培土生金法治疗晚期肺癌浅析

郭然,张岳,冯淬灵

（1.北京市西城区新街口社区卫生服务中心,北京 100035;2.北京市西城区金融街社区卫生服务中心,北京 100032;3.北京大学人民医院,北京 100044）

原发性支气管肺癌又称肺癌，大多数发生于支气管黏膜上皮或者腺体。据2020年全球癌症统计报告显示，肺癌的发病率排位第二，占到了11.4%，占癌症致死总数的18%，仍是全球癌症致死的首位原因[1]。虽然随着现代医学检测方法的不断进步，治疗手段、药物的不断更新，肺癌患者的生存率、生活质量有了明显的提高，但总趋势仍不容乐观。中医药在治疗晚期肺癌方面有一定的优势，尤其结合放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗可以起到改善机体的免疫功能、增加化疗的敏感性、减少毒副反应、提高疗效、改善患者生活质量的作用。冯淬灵教授认为在中晚期肺癌发展过程中肺脾气虚尤为突出，重视中焦脾为后天之本，立培土生金、健脾养肺、益气扶正之法，灵活运用系列方剂，取得了较好的临床疗效，报道如下。

1 病因病机

1.1 早期肺癌病因病机 肺癌隶属于中医学肺积、息贲、肺岩等病证。《景岳全书·积聚述古》载:“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳发肺壅。”关于积证病因病机，《黄帝内经》载“寒气客于小肠膜原之间，络血之中……血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”认为寒凝成积。《医宗必读》云“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”张子和《儒门事亲》曰：“积之始成也，或因暴怒、喜、悲、思、恐之气，或伤酸、甘、辛、咸之味，或停温凉寒热之饮，或受风、寒、暑、湿、燥、火之邪，其初甚微，可呼吸按导，方寸大而不去，故不难也。若久而延之，留滞不去，遂成五积。”《景岳全书·积聚述古》云：“壮人无积，虚人有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”认识到积证的发生与正气亏虚和邪毒入侵、情志失调密切相关。

冯淬灵教授认为肺癌的发生发展基于正气亏虚，外感邪毒、情志失调为重要诱因。早期病位在肺，与肝相关。大部分肺癌患者因工作、生活、情感等各种因素交结，长期情志不畅，肝气郁滞。肺主气，肝调气，肝肺共司气血津液之调畅，气机不畅，肺不布津，津液不化，凝津成痰；肝肺不利，血行不畅，瘀血内生，久则痰浊瘀血互结，闭阻肺络。当正气不足感受外来毒邪，或痰瘀蕴毒，则痰瘀毒互结于肺内，久则成积，早期表现以标实为主，正虚为辅。

1.2 中晚期肺癌病机演变 冯淬灵教授认为肺癌早期因气机郁滞，痰凝血瘀蕴毒或感受外来毒邪而发病，痰、瘀既是病理产物又是致病因素，随着疾病进展，痰、瘀、毒耗伤人体正气，本虚显露，加之放化疗、靶向治疗、免疫治疗药物是一把双刃剑，在针对癌细胞治疗同时又损伤人体正气，致使正气更虚，虚、痰、瘀、毒进一步相互搏结，病情进展。肺脏虚弱，子盗母气，脾脏虚损，母病及子，肾气受损，肺主通条水道，脾主运化津液，肾主蒸腾气化，肺脾肾亏虚，津液失布，久积成痰；肺朝百脉，脾主统血，气为血帅，气虚推动无力，血停成瘀，痰瘀互结，阻于肺络，恶性往复。总之，晚期肺癌肺脾肾三脏亏虚是基础，痰、瘀、毒是主要的病理因素，随着疾病的进展和多种治疗后的不良反应，虚逐渐加重，痰湿、血瘀、癌毒等久聚不散，化热生毒，热毒日久伤阴，逐渐出现气阴两虚，阴损及阳，最终导致肺脾肾三脏气血阴阳失调。

冯淬灵教授认为肺癌病机演变过程中尤其要重视“脾为后天之本”的关键地位。脾位居中焦，为气血化生之源，全身气机升降之枢纽，肺肾气机的通畅，需要脾脏之气的调和，宗气、元气的生成有赖于脾的健运，《慎斋遗书》有言：“脾胃一伤，四脏皆无生气。”《脾胃论》中认为“脾胃一虚，肺气先绝”，突显了脾脏在肺脏相关疾病中的重要性。

1.3 中晚期肺癌证候特点 肺癌患者处于晚期阶段时，临床症状繁多且复杂，其中咳嗽，乏力，食欲减退，气短，失眠症状占到40%；便秘，胸痛，消瘦，白痰，喘促症状占20%-40%。主要证候为气虚证、痰湿证、阴虚证[2]。冯淬灵教授团队对191例中晚期肺癌患者的60项中医四诊资料中，总结出发生率居前15的症状依次为咳嗽、胸闷、神疲乏力、食欲不振、少痰、消瘦/体重下降、胸痛、气短、痰多；常见舌象是：舌质淡，舌质暗，苔白，苔薄；常见脉象是：脉细，脉滑。对发生率≥11%的39个中医四诊资料为基础变量进行证候编码，作出系统聚类分析谱系图，得出瘀毒阻肺、痰湿蕴肺、阴虚毒热、气阴两虚四种证候类型，证候与患者治疗方案有一定的相关性。经过对191例中晚期肺癌患者的连续观察，不同治疗方案出现最高频次中医证侯如下：化疗、靶向、手术及放疗为瘀毒阻肺证，化疗及靶向治疗是痰湿蕴肺证，靶向、手术及化疗治疗常见气阴两虚证。阴虚热毒证中各组治疗之间无明显性差异。冯淬灵教授认为中晚期肺癌中医证候主要是本虚标实证，但是手术、放疗、化疗及靶向等药物治疗会影响中晚期肺癌患者中医证候变化，所以要根据治疗方案的不同精准进行中医药干预治疗。

2 治法方药

2.1 培土生金，益气扶正 《景岳全书·积聚论治》云：“凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本……经气日通，则积痞自消。”老师重视脾脏在肺癌进展过程中的重要地位，依据肺癌病机特点，立健脾补肺、扶正固本之法。健脾胃、畅中焦，调整患者的运化功能，恢复强化患者本身潜在的免疫、康复功能，激发自我调控平衡机制[3]。

2.2 病证结合，遣方用药 冯淬灵教授认为“健脾”为根本，临证灵活运用祛湿健脾、疏肝健脾、柔肝健脾、益气健脾、温中健脾、滋阴健脾、补中益气等法。具体选方如下。

脾虚湿盛，症见胸脘痞闷，饮食不化，肠鸣泄泻，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉虚缓，方选参苓白术散加减；脾胃气虚，症见面色晄白，语音低微，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱，选四君子汤加减；中气亏虚，症见气短、乏力体倦肢软，大便溏稀，舌淡，脉大而虚，选补中益气汤加减；寒湿气滞，症见脘腹胀痛，纳呆，呕吐痞闷，或肿满，选香砂六君子汤加减；肺肾阴虚明显，症见咳嗽，喘逆痰多，痰咸，腰酸，苔白润，脉滑无力，选金水六君煎加减；如肝郁脾虚，血虚明显，症见胁肋胀痛，口燥咽干，目眩，寒热往来，脉弦虚，选逍遥散加减；肝郁脾虚、肝肾不足，症见咽干口燥，胃脘疼痛，胁肋胀痛，舌红少苔，脉弦细，选滋水清肝饮加减。以上是冯淬灵教授临床中治疗晚期肺癌常用的“培土”方剂，处方中多用党参、白术、茯苓、陈皮、桔梗、甘草等药物。现代药理研究这些药物提取物具有较好地提高免疫力、抗肿瘤的作用[4-8]。

2.3 随证加减用药 如乏力明显，加黄芪以健脾益气，或加仙鹤草补虚助力；如腹胀、纳差，加用焦神曲、炒麦芽、鸡内金以健脾和胃，行气消食；如腹泻严重，加诃子肉、乌梅、五倍子、赤石脂等以涩肠止泻，伴有脾肾阳虚的合用四神丸以温肾固肠止泻；如气滞较重，可酌加用血分药，丹参、川芎、延胡索等；如多梦加用柏子仁以养心安神；肿瘤患者多伴有焦虑，如入睡困难加用酸枣仁、合欢花、柏子仁、远志、夜交藤等以安神解郁；如肝气犯胃，出现嗳气吞酸等，加用香附、柴胡、延胡索以疏肝理气解郁；如肺阴不足则合用甘凉的麦门冬汤，益胃滋阴；如晚期肺癌病久出现肺脾肾寒，四肢不温、腰膝酸冷，可合用附子理中汤，温脾助阳；如痰中带血或咯血，可加侧柏叶、五倍子、三七粉等以止血；潮热盗汗可加用石斛、黄精、枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲等以滋阴补肾；如合并肺部感染，出现热毒蕴结之证可加用重楼、鱼腥草以清热解毒、软坚化痰；如胸闷、气急伴胸腔积液可合用葶苈大枣泻肺汤，并重用黄芪；如病深转移少量加用蜈蚣、全蝎、蜂房等药，以攻邪毒。

3 因“时”制宜

3.1 单纯中药治疗 对于发现时已经是晚期肺癌，放弃放化疗，或术后未做任何西医治疗的，可在随证加减用药基础上酌情选择加用白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、山慈菇、猫爪草、白英等抗肿瘤的中草药。

3.2 联合放化疗、靶向药物等治疗 治疗前要注重益气养阴扶正，可酌加太子参、麦冬、灵芝等药物。

如患者正处于放化疗、靶向药物等治疗期，以扶正为主。可加用浙贝母逆转耐药，提升化疗效果，不宜加用苦寒伤脾胃、抗肿瘤的中草药，温燥药物也要慎重，以免加重“火毒”之邪。而且放化疗中要注重和胃降逆，调中醒脾，如恶心、呕吐严重可用旋覆代赭汤加减，腹胀严重可用厚姜半甘参汤加减，如腹泻严重可用参苓白术散加减。

治疗间歇期及治疗后要注重补气生血。如出现骨髓抑制可合用四物汤，白细胞减少加用地榆、苦参、白芍；兼有肾虚的，偏阳虚证者加鹿角胶或右归丸，阴虚证者加熟地或三才封髓丹；如患者靶向治疗后伴有湿疹样皮疹，加用地肤子、苦参以清热燥湿止痒；皮肤色红灼热加丹皮、紫草凉血止痒；皮肤红肿加稀签草、益母草；如出现口角或手掌溃疡，加用金银花、玄参、生黄芪、当归以清热解毒、益气活血止痛；如出现手足综合征（神经损害症状较重：麻木、疼痛，感觉异常），可用桂枝、鸡血藤、雷公藤、川芎、艾叶水煎外洗；对靶向治疗引起的蛋白尿可加用黄芪、水蛭，以益气逐瘀通络降蛋白。

3.3 佐以调摄情志 脾在志为思，思虑过度、所思不遂则形成气结，气结于中，则使脾气不行，导致脾脏的运化升清功能失常。《黄帝内经》中认为肺癌主要是情志失调，寒气内客，所以情志调摄在肺癌治疗中非常重要。大多数患者在诊疗的过程中，心理都承受了焦虑、恐惧、抑郁等不同程度的心理变化，这也直接影响治疗效果和患者的生活质量。悲思伤肺，郁怒伤肝，冯淬灵教授在门诊中注重患者的心理疏导，建立良好的医患沟通是一种心理重建，也是疏肝健脾，培土生金的良好体现。

4 病案举例

患者，关某，女，67岁，2020年1月7日初次就诊。主诉：发现肺癌4月。患者于2019年9月因反复咳嗽、咳痰5个月到某三级医院就诊，胸部CT显示：右肺上叶占位病变，约93mm×65mm大小，部分支气管阻塞。穿刺活检病理提示中分化鳞癌。行手术切除原发病灶，患者拒绝放化疗，寻求中医药治疗。刻下：咳嗽、咯痰，痰色白，质黏，不易咳出，面色萎黄，乏力，气短，活动后加重，精神疲乏，四肢困乏，无口干、无胸闷、胸痛，无汗出，无头晕，纳差，大便溏稀，日1-2次，不成形，气味不大，小便正常，睡眠多梦，舌淡有齿痕，苔白厚腻，脉沉弱。西医诊断：肺癌术后－右上肺鳞癌（T4N1M0期），中医诊断：肺癌，肺脾气虚-痰湿蕴肺。治以扶正祛邪，补脾益肺，化痰止咳，处方参苓白术散加减。党参15g，茯苓12g，莲子肉10g，白术15g，陈皮10g，山药15g，砂仁6g，桔梗10g，大枣10g，生黄芪20g，仙鹤草10g，柏子仁10g，前胡10g，桔梗10g，清半夏9g，半边莲15g，半枝莲15g。14剂用药两周，水煎取400ml，温服日2次，给予心理疏导。

二诊2020年1月21日，患者咳嗽、咯痰稍好转，少量白痰，易咯出，乏力、四肢困乏，气短稍有改善，大便日1次，不成形，梦减少，舌淡稍有齿痕，苔白腻，脉沉。处方：上方党参15g改为人参10g，加焦神曲10g，21剂用药3周，水煎取400ml，温服日2次，给予心理疏导。

三诊2020年2月11日，患者乏力、气短明显减轻，四肢困乏基本消失，精神状态良好，咳嗽、咳痰好转50%，痰少，纳可，眠可，大便成形，日1次，患者诉偶有口干，舌淡胖，齿痕较少，苔白略腻，脉沉。处方：上方人参10g改为太子参15g，加灵芝10g。21剂，水煎取400ml，温服日2次，给予心理疏导。

此后患者定期复诊，上方临证加减，患者病情稳定，嘱定期复查相关肿瘤指标及肺CT，嘱患者要积极乐观，舒畅心情。半年后随访，病情稳定，未见复发、转移征象。

按语：此患者是肺癌（晚期）术后，初诊明显的正气耗损，脾肺两虚，痰湿较重，治以扶正益气，健脾补肺，宣肺化痰，方用参苓白术散加减。气短、乏力明显，所以加生黄芪、仙鹤草以益气健脾，现代研究仙鹤草有抗炎、抗肿瘤的作用；咳嗽、咳白黏痰，加前胡、桔梗、清半夏宣肺、燥湿化痰；梦多，加柏子仁养心安神；患者术后未行放化疗，所以加半枝莲、半边莲解毒化瘀抗肿瘤。二诊患者气短改善不明显将党参改为人参10g，大补元气，加强扶正，加强补脾益肺的功效，加用焦神曲10g，健脾和胃，消食调中。三诊患者诸症均明显好转，将人参改为太子参加用灵芝益气养阴，补肺健脾。冯淬灵教授在治疗过程中以扶正、补肺健脾为根本，根据患者的症状及时加减用药，而且门诊中积极给予患者鼓励，症状的改善给予了患者信心，患者心情愉悦，标本兼顾，得以保证病情的稳定。

5 结语

冯淬灵教授结合临床实践，认识到脾脏在肺癌发展中的重要作用，以益气扶正、健脾补肺为根本，根据患者不同治疗阶段，将辨病与辨证相结合，因“时”制宜，随证加减，精准地将中医药介入晚期肺癌患者治疗中，不忘调摄情志，适时佐以温补肾阳、活血补血、养阴清热、清热燥湿解毒、疏肝理气、抗肿瘤等药物，有效改善晚期肺癌患者临床症状，延长患者生存期。