健脾宣肺止咳膏治疗儿童变应性咳嗽临床观察*

董加利 崔艳霞 刘利静 宋立志 王纯花

变应性咳嗽(Atopic cough, AC)是一种常见的、以咳嗽为主要表现的变态反应性疾病，以刺激性、阵发性干咳为其主要临床特点，目前主要是对症治疗，不能有效治愈，而长期用药可能会产生一系列的负性影响，尤其是对小儿患者。因此，积极寻找更适合儿童AC的中药制剂，取得更佳的临床疗效，有效减少复发，是AC研究的重要临床课题。本研究采用自拟中药健脾宣肺止咳膏治疗儿童AC效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有患儿选自2021年5月—2022年2月到寿光市妇幼保健院就诊的患儿120例，符合AC的诊断标准，且诊断明确，按照随机数字表法分为3组：对照组、观察组1和观察组2，每组40例，研究过程中对照组剔除2例。对照组男性18例，女性20例；年龄2～14岁，平均(8.57±3.72)岁；病程4～14周，平均(8.69±4.25)周。观察组1男性21例，女性19例；年龄3～14岁，平均(8.71±3.59)岁；病程4～12周，平均(8.47±4.01)周。观察组2男性17例，女性23例；年龄2～13岁，平均(7.83±3.65)岁；病程4～16周，平均(9.32±3.91)周。3组患者日间咳嗽症状积分分别为(2.78±1.89)分、(2.63±1.75)分和(2.59±1.83)分，3组患者夜间咳嗽症状积分分别为(2.43±2.01)分、(2.38±2.15)分和(2.42±1.97)分。3组患儿在年龄、性别、病程、疾病严重程度等方面差异均无统计学意义，具有可比性。该研究经院内医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准参照中华医学会呼吸分会哮喘学组《咳嗽的诊断与治疗指南(2009)》[1]的诊断标准：慢性咳嗽(时间超过 4 周)，且多为刺激性干咳。肺通气功能正常,气道高反应性为阴性；诱导痰嗜酸性粒细胞不增高。具有以下指征之一：①咳嗽敏感性增高；②有过敏性疾病史或者过敏性物质接触史；③过敏原皮肤点刺试验阳性；④血清特异性IgE 或总IgE增高。

1.3 纳入标准①符合AC的诊断标准，诊断明确；②年龄2～14 岁；③1个月内未使用糖皮质激素药物治疗，1周内未使用任何药物治疗；④患儿及家属同意参加该项研究，并签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组口服西替利嗪糖浆(山东鲁南贝特制药有限公司)，患儿2～6岁，每次2.5 ml；6～11岁，每次5 ml；12岁及以上，每次10 ml，均为每天1次。观察组1口服健脾宣肺止咳膏，基本组方如下：党参、川贝母、炒苦杏仁、生白术、砂仁、陈皮、山药、莲子、五味子、桔梗、金银花、连翘、鱼腥草、姜半夏、柴胡、荆芥、防风、桑白皮、鸡内金、僵蚕、蝉蜕、胆南星、炙甘草等。膏方的具体制备分为浸泡、煎煮、过滤、浓缩、收膏和封装。①浸泡：将上述药物全部放入锅中，加水，水高出药面10 cm左右，浸泡8 h；②煎煮、过滤：大火煮沸，小火煎煮1 h，转微火继续煎煮1.5 h，过滤出药汁，药渣加水继续煎煮，大火烧开，小火煎煮1 h，过滤出药汁，如此反复煎煮3次，最后将所有药汁合并，静置2 h，再次过滤取药汁；③浓缩：将过滤好的药汁倒入铜锅中进行浓缩，浓缩至药汁滴在纸上不散开，此为清膏；④收膏：将炼好的蜂蜜倒入清膏，比例为1∶4，小火熬炼，不断搅拌，至膏汁滴入清水中凝结成珠而不散即可；⑤封装：将熬好的膏方分装到膏方瓶，密封备用。患儿2～6岁，每次5 ml；6～11岁，每次10 ml；12岁及以上，每次15 ml，均为每天1次。观察组2早晨给予西替利嗪糖浆口服；晚上给予健脾宣肺止咳膏口服，具体剂量同上。总疗程4周。

1.4.2 观察指标观察3组患儿的咳嗽症状消失时间、治疗2周和4周的临床疗效、药物不良反应、复发率。咳嗽症状积分标准参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2009)》[1]。主要不良反应是困倦、嗜睡、口干，不良反应较轻，患儿能耐受，且在继续用药3～5 d后逐渐减弱、消失。随访至治疗结束后2周，咳嗽症状总积分上升≥30%，记为复发。

1.4.3 疗效判定标准咳嗽证候疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]。临床控制：治疗后咳嗽症状积分下降≥ 80%；显效：治疗后咳嗽症状积分下降 60%～79%； 有效： 治疗后咳嗽症状积分下降 30%～59%；无效：治疗后咳嗽症状积分下降<30%或者积分上升。 临床治疗总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.4 统计学方法采用SPSS 17.0进行数据的分析和统计处理。定量资料的比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗过程中对照组有1例患儿失访，1例自行加用其它药物，均予以剔除。

2.1 咳嗽症状消失时间观察组1和观察组2咳嗽症状消失时间均明显低于对照组，差异具有显著统计学意义(P<0.01)；观察组2的咳嗽症状消失时间低于观察组1，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗2周时临床疗效观察组2的总有效率高于观察组1和对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；观察组1和对照组的总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患儿治疗2周时临床疗效比较 (例，%)

2.3 治疗4周时临床疗效观察组1和观察组2总有效率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组2总有效率高于观察组，但2总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患儿治疗4周时临床疗效比较 (例，%)

2.4 复发率对照组复发9例，复发率为23.68%(9/38)；观察组1复发2例，复发率为5.00(2/40)；观察组2复发1例，复发率为2.50%(1/40)，观察组1和观察组2的复发率均低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)；观察组1和观察组2的复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

AC最早是在1992年由日本学者藤村等提出来的[3]，属于慢性咳嗽的一种，主要指临床中一些慢性单纯性咳嗽患儿，持续时间较长，同时具有特应性体质，通常经糖皮质激素、抗组胺药物治疗有效。近年来，由于生活环境、饮食习惯改变等多种因素的影响，儿童AC的发生率明显升高，日益引起家长和各界的关注。日本的一项调查显示，AC是慢性咳嗽的首位病因，占40.1%，在慢性干咳患者中比例更高，可达58.3%[4]。中国的调查显示，2005年AC在慢性咳嗽其它病因中排第3位[5]，2009年则上升至首位[6]，2015年，AC被列为慢性咳嗽的五大病因之一[7]。

小儿AC常表现为药物使用受限、病情反复发作，迁延不愈等，尽管积极治疗，部分患儿仍常常靠药物控制病情，病情迁延至成年，对患儿的生长发育带来显著的负性影响。因此，对于AC患儿，还要坚持早发现、早治疗，尽量减轻疾病对患儿造成的影响。

现代医学认为患儿自身的体质特异性是AC发生的重要内在因素[8]，环境中存在的各种过敏原，如冷空气、灰尘、刺激性气味、花粉、毛屑等是过敏反应发生的重要外在因素。而过敏原的持续存在和反复刺激是AC反复发作的直接原因。部分学者认为AC的发生可能与病原体感染等因素导致的感觉神经阈值降低，咳嗽反射敏感性升高有关[9]。此外，Th1/ Th2免疫失调、呼吸道上皮受损和咳嗽敏感性增加等，可能也参与了AC的病理反应过程，但其具体的病因病机尚需进一步的研究。

目前，西医对AC的治疗临床疗效不够稳定，停药后容易复发，往往需要长期用药维持治疗。西医的诸多不足之处，应该寻求其他更为有效的治疗方案，而传统中医药具有辨证施治、整体调节的特点，在增强体质、提高免疫功能、改善预后、减少复发等方面具有得天独厚的优势。中医治疗咳嗽历史悠久，经验丰富，也取得了很好的临床疗效。对AC的治疗主张主要是从“风”论治，疏风宣肺为基本原则，同时兼顾夹症，辅以疏肝、活血、通络、化痰、补虚等法，中医治疗首先是以辨证为基础的，各个医家的辨证论治也各有不同。朱晓丹[10]对AC的中医证型进行了统计分析，由高到低次序为：风寒袭肺证、肺气虚证、风热犯肺证和燥邪伤肺证。

风邪是儿童AC的重要病因，并且贯穿于整个病程中，故治疗可从“风”论治，采用“祛风”“疏风”“御风”等法。风性发散，能宣肺通窍，风能胜湿，助脾胃运化，祛除痰源，治疗中宜选用“风”药，风者辛温发散，质轻性平，亦符合患儿“以平为期，随拨随应”的施治理念[11]。方明[12]认为AC的病因病机为风邪与寒邪袭肺，肺失宣肃，肺气郁闭，治则为疏风、宣肺、止咳。宋迪等[9]认为AC的核心病因病机为风邪盛、阴津亏和气机滞，治疗宜祛风散邪、滋肺养阴和调畅气机等。

多数医家认为小儿脾胃功能较弱，脾虚则无力运化，故治疗应该注重调理脾胃生化之功能，补益后天之本，如使用补脾益气之药健脾利肺，脾旺则四脏之气皆顺。朱佳教授认为AC的病变部位在肺脏，久病则肝脏、脾脏均可受累，重者肾脏亦可累及，AC的病机总体为本虚标实，风邪侵袭为标，肺虚为本。治则应祛风固表为主，调畅气机为次，并根据兼证的不同给予加减化裁[13]。

王羽等[11]认为AC的病因病机为肺虚邪恋，机体亏虚，外受风邪，肺失宣肃，脾失健运，则水液代谢紊乱，聚集而生痰，上储于肺，风痰内蕴，遇有引触，痰动肺挛，宣降失司，病症成矣。后风邪留恋不去，肺气耗伤，则致咳嗽反复发作，神疲倦怠，如遇外邪入侵，则加重，如此反复，终致病情迁延不愈。宋康教授认为AC的基本病因病机是肺虚为本、风邪为标，主张采用预防为主、标本兼顾的理念，辨证与辨病相结合，辨证治本与对症治标相结合，真正实现标本兼治之目的[14]。治疗应以扶正固本、恢复气机升降为核心，根据AC肺虚邪恋、迁延难愈的特点，应重视以扶正祛邪为基本，以达长期缓解，并最终痊愈的目标。基于以上理论，本研究自拟“健脾宣肺止咳膏”对AC进行辨证论治。方中党参、陈皮、生白术、怀山药、砂仁具有补中益气、健脾益肺、养血生津之功效；川贝母、炒杏仁、桑白皮能止咳平喘；桔梗有宣肺、利咽、祛痰之效；柴胡能和解表里，疏肝升阳；莲子能补脾益肾；五味子能益气生津，补肾宁心；荆芥、防风能祛风解表；金银花、连翘、鱼腥草、生白术有清热、解毒、消炎之功效；党参、防风、生白术有增强免疫力、改善微循环之功效。炙甘草能健脾、益气、和中，故无论外感内伤, 寒热虚实, 以肺失宣降, 气喘咳嗽, 均可调理；而且药性甘平，能升能降, 能浮能沉, 故与寒热、温凉补泻各类药物同用, 有缓和药性、调和百药之功。因此，上述诸药合用，共同发挥健脾宣肺、止咳平喘、增强免疫的功效。

现代药理研究已证实，川贝母能够通过抑制咳嗽中枢，而发挥强大的镇咳和平喘作用；同时川贝母能增加气管的腺体组织分泌，进而修复受损的黏膜上皮；贝母碱还具有良好的抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、克雷伯肺炎杆菌、大肠杆菌和卡他球菌等多种细菌均有作用，以上这些都有利于咳嗽的治疗[15,16]。苦杏仁中具有止咳平喘作用，其的主要成分为苦杏仁苷，经苦杏仁酶水解后，可产生少量的苯甲醛和氢氰酸，通过抑制呼吸中枢而发挥其镇咳和平喘的作用，因此苦杏仁对肺脏系统的主要病症如痰多、咳嗽、喘息等具有很好的治疗作用。而且苦杏仁水的提取液能对抗组胺、乙酰胆碱等对气管平滑肌的兴奋作用，从而降低组织器官的敏感性，达到止咳的效果。桔梗的主要成分是桔梗皂甙，后者具有很好的抗过敏、抗炎、镇咳、祛痰作用，其水提取物可以增强单核巨噬细胞的吞噬功能，增强中性白细胞的杀菌作用。蜂蜜是一种具有很高营养价值的天然食品添加剂，具有滋补、润肺、解毒的作用。膏方收膏时加入蜂蜜调和，能很好的改善中药的口感，患儿更易于服用。

本研究结果显示，健脾宣肺止咳膏能有效缩短咳嗽症状消失时间，降低咳嗽症状积分，且与西替利嗪联合使用效果更加显著。治疗2周时，对照组2的总有效率明显高于对照组和观察组1，提示健脾宣肺止咳膏与西替利嗪联用起效更快，但4周时联用组疗效与单用健脾宣肺止咳膏差异无统计学意义，停止治疗后，健脾宣肺止咳膏的使用明显降低了AC 的复发率，与西药联合使用，并没有提高疾病的临床疗效和降低疾病的复发率，显示了健脾宣肺止咳膏本身的良好疗效，这可能与中药具有多中心、多靶点和辨证施治的整体治疗观的特点有关。该组方健脾宣肺、扶正祛邪、标本兼顾，不仅疗效显著，而且扶正固本，增强了患儿的抵抗力，有效减少了复发，为AC的中医治疗提供了新的思路和方法，可进一步在临床中推广应用。