全科医生视角下慢性病健康素养研究进展

裴振业，王留义

(郑州大学人民医院 全科医学科，河南 郑州 450000)

健康素养是指个体获得、理解所需要的健康信息或服务，并使用这些信息和服务做出正确的健康相关决策的能力[1]。健康素养不足的患者可能无法理解和应用健康信息进行适当的自我保健和健康促进，有限的健康素养会对慢性病患者造成不良影响。我国慢性病患者数量持续增加，2019年我国因慢性病死亡人数占总死亡人数88.5%[2]，慢性病的防控工作面临着巨大的挑战。全科医生作为居民健康的“守门人”和社区慢病管理的主要负责人，需要了解健康素养的概念、内涵和评估工具，以便有效开展健康教育，提升慢性病患者的健康素养。

1 健康素养的内涵和评估

1.1 健康素养内涵健康素养的内涵是指个人的认知和社交技能，这些技能决定了个人获得、理解和使用信息，以促进和保持健康的能力。Nutbeam健康素养模型将健康素养内涵分为3个维度内容：功能性健康素养、互动性健康素养和批判性健康素养[3]。功能性健康素养是指基本读写技能，能够在日常生活中有效发挥作用。互动性健康素养是指比较高级的认知和读写技能，与社交技能一起用于积极参与日常活动，从不同形式的交流活动中提取有意义的信息，并将新信息用于不断变化的环境。批判性健康素养是指更高级的认知技能，与社交技能一起用于批判性地分析信息，并利用这些信息对生活施加更大的控制。

1.2 健康素养评估工具在我国，广泛使用的是《中国居民健康素养调查问卷》[4]，包括6个方面，分别是安全与急救素养、科学健康观、传染病防治素养、慢性病防治素养、基本医疗素养和健康信息素养，用于我国居民健康素养的普查。在国外，常用的有Newest Vital Sign(NVS)[5]、Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine(REALM)[6]、Test of Functional Health Literacy in Adults(TOFHLA)[7]等健康素养评估工具，这些工具主要衡量阅读理解能力、读写能力和计算能力，即功能性健康素养和互动性健康素养的评估。NVS量表评估患者基本的阅读和计算能力，比较方便，由6个阅读题和计算题组成，仅需3 min即可完成。REALM主要用于评估患者阅读能力，其内容为患者对医学专业术语和常规术语进行识别和阅读，根据被试者对医学术语的发音能力来评分。TOFHLA也是用于评估阅读理解能力和计算能力，其内容为阅读与诊疗有关的文章并进行完形填空，以及通过观看准备好的药瓶或药物说明书来回答问题用以评分。虽然评估工具在不断发展与更新，数量不断增多，但是这些工具大部分基于国外人群开发，主要用于研究，目前缺乏在日常诊疗中应用这些工具评估健康素养的研究。

2 健康素养在慢性病管理中的研究

2.1 糖尿病与健康素养我国是糖尿病第一大国，但目前我国糖尿病患者血糖达标率仍处于较低水平，随着长期血糖控制不达标，会引起一系列并发症，导致医疗花费及并发症增加。成功管理糖尿病，需要协调管理饮食、运动、心理和药物等因素。糖尿病的最佳自我管理取决于足够的健康素养。而且，随着糖尿病出现并发症，其自我管理就会更加复杂。多项研究表明，足够的健康素养与更有效地解决糖尿病自我管理障碍、更高的糖尿病自我管理效能以及更多地参与糖尿病自我保健行为(如健康饮食和自我管理)相关[8-10]。健康素养不足与成人2型糖尿病血糖控制较差[11]和并发症发生率较高[12]有关，而且更需要他人的支持和照护[13]。流行病学调查显示，我国居民整体糖尿病防治健康素养水平不高，且糖尿病患者本身健康素养水平也处于较低水平[14-15]。特别是年龄较大、受教育程度较低、经济条件较差的人群中健康素养水平较低[10,16]。

全科医生可以通过干预提高社区糖尿病患者的健康素养，从而提高其对疾病的认识和糖尿病自我管理能力。彭德荣等[17]通过家庭医生团队对社区签约560例糖尿病患者进行了综合健康素养管理，前后进行对比。经过为期6个月管理，患者的健康素养得到了明显提升，而且提高了患者对自身健康状况和健康行为决策的认知能力，定时定量进行运动锻炼的人数有了明显提高。王梦研等[18]研究显示，通过健康素养干预和运动干预，可以增强社区医生和患者间的接触和沟通程度，进而改善医患关系，提高患者医嘱遵从度和用药依从性。

2.2 心血管疾病和健康素养心血管疾病是我国居民的主要死因[19]，患病率仍在持续上升，给患者和社会带来了极大的负担。心血管疾病防治的关键是通过一级预防减少新发患者，通过二级预防降低心血管疾病患者复发、再住院率[19]。提高健康素养是一种有效的预防手段，可以通过评估患者、健康教育和自我管理策略来实现。心血管疾病患者的健康素养水平与患者疾病知识相关，这可能进一步影响患者的健康情况、并发症和结局。例如，健康素养不足的心血管疾病患者住院率更高[20]，死亡风险增加[21]，理解药物说明和健康信息的能力较差，用药错误率较高，整体健康情况较差[22]。

然而，研究表明心血管疾病患者中健康素养普遍不足。刘环亚等[23]对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者健康素养调查显示，只有20.86%患者健康素养好，年龄、受教育程度、心脏病史、冠脉病变程度、血运重建史是ACS健康素养的独立危险因素。Sentell等[24]对住院心脏病患者调查表明，59%的患者健康素养处于偏低状态。荟萃分析表明，低健康素养对心血管疾病患者的死亡率和再入院率有显著影响[25]。

全科医生在防治心血管疾病的努力中，必须考虑健康素养的作用。低健康素养与高水平的心血管疾病风险评分独立相关[26]。对于心血管疾病危险因素，健康素养与血压控制、血糖控制相关，这表明通过提升健康素养，可以帮助糖尿病、高血压患者预防心血管疾病。一项美国的社区研究，对155名在美国讲西班牙语的人提供健康素养和第二语言(英语)课程，显著提高了参与者的健康素养，而且心血管健康评分存在着显著差异，对于心血管疾病预防有着积极意义[27]。

2.3 慢性肾脏病和健康素养慢性肾脏病是一种慢性不可逆的疾病，具有较高的死亡率、心血管疾病风险，生活质量较差[28]，已成为严重威胁人类健康的主要慢性疾病之一。对于慢性肾脏病患者来说，健康素养对于疾病管理十分重要，总体健康素养水平较高的慢性肾脏病患者的生活质量更好[29]，而且可以积极与医疗保健提供者互动，提高自己管理健康的能力。健康素养不足在慢性肾脏病患者中十分常见。黄月阳等[30]随访了248例慢性肾脏病患者，健康素养平均得分呈中等偏下水平，具备健康素养占比为45.2%，其中是否按时随访、家庭人均月收入及患者年龄是健康素养的影响因素。研究发现，慢性肾脏病越严重，健康素养不足的患者比例越高。Boyer等[31]研究发现，不同透析类型的患者健康素养存在差异，相较于中心血液透析和家庭血液透析，腹膜透析患者健康素养较高。由此推测，健康素养也可能与透析类型的选择相关，不过这需要前瞻性队列研究进一步来证实。

健康素养不足会影响慢性肾脏病的发生、发展以及患者生活质量。在老年人中，健康素养低是慢性肾脏病发病的重要危险因素，其合并心血管、心理和神经系统疾病的可能性更大[32]。健康素养不足的成年慢性肾脏病患者，慢性肾脏病进展较快，而且心血管事件、住院和死亡风险增加[33]。而对于患有慢性肾脏病的儿童，父母的健康素养会影响孩子慢性肾脏病的进展，相较于父母健康素养较低，父母健康素养高的孩子慢性肾脏病进展较慢[34]。

在社区管理慢性肾脏病患者过程中，全科医生通过评估和制定支持低健康素养患者的工作，可以在慢性肾脏病早期阶段进行更多和更高质量的研究，以制定低健康素养的干预目标和策略，预防疾病的恶化。对早期慢性肾脏病患者，提高健康素养可能是一种有效的干预措施。通过提高健康素养，可以提高患者的自我管理能力，降低慢性肾脏病患者的多病共存患病率，延缓慢性肾脏病的进展，提高患者的健康相关生活质量。

3 健康素养的干预

近年来，对健康素养进行的研究数量显著增加。然而，其中大部分集中在确定定义、流行病学调查和危险因素关联上。对健康素养的干预提升措施研究较少，特别是在慢性人群中。目前干预措施主要有以下几个方面：(1)关于风险因素、疾病、预防和(或)治疗的知识；(2)将健康素养成功融入实践和政策，取决于建立更加实质性的证据；(3)态度、信心或信念；(4)自我照护能力(包括疾病自我管理)、自助效能和自主能力；(5)与健康相关的读写能力；(6)寻求帮助的行为、医生、获得或利用医疗保健服务；(7)医疗保健服务和医疗专业人员的参与[35-36]。其中所有的研究都为患者提供了某种形式健康教育，以及采取不同形式的学习方法来干预健康素养。

健康教育作为基层卫生保健的重要一环，既是防治慢性病、降低医疗成本、实现全民健康的重要途径，也是提高居民健康素养的重要手段。目前针对慢性病患者的健康教育，国内外学者已经开发出了多种健康教育模式，用来提高患者的自我管理水平，全科医生可以积极借鉴这些成熟的教育模式，用于提升患者健康素养研究及应用。随着智能手机和网络的快速普及，全科医生也可以通过互联网，尝试使用移动应用程序来进行线上健康教育，提供线上学习资料，特别是在新冠疫情期间，可以让患者通过移动设备就能享受到高质量的健康教育。

4 总结

进行慢性病管理的目的是控制慢性病的进展，预防并发症的发生，提高患者的生活质量，这些都与健康素养相关。低健康素养导致医患之间不能有效沟通，且慢性病患者不能管理好自己的健康，因疾病导致的支出增加；而足够的健康素养可以让慢性病患者充分地获得、学习和利用健康知识以及健康服务，可以直接提高疾病管理的效果，降低医疗花费。目前基层全科医生面对的服务对象大部分为中老年慢性病患者，其理解和学习能力差，经济条件欠佳，迫切需要提升健康素养。通过提升慢性病患者的健康素养，可以从根本上提高患者的自我管理能力，有利于健全基层慢病管理体系，促进基层慢性病管理事业的发展。