远程多学科团队协作会诊对提高产前诊断服务能力的探索

杲 丽 王 姗 张 艳 赵欣荣 吴 怡 华人意 孙金铃 王彦林

随着全面二孩政策实施，高龄、高危孕产妇的比例和胎儿出生缺陷的发生风险不断增高。同时，随着全社会优生优育健康意识提升和基因科技普及，人们对产前诊断服务的需求与日俱增[1]。儿科、影像科、遗传咨询等多学科医师参与咨询，对孕妇及家属的选择，以及出生缺陷的诊治至关重要。MDT是指来自多个学科的专家对某一病例进行讨论，在综合各学科医师意见的基础上，为患者提供个性化、连续性、高质量诊疗方案的临床诊疗模式。近年来，我国不断推进MDT模式。国家卫生健康委员会(原卫生和计划生育委员会)在2018年1月发布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》中[2]提出10项创新医疗服务模式，其中第1项即“以患者为中心，推广多学科诊疗模式”，要求“医疗机构可以开设多学科诊疗门诊、建立单病种多学科病例讨论和多专业联合诊疗模式”。

网络通信技术的高速发展催生了远程会诊。1964年美国内布拉斯加州的心理研究所开展了历史上最早的远程会诊[3]。远程会诊诞生至今，经历了以探索及局部试点应用的第1代远程诊疗时期，并主要用于医疗、军事、灾害救治等，可提供定向、个性化的医疗服务[4]。

2019年1月，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院(简称国际和平妇幼保健院)在开展传统现场MDT的同时，增设了远程MDT。即通过特定网络通道，为超声诊断发现某特定胎儿结构发育异常的孕妇联系对应学科的专家，包括遗传学、影像学、产科等，为患者提供具有学科性、选择性、点对点的咨询和更科学的产前诊断服务。并总结应用经验，为后续多学科远程诊疗在产前诊断方面的进一步应用提供理论及实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月—2020年5月于国际和平妇幼保健院产前诊断中心接受MDT诊疗的孕妇2 918例，其中传统现场MDT 2 766例，远程MDT 152例。患者的年龄(29.78±6.27)岁(范围18～48岁)，其中25～34 岁占75.7%(2 209/2 918)，25～29岁占 52.0%(1 517/2 918)。初产妇占 55.9%(1 631/2 918)，自然受孕者占 97.37%(2 841/2 918)。本研究经医院伦理审核委员会审核并批准[批号： 国科伦委(GKLW)2019-56]，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 MDT形式

1.2.1 传统现场MDT 在固定时间段，安排固定的多学科会诊医师(包括产前诊断、产科、儿内科、儿外科)会诊一批不同胎儿疾病的孕妇。

1.2.2 远程MDT 根据不同胎儿疾病，提前预约相应学科的专家，并将超声或MRI的图像传输给专家进行预评估，孕妇可灵活预约会诊日期及时间；会诊当天，由该专家会同产前诊断或产科医师，以及影像科医师共同商讨，得出诊疗意见。

1.3 研究方法 比较传统现场MDT与远程MDT两组孕妇的会诊原因、会诊预约失约率、个人会诊咨询时间、介入性产前诊断接受率、后续随访应答率，以及不同胎儿疾病的继续妊娠率和诊断符合率(根据会诊后随访新生儿及引产胎儿的情况，计算不同胎儿疾病的诊断符合率)，以评估不同形式MDT的产前诊断服务能力。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 传统现场MDT组和远程MDT组孕妇的年龄[(29.64±6.39)岁比(30.59±5.26)岁]、孕次(1.07±0.25比1.05±0.22)、产次(0.47±0.54比0.39±0.52)和受孕方式(自然受孕者97.5%比95.4%)的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 两组会诊原因比较 传统现场MDT组因超声软指标异常(包括胎儿心室强光点、单脐动脉、持续性石脐静脉、肠管回声增强、脉络膜增强、侧脑室轻度扩张、颈后透明带增厚和鼻骨短等)、胎儿心脏循环系统异常接受会诊的孕妇占比显著高于远程MDT组，而因泌尿系统和胎儿颜面部异常接受会诊的孕妇占比显著低于远程MDT组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。见表1。

表1 传统现场MDT组与远程MDT组孕妇会诊原因的比较 [n(%)]

2.3 两组产前诊断会诊服务相关指标比较 传统现场MDT组孕妇的会诊失约率显著高于远程MDT组(P<0.001)。远程MDT组孕妇的个人会诊咨询时间显著长于传统现场MDT组(P<0.001)，介入性产前诊断接受率显著高于传统现场MDT组(P<0.05)。见表2。

表2 传统现场MDT组与远程MDT组会诊服务相关指标的比较

2.4 两组不同胎儿疾病的继续妊娠率比较 远程MDT组胎儿颜面部异常的继续妊娠率显著高于传统现场MDT组(P<0.05)。两组间胎儿其他各系统发育异常的继续妊娠率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 传统现场MDT组与远程MDT组不同胎儿疾病的继续妊娠率的比较 [n/N(%)]

2.5 两组不同胎儿疾病的诊断符合率比较 胎儿心脏循环系统和骨骼系统异常的诊断符合率相对较低，为50%左右。远程MDT组胎儿颜面部异常的诊断符合率显著高于传统现场MDT组(P<0.05)。两组间胎儿其他各系统疾病诊断符合率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。

表4 传统现场MDT组和远程MDT组不同胎儿疾病的诊断符合率的比较 [n/N(%)]

3 讨 论

3.1 MDT的优势 产前诊断MDT集合了来自多家三级医院的产科、遗传、儿内科、小儿心胸外科、小儿普外科、小儿泌尿外科、影像科等多学科专家，是优势学科的强强联手。这种一站式的综合诊疗服务可为患者带来更科学、更人性化的疾病诊疗，有利于明确疾病诊断并提供最佳治疗方案，优化就医流程，提高诊疗效率，缩短诊疗时间，改善患者就医体验[5-6]。

3.2 远程MDT的建设 2009年，我国医疗卫生体制改革强化了远程医学诊疗在分级诊疗、医联体建设中的重要作用，远程会诊被作为缩小各地医疗水平差异的重要方式而得到推广。互联网技术和信息技术的日新月异更凸显了“远程MDT”的优势，各级医院信息化程度的迅速提升使数据传输更便捷、快速，各大医疗机构参与远程MDT的积极性明显增强[7]。通过建设远程多学科网络会诊平台，可实现影像图片的共享及联合会诊。

本研究结果显示，15.9%传统现场MDT组孕妇的会诊原因为胎儿软指标异常，而远程MDT组会诊原因均为明确存在胎儿各系统发育异常，需要进一步对接相应儿科专科医师进行咨询。先天性心脏病是发病率较高的先天性畸形之一，国际和平妇幼保健院的传统现场MDT配备小儿心脏外科医师共同参与，因此心脏循环系统发育异常多为现场MDT。在传统现场MDT中，胎儿泌尿系统发育异常和颜面部发育异常的咨询多由儿内科或儿外科医师完成，但非特定专业的儿科医师往往无法将疾病情况解释透彻，故需要影像学医师共同参与MDT，使疾病的诊断更为精准，因此胎儿泌尿系统和颜面部发育异常进入远程MDT的比例更高。

3.3 远程MDT对提高产前诊断服务能力的探索 国外远程医疗在遗传咨询中的应用已经得到迅速的发展和实践，并且有着很高的接受度和满意度[8]。本院本着精准诊疗的目标发展远程MDT，整合各种医疗智力资源，把各方专家的意见整合为切合患者实际需求的序贯诊疗方案。

本院产前诊断中心自2019年1月起大力投入远程MDT建设，以期全面提高产前诊断服务能力。本研究通过比较传统现场MDT与远程MDT两组会诊情况发现：远程MDT组的会诊预约失约率显著低于传统现场MDT组；远程MDT组个人会诊咨询时间显著长于传统现场MDT组，介入性产前诊断接受率显著高于传统现场MDT组。两组后续随访应答率的差异虽无统计学意义，但远程MDT组有高于传统现场MDT组的趋势。

本研究发现，远程MDT组颜面部异常的继续妊娠率和诊断符合率均显著高于传统现场MDT组。胎儿颜面部异常中以胎儿唇腭裂占比较高，孕妇及家属对胎儿异常表观、功能的担忧，以及对治疗后外观修复、功能恢复的不确定性，使胎儿唇腭裂的终止妊娠率居高不下。通过远程MDT，口腔科和整形外科医师对胎儿影像图像的云解读和系统咨询，可提高诊断符合率，使后续治疗方案更可靠；通过云平台，也能让孕妇及家属直观感受此类患儿治疗后的案例图片，增加家长治疗信心，同时建立新生儿随访治疗的绿色通道，使胎儿唇腭裂的孕妇继续妊娠率得以提高。

除胎儿颜面部异常外，两组间胎儿其他各系统疾病诊断符合率的差异均无统计学意义。胎儿心脏循环系统和骨骼系统疾病的诊断符合率相对较低，为50%左右，是因为新生儿心脏循环较胎儿时期有明显改变，且部分房室间隔缺损在胎儿期已自然愈合，故新生儿期的心脏疾病诊断符合率较低；而骨骼系统中常见的足内翻、脊柱成角，部分可能为胎儿姿势性改变，部分需要随访至新生儿直立行走后才能诊断。由于部分引产胎儿未做尸检，也影响了诊断符合率。

3.4 远程MDT在产前诊断领域的发展 在此次新型冠状病毒感染疫情期间，为减少人群流动及聚集，本院产前诊断中心暂停了现场MDT。为了保障产前诊断的时效性，并保证持续、稳定开展胎儿出生缺陷防控工作，本院产前诊断中心全面开展远程MDT。远程MDT模式为特定时期的产前诊断工作提供了坚强的后盾，并建立了可靠的产前诊断模式。

综上，远程MDT在部分胎儿发育异常中更具优势，能提供更精准化的产前诊断。但目前MDT多用于产前，对于产后新生儿期的MDT尚未系统开展。在后续的工作中，希望将远程MDT应用于胎儿至新生儿的一体化管理，进一步推动产前诊断服务能力的提高，制订合理、规范的产前诊断远程MDT流程，以期为上海各产前诊断中心乃至全国提供远程MDT模板和质控管理标准。