中医诊疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展

杨 吉 汪廉营 金吉林

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。慢阻肺是在多种致病因素的作用下，引起各种炎症因子的升高，以小气道重塑、气道杯状细胞增多和黏液高分泌等为主要反应，最终导致的肺支气管、肺血管、肺实质组织不可逆的病理变化[1]。西医治疗慢阻肺，在稳定期主要以长期氧疗、减轻患者气道氧化应激为主；急性期以抗感染、抗炎、利尿、祛痰、扩张支气管等对症支持治疗为主。

慢阻肺在中医归属为“肺胀”“喘证”“咳嗽”，病位在肺，与脾肾相关，在病程上大致分为稳定期和急性发作期。在中医经典中亦有大量相关论述，《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳”，阐明肺胀以虚实夹杂为主要的病理病机；《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”，阐明肺病发作期肺胀、喘、咳并见；《灵枢经·本脏》曰：“肝高，则上支贲切，胁挽为息贲”，阐明肝与肺司呼吸之间的关系；《灵枢经·邪气脏腑病形》曰：“肺脉滑甚，为息贲上气”，阐明了肺脉滑为上气的表现。

中医药辨证论治对慢性阻塞性肺疾病的稳定期和急性期疗效显著[2-5]。中医辨证论治配合西医常规治疗较常规治疗更显著改善患者各期肺活量[6-8]、急性期血气水平[9，10]、减少全程激素用量[11]、改善体循环血流动力学[12]、提高患者的生命质量[13]。随着现代医家对中医经典研究的深入，中医学与基础医学的结合，在中医基础理论的框架下，现代医家对慢性阻塞性肺疾病的中医病机与证治有了新许多新的理解，有了许多新的发现。

1 治法治则

1.1 整体观念五脏六腑为一个整体，应注意顾护五脏整体的功能。齐华隆等[14]研究认为，久病肺脾虚损,宗气不足,呼吸泵动力不足,肺不主气则见喘息。故治疗慢性阻塞性肺疾病膈肌疲劳应以“肺本虚”为核心,通过补益肺、脾、肾以升补宗气,以宗气带动周身气血运行,五脏六腑之气得以循环则病自缓。刘烨等[15]基于络病理论的思考与之类似,通过对慢性阻塞性肺疾病的临床特点、临床证据及各医家的相关论述等的分析总结，提出通补肺络为慢性阻塞性肺疾病的基本治法,重视心、肝、脾、肾等脏腑络脉与肺络结构相互联系,功能相互影响，在临床上应辨明累及，用药给予侧重。

1.2 经络理论肺与大肠相表里，在功能上相互联系。李长清等[16]认为，以“肺与大肠相表里”为理论基础的“肺病治肠”方法在一方面直接改善了患者便秘的症状，可以避免患者便秘过程中气喘加重；另一方面，腑气通畅，则肺气降，以达到通腑治脏的目的。陈灿亮等[17]研究证实，相比于西药治疗,采取中医调肠法可以有效提升慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭无创通气患者的治疗有效率,同时降低并发症发生,另外也能改善患者营养吸收状况和免疫力水平。蒋紫云等[18]通过logistics回归分析也证实，急性胃肠损伤(AGI)为各证型慢阻肺急性加重期(AECOPD)尤其是痰热郁肺、阳虚水泛者发生呼吸衰竭的危险因素，从另一个角度，阐释了“肺病治肠”的理论。

1.3 五行理论五脏之间相生相克，功能相互联系。名老中医石峻认为慢性阻塞性肺疾病与肺、肾密切相关,根据五行中金水相生的关系，在慢阻肺的病程中应注重温补肾气[19]。Gao等[20]在中药补肾疗法(补肾)治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的系统评价和荟萃分析中，也证实，在慢性阻塞性肺疾病稳定期，补肾疗法能增加患者肺活量，减少CD4+、CD8+淋巴细胞数量。Wang等[21]慢性阻塞性肺疾病中医证型与骨密度关系的初步临床观察中发现骨密度与慢阻肺的中医证型间的关系，肾主骨，从另一种角度阐述了金水相生的理论。陈远彬等[22]通过“培土生金”中医理论溯源和对治疗慢阻肺的古籍文献研究中发现，慢阻肺脏腑传变模式以肺脾传变最为常见,病机以肺脾两虚为核心，从经典的角度证实了慢阻肺中脾土与肺金的联系。

1.4 四季脾旺不受邪脾为后天之本，四季脾旺不受邪。狄冠麟等[23]通过总结从中医四季脾旺不受邪理论出发治疗慢阻肺的临床方剂用药规律，重视清肺泻热、活血化瘀类中药的使用，才能在慢性阻塞性肺疾病的治疗中实现脾、肺、肾同治,能获得良好的预后。高斌等[24]在治疗上，依据慢性阻塞性肺疾病“本虚标实”的复合证型特点,应重视“益气”“化痰”“扶正”与“祛邪”同时进行，而治疗慢性阻塞性肺疾病的关键在于“祛邪”基础上的健脾、调畅气机。陈远彬等[22]在对“培土生金”中医理论溯源及治疗慢性阻塞性肺疾病的古籍文献研究古籍证据提示慢阻肺脏腑传变模式以肺脾传变最为常见,病机以肺脾两虚为核心，从另一种角度阐述了脾虚受邪的机制。

1.5 其他理论慢性阻塞性肺疾病的病程是动态的，治疗应随病症变化采取不同侧重。李杨等[25]从“因加而发”理论有多因致病、伏邪致病、正邪斗争变化3大内涵理论探讨慢阻肺，认为慢阻肺病性本虚标实,而偏于邪实,以外邪引动内邪,合而致病为主要病机和病程特点。李建生等[26]认为慢性阻塞性肺疾病是一个渐进性病程，在治疗上应采取分期、分级的防治策略和方法，根据急则治其标(清肺宣降)，缓则致其本(补肺、健脾、益肾，佐以化痰活血)。

慢性阻塞性肺疾病的实邪种类繁多，与痰密切相关。高斌等[24]通过数据挖掘验证治疗慢性阻塞性肺疾病的中医临床用药规律后发现，“痰实阻肺”贯穿于慢性阻塞性肺疾病全部病程。赵文翰等[27]的病例回顾研究中发现(396例)，痰、虚、热、瘀是慢性阻塞性肺疾病患者的主要病性证素。程小明[28]的研究发现慢性阻塞性肺疾病急性加重期(外寒内饮证)病机虽为外寒内饮,但可兼有痰浊、热邪、气血虚弱、湿邪、气滞、血瘀、食积等证。

慢性阻塞性肺疾病的中医证型与患者个体特征相关。王维亮等[29]研究发现(416例)慢性阻塞性肺疾病患者证型与体质密切相关,同时受病情、体质量指数、年龄的影响。

2 中医治疗慢阻肺治法总结

2.1 急性发作期以清热生津止咳润肺为大则，佐以辨证论治，可有效改善患者肺通气、心血管循环等指标。以越婢加半夏汤、加味三拗汤、清金化痰方、小青龙汤等为代表方剂。越婢加半夏汤[30]治疗痰热闭肺型急性加重肺炎，能有效改善患者呼吸频率、舒张压均较本组治疗前降低(P<0.05)。加味三拗汤[10]能显著改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者临床症状体征积分和血气pH、PaCO2、PaO2指标。清金化痰汤方[31]在慢阻肺急性发作期对患者有益，不良反应少。在1项治疗外周血嗜酸性粒细胞(EOS)增高型急性发作型慢阻肺(AECOPD)外寒内饮证的研究中,研究者予研究组以小青龙加石膏汤服用3 d,序贯以加味苓桂术甘汤服用7 d,序贯以加减金匮肾气丸服用12周，对照组以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注连续治疗5 d,结果显示，经方序贯疗法能明显改善患者炎症指标、凝血指标[32]。

中西医结合治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作，效果优于单纯使用西医疗法。暖肺祛瘀汤联合布地奈德雾化吸入，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期改善患者CD4+、CD8+的水平较仅吸入布地奈德效果更好[6]。小青龙汤在慢阻肺急性期联合西医常规治法，与单纯常规西医更能改善患者肺通气、减少相关炎症因子释放[33]。

2.2 稳定期以补肺健脾益肾为治疗大则，辅以化痰、活血、化瘀等治疗。中医益气化痰祛瘀通络法联合西药治疗肺脾气虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效观察较临床疗效、中医证候积分、呼吸困难指数、肺功能及炎性因子等指标的变化[5]。固本平喘汤[34]有助于恢复稳定期慢性阻塞性肺疾病肺肾气虚证患者的肺功能,缓解患者的呼吸困难,提升患者的生活质量。FAN[12]基于临床病例(599例)的系统评价和荟萃分析发现补肺颗粒治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效显著，能有效改善患者肺通气量。刘志敏等[35]在观察双合汤加减配合西药治疗对痰瘀互结型慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中医证候、血液流变学及生活质量改善效果有提高。高振等[6]研究发现，在慢阻肺稳定期以补肾中药联合常规治疗能提高慢性阻塞性肺疾病稳定期临床疗效,改善患者咳痰和喘息症状,提升FEV1、FVC水平和6 mWD评分。

3 总结与展望

中医药诊治慢性阻塞性肺疾病，在急性加重期和慢性稳定期均有显著疗效。现代医家对慢阻肺的病机认识以“虚实夹杂”为主，或重视“肺、脾、肾”虚，或重视“痰、瘀、饮”等实邪。血清分子指标嗜酸性粒细胞(ESO)、CD4+和CD8+淋巴细胞水平、RBC计数、NO、NLR、CRP、PCT、hs-CRP、IgA、IgM、IgG等炎症细胞和炎症因子在水平慢性阻塞性肺疾病的不同证型有不同的表达水平[37-42]。在治疗组方上，以补虚泻实为大则，多主张根据患者病程变化调整组方，在急性发作期以清肺为主，健脾益肾为辅，在缓解期以“补肺健脾益肾”为主。

大量动物实验也验证了中医药作用于机体的分子机制主要以减轻炎症因子水平为主[43-46]，在“肺病治肠”的理论下，慢性阻塞性肺疾病患者胃泌素水平[38]对慢性阻塞性肺疾病的严重程度的评估也有一定意义。除了传统的中药疗法外，中医定向透药疗法联合穴位贴敷、穴位贴敷+中药离子转移、电针配合中药等中医辅助疗法对慢性阻塞性肺疾病的治疗也有显著效果。

在各类中医药治疗慢性阻塞性肺疾病的研究中，以经典回顾，临床验证为主，结论明确。但是，较多的研究仅停留在观察肺通气功能、炎症细胞或炎症因子水平，而慢性阻塞性肺疾病是一个长病程，病理变化复杂的进行性疾病，今后针对中医药作用于慢性阻塞性肺疾病的研究可适当聚焦与引起炎症因子升高的上游分子机制，以期更好解释中医药治疗慢阻肺的药理机制。