基于健脾化湿法论治胸痹心痛的研究进展∗

牛嘉暄，赵英强，杨 继，高 丹，赵翊君，牛增辉

1 天津中医药大学，天津 300193； 2 沧州市中心医院，河北 沧州 061001；3 天津中医药大学第二附属医院，天津 300250

随着人们饮食结构的改变及运动量的减少，肥胖和超重人数逐年增多，痰湿体质日趋增加。中医认为痰湿是心血管病发病的重要因素之一。胸痹心痛是临床常见的心血管疾病，以胸部闷痛甚至胸痛彻背为主要临床表现的一类病症，多对应现代医学的“冠心病”“心绞痛”等疾病。其基本病机为“阳微阴弦”，是本虚标实之证［1］。古代医家普遍将胸痹心痛的病因归为先天不足、邪气内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年老体虚等多种因素，将其病机归为寒凝、气滞、痰湿、血瘀等邪气积聚痹阻心脉。痰湿是胸痹心痛水液代谢失常形成的病理产物，又作为致病因素作用于机体，与胸痹心痛的发生发展及病情演化密不可分。脾失健运则心血不足，脾不化湿则聚湿成痰、痰瘀互结、痹阻脉络，发为胸痹。故单纯使用通阳化痰、活血化瘀法虽能很好控制临床症状，但治病必求于本，故胸痹治疗当从脾胃入手，方能获得较好疗效。

1 历史沿革

健脾化湿法作为临床常用治法，临床应用历史悠久，疗效显著，主要针对脾虚中阳不运、水湿内停证设立。始于《黄帝内经》，成于东汉，成熟于宋唐，发展于金元，完善于明清。治湿必健脾、脾健则痰湿化的观点在历代医家的不断深化下，健脾化湿法逐步由萌芽走向成熟和完善［2］。

《素问·至真要大论篇》载：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为后天之本，水谷之海，宗气之源、气机升降之枢纽，五脏六腑非脾胃之气不能滋养，气血津液非脾胃之气不能化生。《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，发汗及利尿依赖于脾胃运化水谷精微并将其输送至全身各脏器，故消除痰湿以“脾气散精”为前提。《灵枢·经脉》篇中载“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”。手少阴心经和足太阴脾经经络相贯，气血阴阳互通［3］。张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”，即运用温阳健脾法助阳胜脾湿。唐·王焘《外台秘要方·五劳六极七伤方》载：“脾虚又不能制于水”。金·李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“百病皆由脾胃衰而生也”，创“升阳除湿法”，专治脾胃虚衰、脾阳不升，湿浊内生之证。明·李中梓《医宗必读·痰饮》载：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰。”“治痰不理脾胃，非其治也”“治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”，明确提出治疗痰饮首当“补脾”。脾胃健运与否直接影响宗气盛衰，叶天士提出：“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”，胸中阳气，又名宗气。赵英强教授［4］认为，胸痹之治，其标治心，其本为养心、护心，结合阴阳五行及其生克制化关系，遵循“虚则补其母，实则泻其子”的法则。火生土，即脾为心之子脏，母脏病变，可从子脏治之。与《备急千金要方》载：“脾旺则感于心矣”的健脾益气治心概念相符［5］。

2 临床研究

2.1 临床观察尚怀海等［6］将100例稳定型心绞痛（痰阻心脉证）患者分为对照组和联合组各50例。对照组予西医常规治疗，联合组在对照组基础上予健脾化湿方。证实健脾化湿方对稳定型心绞痛（痰阻心脉证）疗效确切，能改善左心室舒张功能。袁恒佑等［7］将60例冠心病合并脂肪肝脾虚痰瘀证患者随机分为治疗组和对照组各30 例。治疗组予健脾化浊汤加西医常规治疗，对照组予西医常规治疗。结果显示：两组中医证候积分、肝脏彩超分级、血脂水平治疗前后组内比较及治疗后组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。证实健脾化浊汤治疗冠心病合并脂肪肝脾虚痰瘀证疗效显著，安全性高。王洋［8］研究证实健脾祛痰法对预防及降低冠心病患者心血管事件及病死率可能有效，能改善冠心病患者临床症状、提高中医证候疗效、改善心电图情况、提高心绞痛疗效、减少硝酸甘油使用量、降低血脂水平。季康寿［9］将160 例患者随机分为试验组与对照组各80 例，试验组采用益气健脾和血祛痰结合西医基础治疗，对照组采用安慰剂结合西药基础治疗。证实益气健脾和血祛痰法治疗冠心病稳定性心绞痛疗效显著，对TC、TG、LDL-C 水平具有调节作用，且无肝肾功能损害。王松涛［10］将冠心病合并高脂血症患者82 例随机分为对照组与观察组各41 例。对照组常规西药治疗，观察组在此基础上予健脾化痰调脂汤，治疗3 个月。证实健脾化痰调脂汤可降低老年冠心病合并高脂血症患者血脂，提高射血分数与左心室舒张末期容积，改善心功能，且安全性高。刘悦等［11］将240 例冠心病心绞痛患者随机分为3组，在基础治疗的同时治疗1组予益气健脾祛痰和血中药颗粒剂，治疗2 组予益气健脾祛痰化瘀中药颗粒剂，对照组予中药颗粒安慰剂，疗程12 周。证实健脾祛痰法治疗冠心病心绞痛临床疗效确切，能够对抗神经递质水平失衡，这可能是从脾论治冠心病心绞痛的作用机制之一。高晓宇等［12］采用多中心、盲法、区组随机、平行对照临床试验设计，将冠心病稳定型心绞痛脾虚痰浊证患者随机分为益气健脾和血祛痰组、益气健脾化瘀祛痰组和安慰剂对照组，干预12周，随访2周。证实“从脾论治”可有效降低冠心病患者血同型半胱氨酸值，并可能干预神经-内分泌-免疫网络。

2.2 经方研究马晓妍等［13］将80 例胸痹患者随机分为对照组和观察组各40 例，对照组采取西药方案治疗，观察组实施参苓白术散联合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，证实参苓白术散联合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹疗效显著，优于单纯西药方案。刘春婷［14］研究证实：1）四君子汤合瓜蒌薤白半夏汤加减方可有效改善稳定型心绞痛气虚痰阻证患者中医证候，缓解患者心绞痛发作，减少患者硝酸甘油使用量。车思佳［15］选取脾虚痰湿证心绞痛患者60 例，治疗组予基础西药加参芪六味汤治疗，基础西药包括：阿司匹林肠溶片每日100 mg，酒石酸美托洛尔片每日100 mg，阿托伐他汀钙片每日20 mg；对照组予基础西药治疗。观察4 周。证实参芪六味汤能改善冠心病稳定型心绞痛患者临床症状，改善心电图心肌缺血情况，减少硝酸甘油服用量，疗效安全、确切。董瑞国［16］观察发现应用“归脾汤”加减治疗心血管系统疾病，患者血液黏度随临床症状的改善及心功能的恢复而降低或趋于正常。

2.3 单药研究黄芪甘温纯阳，“补气诸药之最”，可补诸虚益元气、壮脾胃、去肌热、排脓止痛、活血生血，为疮家圣药［17］。现代药理研究表明黄芪具有调节人体免疫力、抗病毒、抗衰老等功效；中大剂量黄芪总皂苷具有抗心力衰竭、增强心肌收缩力、保护缺氧心肌、抑制清除自由基、抗血小板聚集、提高外周血白细胞计数、降低血液黏稠度、双向调节血压等作用。人参味甘微苦性平，补脾益肺、生津安神，可降血脂，调节脂质代谢、预防动脉硬化等［18］。白术味苦甘性温，健脾益气、燥湿利水，现代药理研究表明该药能改善胸痹患者临床症状，降低血脂，改善冠心病心绞痛评分及危险等级，恢复心电图心肌缺血改变［19］。茯苓健脾利湿，现代研究表明，其菌核含β－茯苓聚糖、四环三萜类化合物、麦角甾醇、胆碱、腺嘌呤等成分，具有利尿、调节免疫、镇静、抗肿瘤、保肝等作用，在水肿尿少、痰饮眩悸、脾虚食少、便溏泄泻、心神不安等方面应用广泛［20］。

2.4 基础研究孙宇衡等［21］以中医“痰浊”与脂质代谢异常关系密切为切入点，基于JAK/STAT 通路，研究发现健脾化湿中药可能通过调节脂质代谢减少血管内皮细胞损伤及miR-155、SOCS1 的异常表达，从而抑制因JAK/STAT 通路活化引起的炎症反应，起到保护血管内皮细胞防治冠心病的作用。刘晶晶等［22］将15 只巴马小型猪随机分为正常组、模型组和治疗组各5 只，呼吸机麻醉后取材，提取各组主动脉总RNA，应用AS 信号通路PCR芯片检测健脾祛痰化瘀方对脾虚痰浊AS 巴马小型猪主动脉AS 信号通路相关基因mRNA 表达的影响，结果表明健脾祛痰化瘀方可能参与调控主动脉AS 信号通路中脂质代谢与凋亡等相关基因的表达，从而起防治脾虚痰浊巴马小型猪AS 形成及稳点斑块的作用。曲文彦［23］发现冠心病稳定型心绞痛患者外周血中miR-126 含量低于正常人。miR-126 可作为反映冠心病严重程度的生物学标志物，miR-126 与黏附分子VCAM-1 成负相关。益气健脾和血祛痰法治疗冠心病稳定型心绞痛脾虚痰浊证疗效显著，可升高外周血miR-126 水平，降低血清SR-B之外的炎症因子含量。

2.5 循证研究袁良［24］系统评价心脾论治冠心病心绞痛的有效性及其对心肌细胞的保护作用与AMPK 表达的影响，共纳入18 篇RCT 文献，1466 例患者，Meta 分析结果显示，在常规西药治疗基础上从脾论治冠心病心绞痛临床疗效更优，获益更明显，且安全性较高。动物实验结果显示，调脾护心方可降低AMI 大鼠心肌酶，降低MDA 活性，提高SOD活性，可对AMI大鼠受损心肌细胞进行不同程度的修复和保护；可提高AMI 大鼠Na1+-K1+ATP 酶和Ca2+-Mg2+ATP 酶水平，促进AMPKα2 蛋白和mRNA表达，促进AMI 大鼠心肌能量代谢改善，促进疾病好转；在一定范围内增加调脾护心药物剂量可提高疗效；临床观察及动物实验研究中均未见明显药物不良反应，安全性高。李思维［25］系统评价了养心汤（黄芪、茯苓、茯神、半夏、当归、人参、五味子、川芎、酸枣仁、柏子仁等）加减论治冠心病心绞痛的有效性，共纳入31 篇RCT 文献，2688 例患者，Meta 分析结果显示，相比单纯西药治疗，养心汤联合西药治疗在改善患者心绞痛疗效、心电图疗效、中医证候疗效、中医证候积分、硝酸甘油停服率、血脂、hs-CRP、肿瘤坏死因子、全血黏度等方面疗效更佳。洪伟男［26］系统评价温胆汤加减治疗冠心病心绞痛临床疗效，共纳入34篇RCT文献，3256例患者，Meta 分析结果显示，相比单纯西药治疗，温胆汤（茯苓、半夏、陈皮、枳壳、竹茹等）联合西药治疗效果更佳，机制可能与降低血脂、hs-CRP 水平有关。李昂［27］通过系统评价证实，应用温胆汤具有良好安全性，联合西药治疗能够减少大部分不良反应事件发生。

3 名家经验

阮士怡教授［28］从心-脉-血论治冠心病，认为血浊引起脉道不畅，最终导致心失所养，治疗当从此3 方面入手，倡导健脾以化浊、益肾以护脉、育心以治心。周克义老先生认为通阳化痰、活血化瘀之法对部分年老体弱，病情反复发作的患者收效甚微［29］。随着年龄的增长，人体脏器的衰退，脾失运化，心血不足为胸痹发作重要基础，冠心病治疗若要取得稳固疗效，应从脾胃入手。张军平教授认为脾肾两虚、痰瘀互结是胸痹的“根源”，治疗胸痹血、脉、心之病，必关联脾肾［30］。脾肾功能低下，易促使机体气血津液输布失常，代谢产物蓄积体内而致血、脉、心功能异常渐至痰瘀互结之胸痹。白长川教授从整体出发，辨证求本认为“因滞而病”为该病的主要病机［31］。强调“运脾调五脏，和胃畅六腑”的调护脾胃的重要性，为患者制定个体化治养方案。王保和教授善从脾胃论治胸痹，应用补中、温中、和中等治则［32］。李庆海教授认为“气-痰-瘀”是该病病机核心，其中包括气虚和气滞［33］。陈宝贵教授认为胸痹患者多久病气虚，或劳倦伤脾，均为脾气不足，宗气内虚，病久累及于心，心气虚则气血运行不利，日久发为胸痹［34］。治以益气健脾活血化瘀，方选人参养荣汤加减。

4 小结与展望

健脾化湿法治疗胸痹（冠心病心绞痛）历史悠久、疗效显著，在有效改善患者心脏症状的同时改善患者伴随症状。相较于单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法治疗胸痹，标本同治可提高远期预后疗效。本文从历史医家、现代名医经验、基础研究、临床研究、循证医学等角度对近5 年健脾化湿法治疗胸痹的研究进展进行阐述，可为临床研究提供理论依据。健脾化湿法治疗胸痹疗效确切，但其具体作用机制尚未完全阐明，缺乏客观反映疗效的循证证据，且未揭示其在分子生物学水平方面的作用机理，未实现远期疗效观察及评价，临床试验样本量小等一系列问题亟待解决。