难治性支原体肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患儿的中西医结合护理

曹秀娟,章 燕,程桂芬,虞露艳

浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310051

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染,在我国全年均可发病,南方以夏秋季节多见,好发于学龄前儿童及学龄儿童[1-2]。难治性支原体肺炎是指早期使用大环内酯类抗菌药物治疗仍持续发热,临床症状和肺部影像学无明显改善甚至加重[3]。难治性支原体肺炎为临床常见疾病,属于小儿感染性病症,也是一种典型的呼吸道疾病。患儿表现为咳嗽、发热、喘息、头痛、肺部湿啰音等,病情变化迅速,预后较差,可影响患儿身体健康及心身发育[4]。在常规治疗的基础上,中医诊法通过望、闻、问、切四诊将采集的相关信息有机地结合起来,进行综合分析,从而诊断疾病,辨证施治,可有效提高患者治愈率。中医按其治疗途径分为内治疗法和外治疗法。内治法的中药汤剂内服因吸收快,加减运用灵活,便于喂服而较为常用。小儿皮肤娇嫩敏感,脏气清灵,外治之法易于吸收,作用迅速,易为家长和患儿接受。我国外治专注《理瀹骈文》载有:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药……虽治在外,无殊治在内也;与内治并行,补内治之不及”,外治法与内治法相互协调补充,是中医治疗儿童支原体肺炎的一大特色[5]。浙江大学医学院附属儿童医院儿科于2023年3月收治1例难治性支原体肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患儿,经中西医结合治疗15 d后预后良好,顺利出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患儿,男,4岁9个月,因“咳嗽4 d,加重伴发热2 d”,于2023年3月20日拟“支气管肺炎”收住入院。入院时,体温38.4℃,心率142次/min,呼吸32次/min,血压103/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查体:意识清,呼吸稍促,喉间有痰,咳出欠畅,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无渗出,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音。中医四诊见患儿有发热、咳嗽、咳痰不畅、口渴喜饮、大便偏干、尿色黄、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。中医诊断:主病,小儿咳嗽;主证,痰热壅肺证。查肺部CT示:两肺炎症。呼吸道病原体检测示:肺炎支原体>1.0×106。

1.2 治疗与转归

入院后予阿奇霉素抗感染、氧气雾化、中药咳喘方宣肺止咳化痰等治疗。入院第4天晨患儿突发面色苍白、气促、三凹征阳性,予鼻导管吸氧后症状缓解,急诊查血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭,医嘱予改哌拉西林他唑巴坦及甲泼尼龙琥珀酸钠增强抗感染治疗。夜间患儿出现口唇稍紫,呼吸急促,予面罩吸氧未见明显缓解,改经鼻高流量温湿化吸氧治疗,口唇转红,气促较前缓解。血常规示白细胞16×109/L、超敏C反应蛋白32 mg/L,继续予抗感染治疗。入院第7天后逐渐降低经鼻高流量温湿化吸氧参数,第11天停用,患儿呼吸平稳,SpO2正常,无气促、发绀等症状。第12天患儿在全身麻醉下行电子支气管镜检查,结果显示支气管炎性改变。经积极治疗及护理,患儿入院后第15天病情好转,顺利出院。

2 中西医结合护理

2.1 咳嗽咳痰的护理

邪热闭阻于肺,导致肺失宣降,肺津因之熏灼凝聚,痰热胶结,则致咳嗽咳痰。患儿入院时闻诊有咳嗽、咳痰不畅,予中药穴位贴敷治疗。中药敷贴于相应穴位,可通过渗透作用,透过皮肤,经穴位随经脉的循行,到达脏腑经气失调的病所,发挥药物的“归经”作用,从而达到恢复生理功能、防病治病的目的[6]。药物主要由黄芩、天花粉、麻黄、赤芍、鱼腥草等组成,具有清热解毒,止咳化痰养阴之功效。穴位选择大椎穴及肺腧穴。大椎穴归属督脉,为诸阳之会,能激发诸阳经之经气,起到通经活络的作用,具有清热解表,祛风止咳之功效。肺腧穴归属足太阳膀胱经,主要治疗肺脏病变,同时还可以改善肺脏功能,主要作用是调补肺气,补虚清热。小儿皮肤娇嫩,贴敷时间不宜过长,一般为2～4 h,注意观察敷贴有无松动脱落及局部皮肤有无红疹、瘙痒、水泡等变态反应现象,本例患儿穴位贴敷期间未出现上述情况。将患儿安置于半卧位以利于呼吸肌运动,缓解呼吸困难;指导有效咳嗽,避免不必要的活动,尽量让患儿保持安静,卧床休息;患儿住院第3～7天每天氧气雾化吸入2次,定时拍背排痰,保持呼吸道通畅。当呼吸道分泌物增多,有痰不易咳出时予电动吸痰,选用合适的吸痰管,每次吸引时间<15 s,动作轻柔,住院第3～8天每天予电动吸痰1～2次,操作过程中患儿未发生面色发绀及SpO2下降情况。

2.2 低氧血症的护理

患儿肺气郁闭,气滞血瘀,血流不畅,致口唇发绀;毒热内闭肺气,熏灼肺金,致气急喘憋。患儿入院第4天晨突发面色苍白、气促、三凹征阳性,予鼻导管吸氧,氧流量3 L/min,吸氧过程中,告知家长吸氧相关注意事项。第4天夜间改经鼻高流量温湿化吸氧,其能提供给患儿稳定的氧浓度,对吸入气体加湿加温,并具有呼气末正压通气效应,患儿的耐受性与舒适性明显增加。正确佩戴一次性鼻导管及鼻塞,专人专用,合理调节参数,每班检查管道是否连接紧密,切勿随意取下,及时更换灭菌注射用水,停止吸氧时,先关机或者下调气体流量至零,再取下鼻塞。使用鼻高流量温湿化吸氧期间,患儿耐受性良好,未发生胸闷、气喘、呼吸困难等症状,治疗4 d后逐渐降低参数,治疗第8天患儿呼吸平稳,SpO2正常,遵医嘱停用,大气吸入下患儿经皮血氧饱和度维持在95%～100%,无气促、发绀症状。

2.3 发热护理

肺热壅盛,充斥内外,肺卫之气郁闭则发热,正邪相争亦发热。《素问·血气形志》曰:“凡治病者必先去其血,乃去其所苦……然后泻有余,补不足”。耳尖点刺放血可使邪热外泻,达到清热解毒、调和气血的目的[7]。退热推拿,包括推三关、退六腑、清天河水。三关主气,推三关可以促进肺气自行调整,加强御邪功能,起到发汗解表的作用。六腑主血,退六腑使经脉血液循环恢复正常,能起到退热祛邪之功效。清天河水有助于清心、凉血、退热。采用针药结合治疗,退热快速而平稳,不易反复,又可减少长时间、反复口服药物的不良反应。患儿入院第1～2天反复发热,体温波动于38.4～39.1℃,遵医嘱予耳尖穴放血一次,放血以见血色由黑紫变为鲜红色为度,10滴左右,操作过程中患儿无不适,针眼处皮肤无红肿热痛症状。同时每天予退热推拿一次。患儿入院后经耳尖放血、口服退热药、退热推拿及抗感染联合治疗,于第3天体温恢复正常。

2.4 心理护理

患儿年幼,对周围环境不适应,侵入性操作给患儿带来的疼痛等都会引起患儿焦虑、紧张等不良情绪。《内经》记载“忧伤肺,思伤脾,恐伤肾”,情志异常会导致人体阴阳失衡,气机郁结。护士结合中医情志护理方法开导患儿,平时多鼓励患儿,为患儿提供心爱的小贴纸,播放患儿喜欢的动画片,提供安静舒适的病房环境,缓解患儿心理压力;与患儿家长积极沟通,对其提出的问题耐心解答,建立良好的护患关系。

2.5 饮食护理

患儿久病体虚,脾运失健,影响食物消化吸收,因此调理脾胃,注意饮食护理是重要环节。患儿中医证属痰热壅肺,嘱患儿家长多喂清凉饮料,如芦根汁、藕汁等,以增液清热。同时饮食不能过饥或过饱,过饥可致气血来源不足,过饱则易损伤脾胃之气。饮食宜清淡易消化,营养均衡,忌食油腻辛辣刺激食物;忌食生冷瓜果,以免伤胃,助湿生痰。痰堵胸宇,胃失和降,则致胸闷胀满,胃纳欠佳。患儿在发热期间,饮食上予少量多餐,进食清凉易消化的食物,每日予藕节芦根汁煮水喝,具有清热生津之功效。患儿退热后,指导患儿食用川贝炖梨,药食同源,起到止咳润肺化痰的作用。

2.6 健康指导

指导患儿出院后加强体育锻炼,适当晒太阳,以增强体质。指导患儿家长为患儿捏脊,能调和阴阳,健脾理肺,从而提高患儿机体免疫力;给患儿衣着要寒热适宜,少去公共场所;平日可在无名指罗纹面上顺时针旋推以补肺经,补肺益气,预防上呼吸道感染。

3 小结

传统观念认为支原体肺炎具有自限性,无需特殊治疗,但近年来发现,难治性支原体肺炎的发病率明显增多,且病情变化快,治疗不及时或处理不当,极易引起多系统、多器官损害从而危及患儿的生命。采用中西医结合治疗与护理,密切关注患儿病情变化,根据医嘱合理用药,做好呼吸道管理,经鼻高流量温湿化吸氧期间,合理调整参数,同时做好发热护理、饮食护理、心理护理及出院健康指导。