘气声或沙哑。建议补充足够水分，全天少量、多次进水，以尽量保持嗓音正常。尽量不要用耳语音量说话，因为这会使声带紧张，也尽量不要高声说话或喊叫。吸入蒸汽（用毛巾遮盖头部后从装开水的杯中吸入蒸汽）10-15分钟，可以缓解干燥和滋润声道。气短：新冠病毒感染后出现呼吸急促较常见，可以尝试各种缓解呼吸急促的体位，例如俯卧位、前倾立位和背部倚靠立位。此外，注意出现以下情况时需及时就医：①轻微活动后即出现非常明显的气短，采取缓解姿势后无法改善；②静止时呼吸急促程度发生改变，且采取措施后无法缓解；③在某些姿势、活动或锻炼期间感到胸痛、心跳加速或头晕；④出现面部、手臂和腿部的无力，尤其只出现在同一侧身体。嗅觉、味觉下降：如果恢复期出现嗅觉或味觉下降，建议进行以下尝试：每天刷牙两次，保持口腔卫生；进行嗅觉训练，包括每天闻柠檬、玫瑰、丁香或桉树叶，一天两次，每次20秒。大多数嗅觉、味觉下降会在新冠感染后一个月内恢复。乏力：乏力或自觉疲乏，休息后未能明显缓解，是新冠恢复期最常报告的症状。可采用泡洗等中医外治疗法，取生姜3片（约一元硬币大小）加艾绒5克、盐5克，共煮10分钟，加水超过踝关节，控制温度在40℃-43℃，泡洗约30分钟，每日一次。以微微出汗为宜，不可大汗淋漓。如果有心脏病，泡洗时间需要减半。但若出现乏力伴呼吸困难不能缓解，则需及时前往医院就医。失眠：新冠恢复期可能出现入睡困难、睡眠时间短、眠浅、多梦等症状。对于失眠，建议保持有规律的入睡和起床时间；尽量减少尼古丁（例如吸烟）、咖啡因和酒精的摄入；尝试助眠方法，例如冥想、芳香疗法、太极、瑜伽和音乐等；也可用中药泡洗等方法。疼痛：新冠感染及恢复的过程中，多会出现关节疼痛、肌肉酸痛、咽痛等疼痛表现。对于关节、肌肉或全身疼痛，可以随餐服用扑热息痛或布洛芬等镇痛药；对于咽痛，可以使用金喉健、薄荷含片等药物治疗；也可以采用热敷、刮痧等中医外治疗法。心悸：部分患者在新冠恢复期出现心慌、心悸症状，此时建议多休息，调节生活作息，保持充足睡眠，同时加强自身营养，多摄入富含蛋白质和维生素的食物，提高机体抗病能力。若心悸症状明显，每分钟心率持续超过100次、小于60次或出现不规律搏动，需警惕病毒性心肌炎的发生，建议及时去医院就诊。吞咽问题：新冠感染和恢复期帮助吞咽的肌肉可能变弱，导致吞咽有困难。建议吃喝时保持躯体坐直，饭后保持直立（坐着、站着、走路）至少30分钟。

高血压患者感染新型冠状病毒期间还能不能够服用ACEI/ARB降压药物

RAAS是心血管系统中最为重要的调节系统。RAAS系统的调控，首先由肾脏近球细胞产生的肾素作用于血管紧张素原（肝脏合成）生成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ在肺泡与肾脏上皮细胞表面的血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可作用于血管紧张素受体1（AT1）发挥其升压、促凋亡、促增殖等作用，简单理解为ACE-AngII-AT1轴的心血管损伤作用。另一方面，血管紧张素Ⅱ又会被肺泡表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）降解为血管扩张肽（Ang1-7），后者通过Mas受体发挥抑制RAAS的作用，比如扩张血管，降低血压，抑制增生，抑制凋亡等，可简单理解为ACE2/Ang1-7/Mas轴的心血管保护作用。因此，RAAS系统是通过正向的ACE-AngII-AT1轴和负向的ACE2/Ang1-7/Mas轴达到动态平衡的，从而来维持心血管系统的正常功能。常用的肾素抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂ACEI和血管紧张素受体拮抗剂ARB均是通过负性抑制ACEAngII-AT1轴来发挥其降压和心血管保护作用的。除此之外，在心脏、肺脏和肾脏等重要器官还有组织内的RAAS系统调节其器官功能。考虑到RAAS系统是调节血压的关键环节，它通过正向的ACE-AngII-AT1轴和负向的ACE2/Ang1-7/Mas轴的双向调节达到血压调节的动态平衡。冠状病毒与ACE2结合，可以引起该蛋白的大量降解，下调ACE2/Ang1-7/Mas轴的心血管保护和降压作用。因此，一般认为新型冠状病毒感染的患者RAAS系统是处于过度激活状态。新型冠状病毒感染伴随肺组织和心肌组织ACE2表达降低，RAAS激活，因此ACEI/ARB仍然为重要的降压治疗药物，患者切忌随意替换或停药。根据现有证据表明，不应停用ACEI/ARB。这两种药物不仅与高血压相关，同时也是治疗心衰、慢性肾病和糖尿病肾病的主要药物。如果患者停用这些药物，后果或不堪设想。

新冠病毒会侵犯到心肌，导致心肌炎吗？

以往临床病例显示导致心肌炎常见的病毒为流感病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等，和这些病毒感染一样，奥密克戎感染后也有一定概率诱发心肌炎，但是从目前看奥密克戎主要侵犯的是上呼吸道系统，引起心肌炎的可能发病率较低，但病毒也有可能变异，需要进一步观察。心肌炎，是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变，有炎性细胞浸润、心肌细胞损伤坏死及纤维化等病理改变。截至目前，多国尸检、心肌活检报告显示：心肌中有大量炎性细胞浸润、心肌细胞损伤坏死和纤维化，但在心肌细胞内却找不到病毒。这说明心肌炎不一定是病毒直接感染的结果，更主要的是感染引起大量炎性因子释放、损伤心肌细胞。临床实践表明，新冠感染后炎性因子释放越多、全身症状越重，心肌受损也可能更严重。2021年上半年，美国统计900余家医院数据发现，新冠感染住院者的心肌炎发生率，是非新冠感染住院者的16倍。心肌炎主要临床表现为在病毒感染后期或1-2周后，出现心率持续增快，心电图往往会有特征性改变，心肌损伤标志物会显著增高，从早期新冠病毒流行期间导致的心肌炎病例看，绝大多数新冠相关心肌炎能自愈或经治疗后痊愈，只有极少数可能发生急性心衰，危及生命。高龄、男性、有潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重全身性疾病等人群，感染新冠病毒后更容易出现心肌炎。新冠“阳康”后的至少4周内，不要做力量型的无氧运动，避免突然发力、增加心脏负担。新冠“阳康”者，如果转阴后仍然感觉心脏不舒服，如乏力、心慌、胸闷、气短、胸痛等，应该去医院做进一步检查。

我国目前批准应用的新冠药物有哪些？

2021年12月22日美国FDA紧急批准了辉瑞公司的口服新冠药Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）用于12岁以上且体重至少为40公斤人群，使其成为美国首个获批的口服新冠药物，这是一种专门用于对抗新冠的蛋白酶抑制剂。用法：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。研究表明，Paxlovid能降低89%的住院死亡风险。为此，我国正式批准这个药物治疗新冠病毒感染，并纳入临时医保报销范围。辉瑞Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片）用药须知：①发病5天内使用才行，超过5天效果就不明显，再使用只会有副作用，不会有疗效。②轻型、普通型才用，重型、危重型效果不好。③伴有进展为重型高风险因素的病人才用，简单地说，高危患者才用，低危患者不要用，因为对低危患者没帮助。Paxlovid这个药，目前显示的副作用可能会有味觉改变、胃肠道反应、血压升高、肌肉痛等。服用这个药物有一些配伍禁忌，如：严重肝功能损伤的患者不应使用本药；12岁以下儿童患者不推荐使用。重度肾损伤患者（eGFR＜30mL/min）禁忌使用，包括血液透析下的终末期肾病（ESRD）。该药不得与沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑仑、哌替啶、雷诺嗪、氯吡格雷、替格瑞洛等药物联合使用。与阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、华法林、艾多沙班、缬沙坦、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫䓬、特拉唑嗪相互作用明显，最好停药或换药。由此可见，服用这个药物尽管临床治疗效果好，服用时一定要询问医生才能够服用。国产单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液），是我国批准用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年新冠病毒感染患者。研究表明，该药在疾病进展高风险门诊患者中，能让住院及死亡的复合终点降低80%。阿兹夫定，也是国产药物，2021年，阿兹夫定作为抗艾滋病药物正式获批上市。2022年7月阿兹夫定开始用于新冠病毒感染，治疗发病5天以内普通型新型冠状病毒肺炎成年患者，以及核酸阳性的患者，用法为空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。