关节镜下治疗臀肌挛缩症的研究进展

马武秀,郑军贤,辛庆峰

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院,安徽 合肥 230031)

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture,GMC)是一种多因素引起的以臀肌、髂胫束及其相关筋膜组织发生纤维变性、挛缩为主要特征的临床综合征。严重情况下可累及髋关节周围外旋肌群,甚至深部关节囊。软组织的纤维挛缩导致髋关节出现不同程度的屈曲、内收、内旋功能障碍,体格检查表现为具有特征性的外“八”字步态或并膝难以下蹲[1-3]。虽然传统的开放手术可以取得确切的疗效,但存在切口长、并发症多、术后康复难度大等缺陷。随着外科微创化的发展趋势及关节镜技术在关节外的拓展应用,关节镜辅助下治疗GMC的优势逐渐显现。本文对关节镜辅助下治疗GMC的适应证选择、手术方式及治疗效果等方面综述如下。

1 关节镜在GMC治疗领域的应用及推广

传统的开放性手术曾经作为GMC治疗的主流方式,解决了大量GMC患者因疾病带来的诸多不便。但开放性手术切口瘢痕大[3-4]、术区血肿发生率高、术后康复难度大,且对挛缩组织松解范围及程度难以有效控制,易出现松解过度或不够彻底,影响髋关节的稳定性及临床疗效。随着微创外科的不断发展进步,关节镜技术应用在治疗GMC领域的优势得以展现,其具有创伤小、康复快、并发症少等优势,患者对治疗满意度高[5-8]。关节镜下挛缩带松解术已成为治疗GMC的首选手术方式[9]。张文涛等[10]首先报道借助关节镜治疗GMC,文献报道术前8例不能并膝下蹲及2例严重到分膝也无法下蹲的GMC患者,经过镜下挛缩带松解治疗后所有患者均可在手术后当天完全下蹲,髋关节弹响消失,术后随访无伤口血肿、神经损伤等并发症。Dai等[11]、鲁昕等[12]通过对开放性手术和关节镜手术治疗GMC效果的比较,认为关节镜下臀肌挛缩松解术是一种安全有效的治疗方法。王鼎等[13]、Zhang等[14]通过对比关节镜下松解手术与开放松解手术治疗GMC患者的治疗效果,发现镜下治疗组的术口长度、手术时间、术中出血量及术后止痛药使用剂量均少于开放治疗组。开放式松解手术的术口相对较长,松解的目的性欠佳,术口软组织创伤相对较大,GMC松解术后的并发症风险增高,如术区血肿、术口裂开、术口感染、髋关节周围肌肉失衡、神经血管损伤等,严重影响治疗效果,且术区增生性瘢痕影响美观[15]。目前关节镜下臀肌挛缩松解术已逐渐成为治疗GMC主流的手术方式,尤其是针对GMC轻中度年轻的患者,更是成为首选的治疗手段。但关节镜下臀肌挛缩松解术存在一定的学习曲线,对术者手术技巧要求较高,需要术者熟悉掌握关节镜下髋关节周围的局部解剖结构,术前做好血管神经体外投影位置的标记,有利于降低髋关节周围重要组织损伤的风险[16]。唐翔宇等[17]根据髋关节周围局部解剖结构特征将GMC手术区域分为9个区,有助于了解髋关节周围血管、神经分布,可方便于术者设计松解路径和区域,降低术中损伤血管神经的风险。

2 GMC的临床分型

临床工作者依据臀肌挛缩的程度对GMC进行分型、分度,旨在方便选择手术方式、评价手术效果和指导功能锻炼。良好的临床分型需具有较好信度、效度,并且需要具有较好的可操作性。临床上存在诸多臀肌挛缩的分型、分度,尚无统一的标准。刘玉杰等[18]基于关节镜下观察挛缩带波及范围的分型,对镜下辨别组织挛缩程度及松解挛缩组织范围均有指导意义,但不便于指导术前计划[19]。赵晨光等[15]依据臀肌挛缩所波及的解剖结构将GMC分为臀大肌挛缩型、臀中小肌挛缩型、臀大中小肌挛缩型,依据临床表现(下肢外展挛缩的角度、髋膝关节屈曲90 °时内收范围、Ober征及蛙蹲征、X线上骨盆侧倾角)将GMC分为3型。臀大肌挛缩型的挛缩范围主要波及臀大肌;臀中小肌挛缩型的挛缩范围主要波及臀中肌及臀小肌;臀大中小肌挛缩型的挛缩范围主要波及臀大肌、臀中肌及臀小肌。贺西京等[20]提出的GMC分型基于对GMC患者典型症状、体征进行描述,可操作性强,能较为客观的反应病情的严重程度,更好地指导手术指征的选择,有利于对该疾病的疗效进行客观的评定和比较。叶斌等[21]根据病变组织所累及的范围将GMC进行分型,也能较为客观的反应病情的严重程度。此分型优势在于将GMC的病理解剖作为分型的基础,使手术部位的选择更加准确。分型较为具体、细化,方便制定合适的、个体化的治疗方案,还可以参照挛缩部位、范围和深浅的不同制定更具针对性的康复锻炼计划,对术后功能锻炼具有积极的作用。

3 关节镜下GMC松解术适应证的选择

文献报道保守治疗仅适用于部分临床症状较轻的Ⅰ型GMC患者,且治疗成功率相对较低[22]。大部分学者则主张一旦确诊GMC,若无明显手术禁忌证应尽可能争取更早地予以手术干预[23]。一方面随着手术技术的进步与成熟,尤其是关节镜下微创松解手术技术的提高及普及,手术效果有保障;另一方面有利于避免因错过理想治疗时机导致病情进行性加重,出现各种合并症或继发病理损伤。臀肌挛缩逐渐加重后会导致髋外翻、骨盆倾斜、脊柱侧弯[23-25],甚至引起双下肢假性不等长、髌股关节不稳而表现为膝关节周围疼痛等症状[26]。Huang等[27-28]研究发现通过关节镜下对臀肌挛缩带的松解,髌骨的稳定性提高。部分需要手术干预的患者忌惮于开放手术形成的较大瘢痕而畏惧接受手术,临床工作者则困扰于开放手术较多并发症而谨慎开展GMC松解手术。因此,关节镜下治疗GMC不仅可以保证治疗疗效,而且降低了手术相关的并发症,尤其是手术瘢痕较小,患者满意度较高,更愿意接受手术干预来解决GMC给日常生活带来的困扰。既往的观点是关节镜下臀肌挛缩松解术仅适用于Ⅰ型、Ⅱ型患者。颜欣心等[29]通过总结临床病例研究认为关节镜下治疗GMC有其局限性,因手术视野不够理想,对挛缩区域较为广泛的重型挛缩的患者进行彻底松解的难度较大,建议术前需充分评估患者病情严重程度,对于重症患者不宜选用镜下松解。Ye等[21]认为若GMC累及髋关节外旋肌或更深层次关节囊,由于挛缩组织波及范围较为深在,关节镜器械难以深入,则不适合镜下松解。随着关节镜手术技术的临床推广应用,Ⅰ型、Ⅱ型GMC患者可将关节镜下松解作为一种常规选择;而对于Ⅲ型GMC患者,由于累及臀中小肌、梨状肌甚至深部髋关节囊组织,手术操作难度高,关节镜技术尚未成熟,开放手术还是比较安全有效的选择。而那些熟练掌握关节镜技术的学者已能将镜下松解技术提高至更高的层次。王鼎等[13]报道其对32例重度GMC患者采用关节镜下松解治疗,手术效果与切开组相当,表明关节镜下手术亦适用于Ⅲ型GMC患者。杨明等[30]采用关节镜下改良入路治疗102例双侧中重度GMC患者,取得了良好的治疗效果。Zhang等[31]报道关节镜辅助下松解挛缩组织以翻修开放手术失败的GMC患者并取得了良好的临床疗效,其采取三步法来松解浅表及深层的挛缩组织。首先起自于髂前上棘,朝向于股骨大转子方向松解筋膜及瘢痕挛缩带组织;其次起自于臀大肌前缘,沿股骨纵轴向远端松解达股骨粗线;最后再进一步松解臀中、小肌中的挛缩带,在一些较为严重的患者中尚需松解外旋肌群及关节囊。整个松解过程需注意不要伤及坐骨神经,若挛缩带比较靠后,则松解难度相对偏大,可适度调整髋关节屈伸角度,使挛缩带滑向前方以便于安全松解。

4 关节镜下GMC松解术的入路选择及松解方法

4.1 手术入路 临床上大部分文献报道镜下松解的两个入路位于大转子及臀部外侧,呈纵向排列[7,16,32],入路间连线大致平行于挛缩带。手术时需预先制造出足够的操作腔隙[33],而皮下组织游离相对较广,尤其遇到挛缩波及范围大的患者,需更大范围的组织分离,容易出现伤口积液、血肿等并发症,且皮下组织游离广泛将增加创面渗血,影响操作视野,增加手术时间。杨明等[30]进行改良关节镜入路,将两个入路调整为股骨大转子顶点的前方和后方,两入路之间的间隔约为关节镜鞘管的长度,两入路连线大致垂直于挛缩带。术中皮下组织游离面积相对减小,并可横向切断挛缩的结构,仅有少数患者需在大转子顶点近端增加入路以方便于臀中肌内挛缩带的探查松解。

4.2 松解方法 既往关于GMC的开放式松解方法被常规用于GMC的治疗,但伴随着各种各样的并发症,临床工作者不断探索更具优势的治疗方式。自2002年张文涛等[10]首次将关节镜应用于GMC的松解以来,关节镜辅助下臀肌挛缩松解技术已逐渐取代开放式松解技术,尤其是对于Ⅰ型、Ⅱ型臀肌挛缩症,镜下松解技术已成为治疗该病症的金标准,学者们在该领域开展了更加深入的尝试。Rai等[16]报道采取“F”形+“C”形方式松解髋外侧挛缩组织,首先自大转子顶点以远约4 cm处开始,沿纵轴向近端分离髂胫束约10 cm,然后再向前松解离阔筋膜张肌直至髂前上棘;再于大转子顶点以下约1 cm处将臀大肌挛缩带横切离断,直到看见银白色的挛缩带代表完成了“F”形松解。借助关节镜对臀中肌、臀小肌及更深层次的挛缩组织进行进一步探查,围绕大转子呈“C”形状进行深度松懈。该方法可精准地松解挛缩带,其报道的75例关节镜下松解病例,与开放性手术相比较,手术效果差异无统计学意义,并发症发生率更低,满意度更高。余刚等[34]采用关节镜下“L”形松解挛缩组织治疗GMC的临床实践,证明该方法简单易行,挛缩组织松解彻底,治疗效果良好。Tang等[35]报道采用关节镜下围绕股骨大转子呈“C”形松解挛缩组织的治疗结果较为可观,第一步于大转子以远约5cm全厚、横断松解挛缩带,术中探查屈曲内收、内旋活动度及Obers征,若结果阴性则手术可结束;若术中体格检查提示存在阳性体征,第二步继续松解大转子后方的挛缩组织;术中体格检查若尚有紧缩的挛缩组织,最后松解大转子上的挛缩带。王泽锦等[36]报道关节镜下五步法松解臀肌挛缩带,首先镜下辨认出股骨大转子,并于其顶点近端约1 cm处自前向后横行切开。该步骤可将阔筋膜、髂胫束及臀大肌前缘挛缩带松解开,显露臀中肌并观察臀中肌的形态、判断其弹性。继续沿股骨大转子后上方原横行切开口向远端纵弧形切开,扩大松解髂胫束及臀大肌的挛缩带,股骨大转子得以充分显露,此时检查髋关节屈曲内收活动及Ober征,若无明显弹跳且Ober征阴性,即表示松解满意;若仍有关节弹响和/或Ober征阳性,则行继续下一步松解。即沿着切口下方筋膜处继续纵向弧形切开,可彻底松解臀大肌股骨止点。经过以上3步的松解,阔筋膜、髂胫束、臀大肌挛缩带将得以松解彻底,大部分轻中型臀肌挛缩患者可取得满意的临床疗效。若髋关节伸直或屈曲30 °位时内收、内旋仍有受限,则考虑更深层次的挛缩。此时于大转子外上方臀中肌附着处上方约2 cm处,自上而下纵行松解臀中肌表层,探查臀中小肌深部的挛缩带,然后于大转子臀中肌附着处自后下至前上松解,直至将臀中小肌的挛缩带完全松解。少数重型GMC患者需要第五步的松解,即松解髋关节外旋小肌群及更深层次的关节囊。该报道采用的5步法松解臀肌挛缩带优良率较高,可较为准确地判断臀肌挛缩带位置并按照程序逐步松解,使镜下臀肌松解手术更加规范化、标准化。随着学者们对该病症的深入研究,镜下松解技术已由原来的广泛松解过渡到具有针对性的松解,降低了过度松解导致髋无力的发生率,使患者髋关节功能恢复更好更快,在松解方法、松解技巧等方面已取得具有代表性的改进。

5 关节镜下GMC松解术的临床疗效、并发症及康复锻炼

5.1 临床疗效与并发症 关节镜辅助下臀肌挛缩松解术的临床疗效得以肯定。已有大量文献报道关节镜下臀肌挛缩松解取得较为满意的治疗效果,并且其相较于传统开放式手术体现诸多优势。如手术切口短、创伤小、出血少,对周围没有挛缩带的肌纤维组织刺激少,降低了术后血肿的发生率。由于该手术方式较为微创,术后无论是下肢功能的恢复还是髋关节功能的恢复均较快,且手术切口瘢痕较小,可以满足大部分患者对审美的要求。唐翔宇等[3]报道175例镜下松解治疗GMC,无神经、血管损伤,5例术后短暂血肿、6例髋关节外展肌力减弱,经康复锻炼后末次随访外展肌力均恢复正常,整体治疗效果较为满意。任士友等[37]早在2014年在关于GMC的关节镜下治疗与开放手术治疗疗效比较的Meta分析(纳入病例数为830例,其中镜下松解组394例、开放手术组436例)中得出以下结论,镜下手术组术后疼痛发生率及术后并发症发生率低于开放手术组,两组术后疗效比较差异无统计学意义。Rai等[16]报道关节镜下臀肌挛缩松解与开放手术疗效比较差异无统计学意义,但并发症发生率更低。Dai等[11]报道关节镜组与开放治疗组在切口长度、术后疼痛、并发症发生率方面比较,关节镜治疗组明显优于开放治疗组,而手术疗效及复发率方面与开放治疗组比较差异无统计学意义。Zhang等[14]也得出相似结论。总之,关节镜下治疗GMC与传统开放手术相比较,疗效差异无统计学意义,手术并发症发生率相对更低,关节镜下治疗GMC更加微创,治疗满意度更高。

5.2 康复锻炼 术后康复锻炼也是影响该疾病治疗疗效的重要因素。Liu等[38]报道其临床病例中有16例患者出现行走不稳,可能与松解过度有关,但经过规范的康复训练,所有患者的髋关节不稳症状均彻底消失。王泽锦等[36]报道重型臀肌挛缩症治疗效果不及轻中型,尽管术中完全松解臀中小肌,且术中检查髋关节内收、内旋功能基本恢复,但因重度臀肌挛缩患者术中松解范围较大,术后髋关节深部疼痛影响了患者正常的康复锻炼。关节镜治疗重型臀肌挛缩相对欠佳,并不是因为镜下对挛缩组织松解不够彻底所导致。因为镜下可以对深部的挛缩组织良好显露,也可彻底松解深部的挛缩组织,但重度臀肌挛缩征患者髋关节周围的皮肤弹性相对偏差,术后髋关节周围软组织张力大、康复锻炼痛苦、难度大,从而影响康复锻炼的进程,部分患者无法忍受疼痛坚持早期康复锻炼。因此,临床工作者在重视手术操作的同时,需要更加关注患者术后的康复锻炼,探索更加规范化、系统化的康复锻炼计划,更好地指导患者术后髋关节功能锻炼,方便拉伸髋关节周围皮肤软组织,降低术后原挛缩组织黏连的复发。

6 展 望

随着学者们对臀肌挛缩症认识的深入以及关节镜下松解技术的提高,临床上更倾向于通过积极的手术干预来消除疾病对患者日常生活的困扰,终止因疾病迁延不愈而导致的继发病理改变。关节镜下臀肌挛缩带松解的临床疗效较为确切,相较于开放式手术松解,其显示出多方面的优势,患者满意度高。该术式应用于Ⅰ型、Ⅱ型GMC的松解已被大部分学者认可;而关于Ⅲ型GMC的治疗,已有部分文献报道关节镜下松解临床效果较好,但手术难度大,对于具体松解技术要求较高,需要临床工作者提高对该类疾病的辨识能力及镜下松解技术。另外,关于臀肌挛缩松解术后康复锻炼尚无标准的临床共识可供参考,有待于临床上进一步探索。