肺癌术后患者运动康复依从性管理策略的研究进展

乔亚欣,杨 慧,陈瑞云,陈静儒,刘赛赛,李瑞雨,梅映雪

河南省人民医院,河南郑州 450003

2020年全球癌症负担数据显示,肺癌发病率、病死率分别为11.4%和18.0%,肺癌病死人数居全球癌症首位[1]。基于全球61个国家的预后数据显示,肺癌的5年生存率为10.0%～20.0%,预后较差[2]。目前,胸腔镜肺部切除术是早中期非小细胞肺癌的首选治疗方法,患者术后1周运动耐力、术后2周肺功能及身体表现、术后4周日常活动能力均较术前明显下降,其中运动能力在术后1年恢复至术前水平的95.0%[3-6]。且术后肺部并发症(如肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿和呼吸衰竭)的发生率为4.8%～55.0%[7]。运动康复作为一种经济、安全、有效的治疗方式已被证实能够改善患者的肺功能、运动能力、肌肉力量,并有效减少并发症,主要涉及有氧耐力训练、间歇训练、抗阻运动、呼吸肌训练等[8]。而肺癌术后患者由于留置胸腔引流管、疼痛及受“三分治、七分养”“手术大伤元气”等传统观念影响,自主活动意愿薄弱[9]。一篇Meta分析[10]指出,有将近2/3的肺癌患者没有达到推荐的运动量,术后遵医嘱首次下床的参与率为31.0%～65.0%。受区域文化、经济、教育水平等因素影响,不同地区肺癌术后患者运动康复依从性存在差异,但总体处于较低水平。本研究对肺癌术后患者运动康复依从性的影响因素及管理策略进行综述,以期为进一步开展运动康复依从性管理研究提供参考。

1 肺癌术后患者运动康复依从性的影响因素

1.1 社会环境因素

运动康复早期主要在门诊开展,随着医院-社区-家庭一体化模式的形成,逐渐出现运动康复住院模式、社区模式及家庭模式。但由于地方保健资源有限、仪器设备不全、缺乏专业人员指导等因素的限制,目前住院和门诊仍是患者运动康复的主要开展环境[11]。然而社会环境因素如交通、时间安排、经济水平等均不同程度降低了肺癌术后患者参与运动康复的依从性[12-13]。Oates等[12]的研究表明,相对于高依从性(完成运动康复计划的85.0%以上),中度依从性(完成运动康复计划的35.0%～85.0%)与患者处于社会经济劣势有关,比如贫困、成本负担、失业等。Crandall等[13]的研究也指出,经济与时间不足是肺癌术后患者出院后运动康复的主要障碍因素。

1.2 个人因素

1.2.1疾病状态

肺癌患者在疾病发展、治疗阶段均承受着较大的症状负担,并且常以症状群的形式出现,如呼吸困难、疼痛、疲乏等[14]。Granger等[15]的研究指出,肺癌症状群会影响患者参加运动康复的能力。肺癌手术患者由于部分肺组织被切除造成肺通气和换气面积减少,导致患者呼吸功能受损,运动耐受性降低。同时手术切口疼痛会使患者产生咳嗽恐惧感,使得痰液不易排出,并激发外周和中枢神经递质释放,造成心动过速、心肌缺血和伤口愈合不佳等不良反应,降低患者运动康复积极性[16]。此外,术后疲乏程度被证明与运动康复依从性呈负相关[17]。因此,应为肺癌术后患者制定症状群的集束化管理方案,教会患者缓解症状群的技能,增强其对不良症状的有效控制感及对健康行为的获益感,从而提升运动康复依从性。

1.2.2心理状态

肺癌术后患者由于疾病治疗周期长,手术创伤大,对疾病及预后的不确定感等,易产生焦虑、病耻感、自尊下降等心理问题[18]。心理弹性是个体心理健康的重要保护因子,心理弹性水平高的患者拥有良好的抗压能力和积极的应对方式。研究[19]表明,患者的心理弹性水平越高,家庭运动康复依从性越好。此外,患者的自我效能感及动机水平也对运动康复依从性起正向激励作用,自我效能感对自身是否能够实现并坚持健康行为发挥重要作用,可以直接或作为中介因素影响肺癌术后患者运动康复依从性[20]。陈敬[21]的研究表明,在对患者进行综合全面的评估之后实施自我效能干预,能增强其对疾病的认知水平,减轻负性情绪的影响,继而提高运动康复依从性。而当患者缺乏运动康复动机,未立即感受到运动益处时,往往会出现退缩行为,从而中断运动康复。Sahin等[22]的研究显示,49.0%的患者由于缺乏动机水平而中断运动康复计划。因此,应密切关注肺癌术后患者的心理健康水平,从根本上改变患者的内在动机,使其意识到锻炼的益处以及克服障碍因素的重要性,提升其心理弹性水平及治疗希望。

1.2.3认知水平

肺癌患者对运动康复的认知水平会影响其维护自身健康、规避疾病风险的自主能力。McCarron等[23]通过电话咨询与结构化问卷调查了患者运动康复依从性的潜在障碍与促进因素,分析得出缺乏运动康复意识及获益感不足是依从性低的重要原因,提醒医护人员应注重患者的主观体验,改变其不良思维方式、心理趋向及错误认知,落实患者的运动康复获益感,从而提高其参加运动康复的行为意向。

1.2.4其他

有研究[24]指出,肺癌术后患者运动康复依从性与年龄呈负相关,随着年龄的增长,患者的身体素质下降,对手术的耐受性降低,易产生疲乏感,从而影响功能锻炼;且患者的学历与教育程度越高,其运动康复依从性和配合度越好,因其对康复锻炼的认知水平高,能快速掌握锻炼的方法和技巧。此外,患者的职业体力强度及日常运动习惯也会对运动依从性产生作用,因其会影响患者锻炼过程中的毅力及耐受能力[25]。

1.3 社会支持

肺癌术后患者的社会支持是指来自医护人员、亲戚朋友及病友等社会各方面给予的精神和物质帮助。有研究[26]表明,医护人员的监督、指导与管理是影响肺癌患者术后运动康复的关键性因素,然而由于目前肺癌患者术后运动康复的标准化方案尚未成熟,造成医护人员的信息支持能力参差不齐[27]。一项调查研究[28]显示,61.0%的医疗保健提供者表示很少或从未将患者推荐给运动康复专家,原因是缺乏有关运动咨询的相关培训,不了解运动康复转诊流程及相应的运动康复医疗中心,使得患者无法及时开展运动康复。家庭和同伴支持在肺癌术后患者的康复过程中发挥重要作用,家人可以在行为上给予监督和陪伴,在精神上给予鼓励,从而提升患者的运动积极性,同伴支持可以让患者产生归属感与平等感,提升患者的运动康复动机水平[29]。因此,应基于循证证据构建规范化运动康复方案,对医护人员进行系统化培训,全面提升其信息支持能力,并提高患者家庭凝聚力,鼓励患者在人际互动中互相分享经验和心得体会,从而提高其运动康复依从性。

2 肺癌患者运动康复依从性管理策略

2.1 认知与动机水平改良策略

患者对健康行为的认知与信念会影响自身的依从性,当其意识到自身健康问题的重要性并相信能从健康方案中获益时,则更有可能维持健康行为。杨洁等[30]基于健康参与模型构建了肺癌术后患者运动康复方案,旨在帮助患者正确认识疾病,明确运动康复益处,纠正认知偏差,结果显示,患者的运动康复参与度与疾病管理能力显著提升。任志玲等[31]将认知行为疗法应用于肺癌根治术后患者,通过纠正其错误认知及认知重建,降低了患者的恐动症水平,提高了运动依从性。Li等[32]针对肺癌手术患者设计了呼吸康复动画,结果表明,接受动画教育的患者对呼吸训练重要性的认知及关键技术掌握水平显著提升,从而提高了完成运动计划的依从性。Yuan 等[33]的研究也指出,结合反馈法的多模式健康教育能够改变患者的错误认知,使其术后运动依从性水平提升。由此可见,纠正习惯化的认知行为从而帮助患者摆脱不良思维模式,能够提升其运动康复自我效能感。并且运动可激发大脑可塑性,从而对肺癌术后患者的认知功能起保护作用[34]。动机访谈是一项能够帮助患者发现改变自我行为的潜在动机和能力,解决患者内心深处的矛盾,最终形成良好健康习惯的访谈技能[35]。Stonerock等[36]的研究表明,动机访谈模式可以充分发挥患者的主观能动性,提高自我管理水平及运动依从性。未来构建肺癌术后患者运动康复方案时要注重对整体性的把控,为患者打造多维度的良好支持体系,通过相关的教育课程与运动指导帮助患者意识到运动康复的有效性和重要性,使其掌握正确的锻炼方式和锻炼技巧,激发并调动内部动机,进而提高运动康复依从性。

2.2 家庭运动康复模式

考虑到我国实际情况,患者的居家锻炼项目比较符合当前的临床实践。居家锻炼使患者具有灵活的时间安排,并且排除了交通障碍及住院带来的社会疏离感[7]。Driessen等[37]的一篇系统评价表明,基于家庭的抵抗力和耐力训练可以增加患者的运动康复依从性、身体适应性和治疗耐受性。但基于家庭的运动模式不受专业卫生保健人员的监督,所以评估患者是否坚持运动计划存在一定挑战。Lahham等[38]对一项随机对照试验进行了二次分析,以评估家庭运动日记的可接受性和有效性,患者在家按照预先制定的结构化运动计划进行锻炼,及时填写锻炼日记并上传至平台,当日未上传者会收到数据收集者的电话和短信提醒,结果表明,家庭运动日记可以准确反映家庭运动康复患者的依从性水平。而家庭成员作为患者的照护支持者,对维持患者锻炼积极度发挥着重要作用。杨逸辉等[39]的研究表明,家庭复原力越好,患者的锻炼依从性越强,家庭复原力可以凝聚家庭成员的力量,建立良好的家庭支持系统,即家庭作为一个整体共同面对和抵抗疾病,维持家庭成员的整体功能。由此可见,家庭运动康复模式既能减轻家庭的经济负担,又能保证运动康复持续有效进行。因此,要根据患者的耐受力和康复效果为患者制定个性化、安全有效的运动康复方案,并循序渐进地调整运动形式及强度,使康复方案与患者机体达到高度契合状态。针对自我管理能力差的患者,要调动家庭支持,鼓励家属共同参与锻炼以起到陪伴与督促作用,提升家庭亲密度、角色价值感及参与积极性,从而实现最佳康复效果。

2.3 区域化联动策略

2015年国务院办公厅指出,需要全面提升分级诊疗服务能力,实现双向转诊、上下联动,以提高医疗资源的利用率及整体医疗效益。快速康复途径可提高肺癌患者生存率、生活质量及满意度[40]。而构建医院-社区-家庭一体化的康复转诊模式可以简化路径,充分利用上级医院的专业性,发挥基层医疗机构地理位置可及性、方便快捷性、服务亲民性以及家庭养疗的持续性等优势,同时也建立了医护人员的沟通渠道,实现信息互通共享、医疗资源上下贯通、业务高效协同,以确保康复治疗系统及时开展。Fugazzaro等[41]对肺癌术后患者采用门诊中心运动康复与家庭运动康复相结合的混合式干预措施,结果表明,患者的失访偏倚风险显著降低。Jarosch等[42]的研究指出,要建立医疗机构与社区服务机构间的转诊机制,提高运动康复转诊效率。并且探索具有基层卫生机构服务特色的肺癌术后运动康复项目,制定运动康复服务的目录,做好适宜肺癌手术患者运动康复技术的遴选和推广有助于提升患者运动康复参与度[28]。由此可见,要深化运动康复内涵,合理布局规划区域性康复中心建设,完善人员调配、设备配置及工作制度,并通过建立医联体和学科联盟加快康复专科建设向基层推进,构建结构完整的转诊流程和更加完善的运动康复服务体系,及时评估患者的运动康复需求,全程追踪落实运动康复实施情况,从而有效提升患者运动康复积极性。

2.4 远程智慧医疗系统管理策略

随着5G的快速发展及传统医疗向智慧医疗转变,医疗保健部门应用程序及移动设备的使用呈爆炸式增长,移动设备已经被证明能够提升患者的自我管理水平,并促进行为改变。Kadiri等[43]开发了一款应用程序,可向患者演示一系列运动康复视频片段,直观呈现运动过程和技巧,并可让患者自己设定运动节奏,结果表明,运动方式的新颖性、趣味性及个性化反馈患者的血氧水平和心率能够提升其康复动机水平及运动依从性。积极的电子运动游戏已被证明是帕金森病、脑卒中、糖尿病等其他慢性疾病的有益康复工具[44]。使用电子游戏技术促进肺癌术后康复的相关研究正在兴起,Sutanto等[45]的一项随机对照试验将带有Wii fit平衡板的交互式视频游戏应用于肺癌术后患者,Wii fit项目有40余种为运动康复而设计的游戏活动,包括瑜伽、力量训练、有氧运动和平衡游戏,并为患者配备虚拟私人教练,对其进行指导和评估,结果发现,患者对电子游戏的兴趣转化为维持运动康复依从性的意志,在提高运动能力和生活质量方面可行且有效。此外,加速度计、计步器和健身追踪器等已被广泛用于收集患者的日常运动数据,以监测其肺康复方案执行情况[36]。未来可积极探索肺癌术后患者运动康复方案与健康移动技术的多样化结合形式,最大限度地发挥互联网和信息技术在肺癌术后患者运动康复管理中的促进作用,以打破运动时间与地域的限制,开辟出实施运动康复的新渠道、新思路,从而实现高效、便捷、可及的运动康复健康管理模式,但移动健康属于新兴医疗模式,其效果还需更多的循证医学证据证实,并制定完善的应急策略。

3 结语

尽管运动康复益处显著,但由于卫生资源有限、疾病因素限制、患者认知水平不足及缺乏社会支持等导致肺癌术后患者运动康复依从性低。今后可针对肺癌术后患者运动康复依从性构建一套系统、有效、基于循证支持的管理方案,从医疗保险和行政策略层面加大对肺癌手术患者进行全程运动康复的支持,进一步发展新兴技术,如远程监测、虚拟现实、提醒系统等辅助实施运动康复,并可着眼于开发验证特异性和权威性强的肺癌术后患者运动康复依从性评估工具,完善以患者为中心、全方位、多层次、多学科共同参与的肺癌术后患者运动康复管理体系。