基于时-邪-体-法四维体系探讨疫病辨证方法*

付芸芸 孙凤平

疫病是由外感疫疠邪气引起，易导致大流行的一类急性发热性疾病的统称，具有强烈传染性[1]。对于疫病与温病的范畴问题，历史上大多数学者认为温病的概念包含疫病的概念[2，3]。古籍记载的疫病相关疾病可溯源至殷商时期，此后经历代医家的不断研究，临床经验不断积累，在明清时期形成了较为完整的温病学体系。中医疫病学是经过多次疫病流行的考验而总结出来的宝贵经验。在全世界都面临传染病巨大挑战的今天，进一步发掘和总结中医疫病学相关知识显得更加重要。其中，对疫病的辨证方法是中医疫病学的重要组成部分。然而，从疫病学发展历程来看，早期中医学对疫病的认识多是感性的、宏观的认识，由于疫病的种类繁多，相应的古籍记载的辨证方法亦纷繁复杂，因此目前在面对新的疫病挑战时，能迅速准确地提出辨证治疗思路仍具有一定难度。笔者从历史上数个重要的疫病防治历程出发，总结出“知时-识邪-辨体-立法”的四维辨证方法，具体陈述如下。

1 知时

《素问遗篇》中提出疫病发病是由天、人、邪三者共同作用产生的，即“三虚致疫”的理论，如“人气不足，天气如虚……邪鬼干人，致有夭亡……”。其中，天虚是指自然变化节律的失常。知时就是及时认识自然气候的变化规律及反常现象，并对此提早做出预判与应对。笔者认为对于导致疫病流行的“时”的认识，有“伏气”与“时行之气”2个方面。

1.1 知伏气《素问·生气通天论》提到：“冬伤于寒，春必病温”，认为温病的发病过程为“冬季外感寒邪，至春季发温病”。《黄帝内经》提出“伏气”的概念。这种认识在东汉张仲景的《伤寒杂病论》中得到进一步注释和发挥。《伤寒杂病论·平脉法》 中说：“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之”。文中明确提出“伏气”这一名词。至于邪气所伏的部位，《伤寒杂病论·伤寒例》中说：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤”。张仲景对“伏气”致疫的原因、部位及临床表现进行了阐述。

“伏气”理论影响深远，到了宋代，郭雍在《伤寒补亡论》中对“伏气”的理论有新的发挥，他提出：“医家论温病多误者，盖以温为别一种病，不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温”。郭氏在前人“伏气致病”学说的基础 上，提出了“冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温”，并称其为“春时触冒自感之温”，突破了前人温病皆因“冬伤于寒至春而发”的伏气学说。至此对于“伏气”的辨证，可以分为“伏气后发”与“新感即发”2类。

1.2 知时行之气除了“伏气致疫”以外，张仲景在《伤寒杂病论》中指出另一类因气候反常，“非其时而有其气”，即“时行之气”而导致的疫病流行。文中说：“凡时行者，春时应暖而反大寒；夏时应热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中长幼之病多相似者，此则时行之气也。夫欲候知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之”。文中明确指出了“时行之气”所致的疾病有使“长幼之病，多相似者”的传染性、流行性，因其与春温、夏热、秋凉、冬寒的四时正气为病不同，故称之为“时行疫气”。时行是指有季节性的流行，疫气是指导致时行的病因。

《伤寒杂病论》对于“时行疫气”的辨证可分寒热，如“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也……其病与温及暑病相似，但治有殊耳”。又说伤寒患者“若更感疫气，变为它病者，当依后坏病证而治之……阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫”。张仲景认为时行疫气中有寒疫与温疫之别，它为后世的疫病学说的寒热辨证提供了依据。

2 识邪

识邪是对导致疫病流行的邪气的认识。笔者总结历史上数例对疫病的辨证方法，提出识“脏腑疫邪”及“寒热疫邪”2种方式。

2.1 识脏腑疫邪唐代孙思邈在《备急千金要方》《千金翼方》中记载“辟疫气”“辟温气”“辟温疫气”等方剂，并提出从五脏的角度对疫病进行分析。如《备急千金要方·卷第九伤寒上·辟温第二》中有“治肝腑脏温病阴阳毒”“治心腑脏温病阴阳毒”“治脾腑脏温病阴阳毒”“治肺腑脏温病阴阳毒”“治肾腑脏温病”。同时，孙思邈将五脏、五色与季节气候结合起来。如《备急千金要方·卷第十一·肝脏》中论述了发于春三月的肝胆“青筋牵病”。《备急千金要方·卷十三·心脏》中论述了发于夏三月的心与小肠“赤脉攒病”。《备急千金要方·卷十五·脾脏》中论述了发于四季中每季后十八日的脾胃“黄肉随病”。《备急千金要方·卷十七·肺脏》中论述了发于秋三月的肺与大肠“白气狸病”。《备急千金要方·卷十九·肾脏》中论述了发于冬三月的肾与膀胱“黑骨温病”。孙思邈将疫病的发病特点与所侵犯的脏腑及其功能表现关联起来，并对5种脏腑温病的病机及症状作出论述。同时，孙思邈在《备急千金要方·卷第九》论述了治疗各腑脏温病的方药。将这5种脏腑温病的病因病机及症状、治疗等对应归纳起来就构成了比较完整的脏腑辨证论治系统。孙思邈对疫病的脏腑辨证实际上是将脏腑辨证与“时行之气”结合起来进行的辨证，使对疫病的辨证治疗思路更加多样化、系统化。

到了宋代，庞安时在《伤寒总病论》中对孙思邈的五脏辨证进行了深入的论述，更加明确地指出了治疗方法。如用柴胡地黄汤、石膏竹叶汤治疗青筋牵；用石膏地黄汤治疗赤脉攒；用玄参寒水石汤治疗黄肉随；用石膏杏仁汤、石膏葱白汤治疗白气狸；用苦参石膏汤治疗黑骨温。庞安时沿用了孙思邈对5种温病的辨证方法，并对5种温病的证治加以系统整理，使其理、法、方、药融汇贯通，自成系统，为后世对疫病的脏腑辨证提供了蓝本。

2.2 识寒热疫邪 重于热金代刘完素是寒凉派的代表，他提出疫病要从“热”辨证。他的理论根源于《素问·热论》中“人之伤于寒也，则病热”，并在他的著作《素问玄机原病式》中扩展了《素问·至真要大论》中病机十九条中火热病范畴，提出“怫热郁结”的热病病机，认为疫病的治疗从热论治。如《伤寒标本心法类萃》中指出“凡伤寒、疫疠之病，何以别之?盖脉不浮者，传染也。设若以热药解表，不惟不解，其病反甚而危殆矣”，同时书中提出了具体治疗方药，如“有自汗的宜苍术白虎汤，无汗的用滑石凉膈散，散热而愈……双解散、益元散皆为神方”。刘河间开寒凉清热治疗温病之先河，对后世温病学派用清热法提供了依据。

清代杨璿在《伤寒瘟疫条辨》中指出，温病的病机是“里证郁结，浮越于外”，提出温病的治疗“惟用辛凉、苦寒，如升降、双解之剂，以开导其里热，里热除而表证自解矣”。杨氏提出治疗疫病的方剂“升降散”临床效验颇佳。

3 辨体

“三虚致疫”中的“人虚”，有学者认为是指“人群抗病能力的不足”，正所谓“正气存内，邪不可干”[4]。笔者认为从感受疫邪的个体出发，辨别个体体质的差异以及在病邪集中于身体病位的不同，有助于疫病的防治。

3.1 辨体质体质[5]是人在生理状态下的个体差异，人在不断生长发育、逐渐衰老的过程中形成个性特征，具有一定的稳定性，其理论根源于《黄帝内经》，主要包括阴阳、形态、勇怯、五行、血气、年龄分段等分类。不同体质的个体在感受病邪时会出现不同的临床表现及疾病转归，如孙淑娴等[6]提出“体病相关论”。罗辉等[7]通过文献计量分析提出阳虚体质与生殖内分泌系统疾病、骨骼系统疾病等具有较为密切的关系。基于以上理论，笔者认为在疫病的救治中应充分考虑到患者个体体质差异以实现精准治疗。

3.2 辨病位分辨病位是疫病的辨证重要的部分。通过总结文献，笔者认为对疫病病位的认识先有“上下”“内外”之分，后有“膜原”之论。在辨病位上，金代李东垣对大头瘟病的辨证治疗有独特的思考。如《东垣试效方》中记载，当时大头瘟毒流行，世医皆无效，李东垣思考先师之论：“夫身半以上，天气也，身半以下，地气也”。大头瘟毒为“心肺之间有邪热客，上攻至头目则为肿盛，医用承气汤类下之，挥胃中实热，是诛罚太过。遂予普济消毒饮……全活甚众”。李东垣治疗大头瘟毒分“上下”的辨证，对于疫病的辨证具有一定的启发意义。

《医经溯洄集》为元末明初王履所著。他在书中提出疫病从“内外”辨证的思路。他指出“伤寒在天气寒冷之时多发，而寒邪闭其腠理，故用辛温甘之剂以散之……温热之病，多发于天令暄热之时，火邪郁闭体内，而又自内发于外，无寒在表，故用辛凉或苦寒或酸苦之剂以解之”。王氏的论断从病因、病机上将伤寒与温病进行了区别，并由此提出温病的病机是“火郁自内而达于外”，因此两者治法截然不同。王氏的思想不仅使温病与伤寒区分开来，也提出了疫病从“内外”辨证的思路。

明代吴又可在《瘟疫论》中对疫病病位的辨证方面提出“膜原”的概念。吴氏受《黄帝内经·疟论》中“横连膜原者也”的启发，提出“邪自口、鼻而入，则其所客，舍于伏膂之内，表里之分界”，是为“半表半里”所谓“横连膜原者也”。在治疗上，提出发病初期，使用“疏利气机”之品，通达膜原，力图于疫病早期便溃散邪气，疏散于外，并由此创立“达原饮”。数百年来，达原饮广泛为后世治疫所用。吴氏提出的“膜原”病位辨证思路，开拓了温疫辨证方法的新思路。

4 立法

4.1 六经辨证法《伤寒杂病论》以六经辨证为纲，系统地对外感所致的疾病病进行分类，并把对温病的辨证囊括到六经辨证的范畴中。如“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，以桂枝汤主之；“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆， 脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，以麻黄汤主之；“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。但是张仲景对太阳温病只列名目，未提出具体治疗方法。六经辨证思想对疫病的救治起到了很大的指导作用。《伤寒杂病论》被誉为方书之祖，书中的大量方剂如麻杏石甘汤、白虎汤、三承气汤等被后世广泛应用，效如桴鼓，同时也对疫病与温病治疗学的发展产生了深远的影响。

4.2 卫气营血辨证法清代叶桂在《外感温热篇》中提出“温邪首先犯肺，逆传则入心包。肺属卫主气；心属营主血。在营卫气血的辨证上虽与伤寒同，但在论治上，温病与伤寒则大有不同”。同时叶氏还明确指出温病沿“卫气营血”4个阶段传变的规律及各阶段的治法。如《外感温热篇》中提出“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。这一理论的提出使中医学对温病的辨证突破了伤寒的思维框架，有独特规律可循。卫气营血辨证理论的提出与应用也是温病学形成的标志。

4.3 三焦辨证法清代吴瑭的《温病条辨》在传承《黄帝内经》《伤寒杂病论》及诸家思想的基础上，系统提出“三焦辨证”理论。他提出“温病由口、鼻而入”“上焦病不治，则传中焦；中焦病不治，即传下焦”的传变规律，又确立“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如权”的治疗原则。吴瑭通过对“三焦辨证”的发挥，将对疫病及温病的发病、传变、治疗原则、具体用药等做了详细的归纳总结，使其自成体系，有章可依，对后世疫病乃至其他疾病的辨证论治提供了范本。

5 小结

清代医学家雷丰指出：“甚矣，医道之难也！而其最难者尤莫甚于知时论证，辨体立法。盖时有温、热、凉、寒之别，证有表、里、新、伏之分”。笔者受《黄帝内经》“三虚致疫”理论的启发，认为对疫病的辨证要从“天、人、邪”的整体出发，遵循自然环境变化、生命个体特质以及疫病本身病因病机变化的客观规律，并由此总结出“知时-识邪-辨体-立法”的四维一体的辨证思路。在对疫病的辨证论治中应综合分析以上因素，得出立体可行的防治方案，而非割裂其中的因素。分析辨证思路特点如下。

注重“天人合一”。将对疫病的认识与自然环境紧密结合。《礼记》提出“孟春行秋令，则民大疫”“季春行夏令，则民多疾疫”，《黄帝内经》提出“三虚致疫”“冬伤于寒，春必病温”，《伤寒杂病论》在以上典籍的基础上提出“伏气”致疫以及“时行疫气”的观点等。在疫病学形成的漫长时期，此种观点占据主要地位，对后世影响深远。现在研究也证明疫病受地理环境、气候变化及自然灾害影响显著[8]。将自然环境的变化与人体疾病的发生、发展统一起来进行辨证分析的思维也是中医学的特点之一[9]。现代医家也重视这一点，如顾植山的回顾性研究证明疫病的发生与五运六气的变化有密切关联，并以SARS为例说明五运六气学说在疫病辨证上的意义[10，11]。这提示在当今疫病的防治中应充分研究自然环境、社会环境与人体健康、疫病发生之间的关系，找出客观规律，并应用到新的疫病防治中去。

注重辨别疫病的病性与定位。在认识到疫病的发生与自然环境密切相关的基础上，在对疫病的具体分析上，强调病邪的属性与定位。《难经·五十八难》中记载：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”等，这里的“伤寒”是广义的伤寒，而“湿温、热病、温病”则应属于“温病”“疫病”范畴。可以看出，《难经》重视对疫病相关疾病病性的分类。《伤寒杂病论》提出了“寒疫”与“瘟疫”的区别，刘完素在《黄帝内经》“病机十九条”的基础上，提出疫病从“热”进行论治的观点，并提出“怫热郁结”的病机。当今面对新型冠状病毒，中医专家根据该病的特点提出从“寒湿”论治[12]。这些都提示要对疫病病性进行准确的辨证，即对病邪的属性、特征进行准确的判断。

中医学对疫病病位的辨证，强调疫病所侵犯的脏腑，申明脏腑虚实，如孙思邈在《备急千金要方》中论述了五脏腑温病的条文及方药。同时，中医学也强调了疫病侵犯的人体上下、内外部位，如李东垣治疗大头瘟毒的辨证思路是强调人体上下部位病机的不同，而元末明初的王履在《医经溯洄集》中阐述了疫病“火郁自内而达于外”的内外辨证思路。吴又可在病位无发精确定位时，提出特殊病位“膜原”。“三焦辨证”思想也是基于对病位、疾病传变定位的思考上提出的。不同的疫邪侵犯人体，部位特点不同，提示在应对疫情时，重视准确辨证疫病侵犯的部位及传变方式。

注重个体差异，强调体质有别。在宏观把控疫病发展变化规律的同时，面对具体病患时应充分考虑患者体质差异，由此才达到较好的医治效果。如有学者提出在新型冠状病毒肺炎治疗中，老年患者可从的偏颇体质出发提出不同的治疗方案[13]。董正平[14]提出基于“四淫”“八质”的外感病初期的治疗方案。

突破固化思维。面对疫病挑战，除了要根于“天、人、邪”的整体观念，也要在思维方法上敢于突破常规。如历史上“卫气营血”辨证方法的提出就是突破固化思维的典型范例。叶天士在总结前人经验的基础上，在严格的区分温病与伤寒的前提下，根据温病独特的病因、病机，提出的有别于伤寒的辨证方法。它使纷繁复杂的疫病有一定的辨证规律可循。叶天士的温病“卫气营血辨证”突破了疫病以往以“伤寒”为主的辨证思路，使温病学形成独立的体系，意义重大。这种突破性的思维也是在充分认识“时-邪-体”基础上提出的。在面对新的疫病挑战时，应在大量调查、充分实践的基础上敢于突破固化思维，守正创新，从而提出疫病新的有效的治疗方法。

疫病学的形成与发展是在长期临床实践中总结出来的，有宏观模糊的认识，也有具体传变规律的认识，由零碎、局部的认识过渡到相对系统的认识。以上“时-邪-体-法”是在总结中医学对疫病辨证经验中提出的，虽然远远不够成熟，但在一定程度上体现了中医学“天人合一”的思想。面对新的疫病挑战，重要的是借鉴前人经验，立足当下，有针对性的整合应用中医学对疫病的辨证方法学，更好地发挥中医学在疫病防治中的作用。