白彦萍教授从风论治银屑病经验

代博文,王 磊,于鸿妲,白彦萍

(1. 北京中医药大学,北京 100026;2. 中日友好医院,北京 100029)

银屑病是一种常见的慢性、复发性的红斑鳞屑性皮肤病,发病范围广泛,为患者的生活和心理带来沉重的负担。本病属中医“白疕”的范畴,目前银屑病辨证多重视“从血论治”,但《医宗金鉴》中记载“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快,固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外”,说明风邪是银屑病发病中不可忽视的致病因素。白彦萍教授是北京中医药大学和北京协和医学院硕博士生导师、岐黄学者、第六、七批全国老中医学术经验继承工作指导老师、首都名中医、第二批全国优秀中医临床人才、北京中西医结合学会终身成就专家。白彦萍教授对银屑病的治疗一直有其独到见解,临床善用不同祛风中药治疗各型银屑病,疗效显著。本人有幸随诊,受益匪浅,现将白教授从风论治银屑病的经验分享如下。

1 银屑病与风邪的关系

风邪是六淫邪气之一,明清以前十分注重外因对银屑病的作用,认为银屑病是由风寒湿邪入于腠理,从而影响气血运行所致。《诸病源候论》中提到:“癣病之状……此由风湿邪气,客于腠理。复值寒湿,与血气相搏”。《外台秘要》记载:“癣病之状,皮肉瘾疹如钱文,渐渐增长,或圆或斜,痒痛,有匡郭……此由风湿邪气客于腠理,复值寒湿与血气相搏,则血气否涩,发此疾。”《圣济总录》记载:“其病得之风湿客于腠理,搏于气血,气血痞涩。”均强调外感风邪、寒邪、湿邪,入于肌腠,与气血相搏,影响气血正常运行发为本病。由此可见,风为百病之长,风邪常兼它邪合而伤人,为外邪致病的先导。白教授通过多年的临证经验及对古籍文献的总结,认为银屑病的病因病机为内外邪共同致病,其中外邪多与风、寒、湿、燥、火相关[1]。银屑病患者多素有内热,在此基础上又外感风寒、风热毒邪等,内外合邪,壅阻血络则发而为病。风性轻扬,善行而数变,故临床可见风邪为主所引起的银屑病特点为:常发于关节伸侧,发病快,可由点滴状、钱币状迅速蔓延至全身成片状,但用药后容易消退。

2 从风辨证

白教授治疗银屑病强调辨病与辨证相结合,认为银屑病之风可分为内、外两种。急性点滴型银屑病以外风致病者为多见,慢性斑块型银屑病多责之于内风,亦可兼夹湿、热、瘀或其他病理因素, 共同导致银屑病的发生。

2.1外风 外风致病,辨证可分为风热外感、风毒外感、风热上攻等,一般起病较急,病位较浅,病损发无定处,易侵袭头皮及伸侧,常伴瘙痒,热邪偏重的患者可见到皮损偏红。风由空气流动而形成,“天地之间无所不入”,现代医学也认为上呼吸道感染是银屑病始发及复发因素。在皮损出现前,多会出现发热恶寒、头身疼痛、鼻塞流涕等症状,与中医学“冒风”的表现相似,随后周身或局部出现鳞屑性红斑。此时治疗外风应以解表祛风为法,避免风邪入血。又风邪常兼夹湿邪、热邪为患,湿邪较重的患者皮损多表现为油腻肥厚,临床常见腹胀、大便黏等症状,舌苔多腻,脉象多滑,应治以清热、除湿、祛风,采用疏风与清热除湿之品相配伍,祛兼杂之邪,更可制约祛风中药之燥性。

2.2内风 《类经》云:“经脉者,脏腑之枝叶;脏腑者,如经脉之根本。”风邪深入传至脏腑则生为内风,内风乃身中阳气之变动,辨证可分为肝郁化风、血热生风、血瘀生风、湿热化风、阴虚风动等[2]。此时患者多已超出急性期,毒邪伤阴,耗伤阴血,或血瘀阻络,妨碍新血化生,津伤血少,失润化燥,肌肤失于濡养则发而为病。所谓“治风先治血,血行风自灭”,白彦萍教授认为治疗银屑病调血是关键,殊途同归,最后都要用上凉血、活血、养血等[1]。治疗时应做到内外风兼顾, 需配合使用透邪外出、搜风通络的祛风中药。

2.3虚风 此外,还有一类银屑病患者,可见到疾病迁延不愈,反复发作,皮损颜色淡红或暗红,舌淡脉沉,此乃“虚风”。“虚风”可源于先天禀赋不足,复感风邪,如肺虚、脾虚感风,肾虚风袭等,也可源于病程日久,正气亏虚,邪毒入血化燥生风,如阴虚、血虚生风、肝虚血燥等,正所谓“邪之所凑, 其气必虚”,祛邪过程中应兼顾扶正, 调节气血阴阳,使邪去而不伤正,治疗时采用祛风与扶正补虚相结合,标本兼治。

3 祛风中药在银屑病治疗中的应用

在临床治疗银屑病时,白教授十分重视祛风中药的应用。对于风邪外袭皮肤腠理者,善用散风、疏风、祛风药物,散风药如荆芥、防风,疏风药如蝉蜕、桑叶,祛风药如独活、威灵仙等。对于风邪留滞脏腑经络者,需加搜风通络药物,如乌梢蛇、全蝎、秦艽、地龙等药。对于内风引起的风胜风动,可加定风药物如天麻,熄风药物如羚羊角、牛黄等,它们在银屑病的治疗及调畅气血津液等方面有着重要的意义。

3.1解表祛风 《外科大成》有云“由风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致”。中医认为银屑病多由素体肌肤燥热,复为外邪所袭,内外合邪而形之于表,祛风中药能助各种内外之邪从表而解。在治疗银屑病时,酌情加入防风、荆芥、麻黄等疏风之药可表散外邪,给邪以出路,事半功倍。防风味甘、辛,气温,素有“风药之润剂”之称,现代药理研究表明防风具有抗炎、解热镇痛等药理作用[3]。荆芥性温,味辛苦,能“辟邪毒,利血脉,宣通五脏不足气”,经现代药理研究发现其具有抗菌及消炎的药理作用,故临床常用于治疗各类皮肤炎症[4]。白彦萍教授在治疗银屑病初期时常把荆芥和防风配伍使用,认为此药对可开腠理、祛风解表,同时通调三焦及经络之气机。

3.2祛兼杂之邪 风为百病之长,风邪多挟湿、热,风湿热蕴结于皮肤,故祛风中药不仅祛风,亦能散寒、泄热、祛燥,更有李东垣云“诸风药皆是风能胜湿也”,他认为无论内湿、外湿,“必用升阳风药即差”。风药为味之薄者,味薄则通,故风药气味多芳香辛散,质地多疏松,可宣透气机而无伤阳之弊。白彦萍教授在多年的银屑病临床诊疗工作中,总结出“辨血为主,血分湿蕴”的思想[5],课题组在大样本银屑病中医证素临床研究中发现血分夹湿的证素所占比例为58.25%[6],因此白教授在临床治疗中,常在凉血、养血、活血的基础上酌加苍术、秦艽等祛风湿热类药物,对于关节不利者,更可加入桑枝、豨签草等祛风通络,若湿邪较重,还常配伍使用薏苡仁、土茯苓、苍术等药。对于银屑病热邪为重者,轻症多表现为点滴、局限型皮肤损害,若内邪久伏不散,则郁而化火,可出现斑疹颜色加深,范围不断扩大,更有甚者出现红皮、脓疱样损害,治疗当以透散、展布气机,气机得布,火郁得散。白教授常配伍使用生地、丹皮、赤芍等药凉血解毒,并以犀角地黄汤为基础进行加减,夹湿热可用龙胆泻肝汤或三石汤加减,若湿重于热,可用三仁汤加减。

3.3搜风通络 叶天士主张“络以辛为泄”,辛味通络是络病治疗大法,祛风中药辛宣走散,能入血络,行络中瘀滞。银屑病外受邪毒客于肌肤,久病入络,致使络脉瘀阻。白彦萍教授在临床遇到皮损呈斑块状,肥厚浸润,颜色暗红,舌紫暗甚或有瘀斑,病程慢性迁延的患者时,常以通窍活血汤为基础进行加减。方中赤芍、川芎行血活血,桃仁、红花活血通络,麝香开窍,黄酒通络,大枣缓和芳香辛窜药物之性,她还会在此方基础上配伍使用全蝎、乌梢蛇等搜剔内风之药,取其祛风止痒通络之效。搜风药多为虫类药物,为血肉有情之品,有动跃攻冲之性, 体阴用阳, 能深入隧络, 攻剔痼结之痰瘀, 旋转阳动之气, 清除瘀血之结块[7]。吴鞠通言“以食血之虫,飞者走络中气血,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。现代药理研究也表明,许多虫类药物有较强的抗凝血、溶解血栓、降低血液黏度、降低血脂等作用[8]。

3.4引经报使 风邪善行而数变,走而不守,因此祛风中药还可作引经之用。张元素在《洁古老人珍珠囊》中所列引经药,风药占其大半,几乎涵盖了手足三阴三阳[9]。银屑病好发于四肢伸侧,正是阳经循行的位置,但随着病程日久或调摄不当,可传入阴经,从而皮损泛发至全身。正所谓“斑发于阳明”,银屑病以阳明胃为病机变化的中心[10],影响他脏,造成气血津液的紊乱,血液不循常道而发红斑。因此在治疗时可加入葛根、升麻等善入阳明的风药,引药直达病所。又如李东垣在《兰室秘藏》所言:“高巅之上,惟风可到。”白教授认为头皮型银屑病往往恢复较慢,因为药效难达病所,治疗时可用风药引经,如羌活祛太阳之风,白芷祛阳明之风,柴胡祛少阳之风,苍术祛太阴之风,细辛、独活祛少阴之风,川芎、吴茱萸祛厥阴之风等。对于头部皮损急性起病者,皮损颜色红,起病快,多为火毒上攻,白教授认为应注意清心、肝火,以黄连解毒汤加减,亦可重用琥珀、羚羊角、水牛角等熄风药物。

3.5通阳化气 《脾胃论》云“诸风药,升发阳气”,祛风中药主春气,能够升发清阳,使清气得升,津液得布。王永炎院士等人基于玄府理论,提出了银屑病的核心病机为“风邪闭郁玄府, 阳气不得外达, 拂郁化热成毒, 燔灼气血津液, 发为红斑鳞屑”,并创立了以麻黄为君药的开玄解毒方治疗斑块型银屑病,在临床上往往取得良效[11]。麻黄味辛、微苦,性温,乃气味中最轻者。《本经疏证》中说其“能彻上彻下,彻内彻外,故在里则使精血津液流通,在表则使骨节肌肉毛窍不闭”,配伍其余凉血解毒之药,可达到“内托外散,正气谓开门放贼”的疗效。现代药理研究证明麻黄具有利尿、抗炎及免疫抑制等作用[12],与其相关的组方也常被现代医家用来治疗银屑病,如麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤及麻黄附子细辛汤等。白彦萍教授在治疗血瘀、血燥证兼夹的关节型银屑病患者时,常以桂枝芍药知母汤为基础进行加减,此方本用来主治关节疼痛反复发作,伴身体羸弱,关节肿大或变形,这与关节型银屑病临床特点相似。方中桂枝、麻黄、防风和生姜散湿于表,甘草、芍药和知母除热、润燥于中,白术和附子祛湿于下,具体而言:无汗者,多予麻黄;郁热甚,多予知母;湿饮偏盛,多用苍术;痹痛甚,多投白芍;反之则少用[13]。又《脾胃论》言:“肾肝之病同一治, 为具在下焦, 非风药行经则不可。”银屑病责之于内,属肾精亏损,乃病之本也。白彦萍教授认为肾虚患者皮损颜色暗淡,在治疗时常以知柏地黄丸辅以祛风活血药加减[1],祛风中药可助肾阳升发而布阴精,五脏真气充实则预后良好。现代医学研究发现银屑病是多基因遗传背景下的 T 细胞功能异常的免疫性疾病。刘红霞等[14]认为肾与免疫细胞的来源有关,调理肾脏可以调节人体的免疫,从而可以治疗银屑病。

4 验案举隅

患者,女,57岁,初诊日期2019年2月25日。主诉为全身间断泛发红斑鳞屑斑瘙痒8年余。8年前无明显诱因于头顶部出现黄豆大小的红斑,上覆银白色鳞屑,后逐渐蔓延至全身,当地医院诊断为“斑块型银屑病”,于外院口服中药及间断外用药物,具体不详,未见明显好转。现旧皮损无消退,新皮损不断出现,为求进一步诊治,来中日友好医院皮肤科门诊就诊。刻下症:皮损处瘙痒严重,影响睡眠,纳可,二便调。专科检查:患者腰背部、四肢及头皮可见大片肥厚浸润性红斑,大小不等,形状不规则,上覆少许银白色鳞屑,舌暗红,苔白腻,脉滑。中医诊断:白疕,血瘀风燥证。西医诊断:斑块型银屑病。治法:解毒搜风,凉血活血。方药:全蝎12 g、酒乌梢蛇12 g、土茯苓30 g、丹参30 g、鸡血藤20 g、防风12 g、白芍15 g、玄参15 g、陈皮12 g、白蒺藜15 g、白术15 g、白英20 g、苍术30 g、草豆蔻30 g、佩兰12 g、生甘草10 g。水煎服,每日1剂。患者服用14剂后,自觉瘙痒减轻,皮损鳞屑及面积减少,遂于当地医院抄方2年,均控制良好,2021年自行停药1年后大面积复发。二诊:2022年6月6日,方药:酒乌梢蛇12 g、丹皮15 g、生地15 g、土茯苓15 g、当归尾15 g、牛膝15 g、海风藤15 g、黄柏12 g、白英15 g、厚朴12 g、薏苡仁30 g、丹参15 g、郁金12 g、荷叶15 g、生甘草10 g。水煎服,每日1剂。患者服用14剂后,皮疹色淡红,皮损缩小变平,少量脱屑,轻度瘙痒,偶心烦,眠差,少量搔抓,舌暗红,苔薄白,脉滑。三诊:2022年6月20日,在上方基础上牛膝及丹参均加量至20 g、郁金加量至15 g,加苍术15 g、鸡血藤30 g、醋莪术12 g、威灵仙15 g,去黄柏。患者服用14剂后,除胫前皮损较顽固外,其余部位皮损均明显消退。

[按] 患者皮损表现为斑块型银屑病,辨证为血瘀风燥证,治以解毒搜风、凉血活血。在临床中白彦萍教授常以自创的清热凉血方为基础进行加减,生地黄、丹参、芍药、当归、鸡血藤凉血活血,土茯苓、陈皮理气祛湿止痒。同时患者病程日久,久病必瘀,配伍搜风药乌梢蛇、全蝎活血通络。患者皮损瘙痒严重,配以白蒺藜及祛风药防风等祛风止痒。二诊时热邪减轻,血瘀及湿邪仍夹杂其中缠绵难愈,故着重配以通络除湿的药物,如佩兰、荷叶、薏苡仁等,患者胫前皮损较重,配伍牛膝、黄柏等清下焦湿热。三诊患者仍有心烦等表现,因此加量郁金等药,加莪术行气破血,威灵仙祛风湿、通经络。药对病机,故疗效显著。

5 小 结

银屑病的发生发展是内因与外因的共同作用,素体有虚、有热或生燥等,感受外风,邪客皮肤,内外合邪,郁滞肌肤,气血失和而发病。本文通过分享白彦萍教授从风论治银屑病经验,证明了风邪对银屑病发病的重要影响,祛风中药灵动易走,作用广泛,不仅能解表祛风,还可以有效祛除湿邪、瘀血等病理产物,有调节气血阴阳,行经通络,助他药直达病所的效果,配伍得当,顽疾沉疴,或能应手而解。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。