吴澄治虚损学术思想浅析*

朱雪娜 李泽庚

吴澄，清代著名医家，字鉴泉，号师朗，安徽歙县人。吴氏初从科举，后弃儒从医，私塾新安医学开山鼻祖汪机，受汪氏固本培元学术思想的影响，在张仲景“温补脾胃”与朱丹溪“滋阴降火”基础上，结合《黄帝内经》《难经》及历代名医经典著作，首次提出虚损分为内损、外损，虚劳内损以培补为先。吴澄首创“外损致虚”学说，立有外感之类内伤“解托”“补托”二法，并制定外损一十三方，培补正虚，疏散外邪。他重视“理脾阴”法治虚损，制定理脾阴九方，理脾健胃，补阴扶阳，该法与叶桂的“养胃阴说”共同补充了李杲“脾胃论”的不足，三者组成了医学史上较为完备的脾胃理论。吴澄临证擅用人参、黄芪、当归、熟地黄等药，并详细论述了人参固护正气，培顾脾胃。吴氏精通《周易》，崇医之理即《易》之理，言周流六虚以变动不居，故以《不居集》作其书名。吴氏治疗虚损见解独到，效果明显，目前临床上对虚损证治疗亦不外乎吴氏内损外损之说，兹将其辨治虚损之思想特色浅述如下。

1 集众家之长 重虚劳内损

1.1 论虚劳内损《黄帝内经》中无“损”之名，以虚概损。秦越人始有五脏和五体之损治法。吴澄首宗秦越人治法，集张仲景行阴固阳安肾、朱丹溪滋阴以降虚火、薛新甫阴阳升降合用等十家之说，补其不足，成一家之言。吴氏认为劳倦内伤，气血阴阳亏虚，精神不足，是虚劳证；五脏亏损，不能任劳，是损证，积虚可成损，重视虚劳内损，提倡虚损从五脏虚损，真阴真阳立论。他认为虚损有五劳、七伤、六极之分，五劳乃心、脾、肝、肺、肾劳；七伤乃心、脾、肝、肺、肾、形、志伤；六极乃筋、气、肉、骨、脉、精极，并从经旨、脉法、病机、治法、方药、医案等方面，详细论述了40余种病症的理法方药。

1.2 举虚损四大症吴澄提出血、嗽、热、痰为虚损四大症，因为虚损者未有不兼此四症。

对于血症，吴氏认为火热太甚、风热拂郁、气逆于脏、脉络受损、元气积伤、真阳衰弱等皆可失血，总结治血三方：“初方釜底抽薪，中方调理脾胃，末方引火归源”。如肠胃出血所致便血或吐衄，非“滋降专止”，内因、外因、不内外因皆能伤血，外因失血宜攻通，内因失血宜补塞。然肠胃得温则平，而非寒凉收涩，应以甘温补塞之类，方用炮姜吸附离经之血以釜底抽薪，理中汤清胃脘血以调理脾胃，八味丸引火归源[1]。

对于咳嗽，吴氏分外感、虚中夹邪、内伤三纲，尤重视辨别咳嗽的虚实。外感咳嗽，需分寒热亦不能忽视肺之虚实；虚中夹邪咳嗽，分轻重察虚实，惟外感兼内伤或内伤兼外感；内伤咳嗽，重金水二脏，吴氏认为肺金伤多是肾水亏虚所致，故治虚损咳嗽，虚火盛者，宜滋阴壮水，方用四阴煎、人参故本丸之类；肺金虚者，宜扶土润金，早服补阴煎固本补养培于下，晚服润肺汤润肺止咳和其中。

对于发热，《黄帝内经》曰：“阳盛生外热，阴虚生内热”。吴氏据典，认为虚损发热是脏气内伤，阴阳偏衰所致，症见短气自汗，食少胸闷，脉虚数无力，此不可妄用苦寒，需分清阴阳，治宜补虚兼顾清热，调补气血，平调阴阳。其中阴分发热，真阴内伤，阳气独亢，脉虚数无力，宜地黄汤、三才汤、培土养阴汤之类补水以配阴火；阳分发热，阳气自伤，火不归经或阳虚下陷，脉大无力，宜八味丸、四君子汤、补中益气汤之类益火以消阴翳。

对于痰证，吴氏认为“百病之源，皆生于痰”，外感六淫、内伤七情、饮食不化等致脏腑失和、气血凝滞、阴阳不调而生痰，痰久耗正可致虚，虚损可兼痰，并进一步提出治痰“理脾、保肺、滋阴”三法：脾虚有痰者，宜实脾祛湿化痰，方用六君子汤、理阴煎之类；肺虚有痰宜补肺润燥化痰，方用琼玉膏、生脉散之类；肾虚有痰者，宜固肾纳气化痰，四阴煎、八味丸之类，此三脏相兼之治意不在治痰而在痰自消[2]。

2 创外损致虚 立解托补托法

外损是外感致损，即六淫中类虚损。吴氏深究先贤经典，洞悉内伤外感病机，认为外邪是区分内外损的关键，创“外损致虚”理论。人体脏腑阴阳气血亏虚，复感外感六淫之邪，或又耗散气血，为外损的病机。成损的关键在于正气的盛衰,即外损“实因于人”。此类外损，不可单纯攻下，以免伤正，亦不可单纯滋补，以免助邪。李东垣未曾论述外损治法，张仲景的正伤寒法亦不可用，惟有吴澄见解独到，由浅入深，将外损诸症分为风寒、风热、风劳等20种，并自立“解托、补托”二法，制定外损一十三方，完善了虚损辨治理论,扩大了虚损病因学和治疗学的研究范围。

2.1 解托法解托之法，此治外损证中内伤轻而外感重者，法当以祛邪为主，兼有扶正。吴澄认为法不应专于解，应重在托，托则正气旺、邪气散。他临证创制解托六方，此六方多以柴胡、葛根为君，柴胡味甘性寒，专于提清，葛根气清味辛，专于托里，二者合用清解托邪，具有透邪外达、拔陷托里之妙。如奕某感冒风邪，咳嗽潮热吐血，然医误用滋补，致病情加重。吴氏认为此乃风寒未清，正气内虚所致，选用葛根解托汤先退其邪热，而后再补其真，方中葛根横行托里，能解能润；柴胡升阳拔陷；陈皮、半夏理气除滞；大枣、生姜调和营卫；防风、前胡托出外邪；泽泻分消内滞。再如外邪不解，里郁内热者，症见恶寒，手足凉，肢节酸疼，口干欲饮，吴氏选用和中解托汤外解表寒，内和脾胃，方中葛根托里，柴胡提清，陈皮理气，山楂导滞，泽泻分消，甘草调和表里，姜枣平逆营卫。若兼有寒邪不散，可加桂枝、防风等祛风散寒；若胸腹微滞，可加厚朴等燥湿除痰滞。

2.2 补托法补托之法，此治外损证中外感轻而内伤重者，法当以扶正为主，兼有祛邪。吴氏认为补能扶正,托邪必先坚固元气，临证创制补托七方，此七方以人参、黄芪、当归、熟地黄益元气，补精血为主，正旺则邪自出，加入柴胡、葛根托邪外出，既能扶正又能托邪，使邪退正不伤。如房劳之后，耗散精气，兼感外邪者，然医不分阴阳脉，皆以阴症治之。吴氏认为此乃房劳挟外感所致，应选用补真内托散培补精神，托邪外出，方中君以人参、黄芪培补元气，当归、熟地黄补养精血；臣以柴胡、葛根托邪外出，茯神、酸枣仁定志安神，麦冬生津润燥共为佐使。若兼有痰多咳嗽可加天冬、贝母、阿胶等化痰止咳滋阴；若脾胃虚可加扁豆、山药等健脾益胃。再如劳心好色过度，真阴已伤，阳气亢盛发热，头胀痛不适，脉洪数无力，舌大而赤，又挟外邪者，吴氏认为此乃阴虚不能托邪所致，应选用宜营内托散补血托邪，方中人参、熟地黄补气血，与葛根、柴胡合用，鼓邪外出，当归、秦艽、续断、茯苓活血、理伤、解热，佐以大枣、生姜调和营卫。若阴盛外感寒邪，可去秦艽、续断，加入附片、细辛之类温阳散寒[3]。

3 脾胃阴伤 倡理脾阴说

吴澄汲取了补土派与养阴清润派的思想，主张治虚损应培补脾胃和“理脾阴”的学说。他认为治疗虚损第一步是健脾胃，脾胃健，则阴火消、五脏安，百病才去，并进一步提出脾虚分阴阳的观点，尤其重视“脾土之阴”，对于脾胃虚损，气血阴伤者，“理脾阴”之法为重中之重，该法广为后世医家借鉴。

3.1 虚劳当保护脾胃为主“气血旺则外邪不侵，脾胃健则饮食不滞”。吴澄指出脾胃充盛时，人体正气尚能祛邪外出，法当以祛邪为急；然脾胃有伤，恐元气下陷，人体正气尚不能鼓舞诸经，此时祛邪，恐更伤脾胃，则当以补脾胃为急，待元气稍复，尚耐攻伐时，再以托邪或是补益法治之。举脾气亏损，不思饮食，久咳脓血而成肺疽，方选参术补脾汤，人参、黄芪、白术补脾肺之气，以旺正气，茯苓、陈皮、五味子、桔梗理气化湿止咳，当归活血排脓，麦冬滋肺润燥，生姜、大枣调和诸药，共奏补土生金，润燥滋阴之效。

3.2脾虚应分阴阳《黄帝内经》中论述脾，曰“太阴所至为胀满”“诸湿肿满，皆属于脾”，言脾主运化，喜燥恶湿，对于治疗脾脏的药物，宜动、宜刚、宜运化、宜温补，忌用阴腻静药，此中未及“脾阴”一说。李东垣重视“脾胃内伤”，《脾胃论》中“脾为至阴，受胃之阳能上升水谷之气于肺”，强调脾胃为气机升降之枢纽，李氏对于脾胃虚损治法，专主乎升，倡导“补土”之法治虚损之症，多用甘温益气之剂，益胃气，补中气，升阳气。朱丹溪重视“脾土之阴”，《丹溪心法》中“脾土之阴受伤……成膨胀”，强调脾土之阴受伤是转输失职，朱氏对于脾胃虚损的治法，专主乎降，倡导“滋阴”之法治虚损之症，言“气常有余血常不足”，“阳常有余阴常不足”，开滋阴降火法治疗虚损之先河，擅用滋阴养血之品，扶助正气，使邪无所避。吴澄广采众医家之长，合李、朱二公之法参之，指出了脾虚应分阴阳，根据阴阳属性的不同，温运者则属脾阳，脾阳不振,畏寒肢冷，面黄倦怠，脘痛泄泻；融化者属脾阴，脾阴不足，腹胀嘈杂，溲数便干，虚弱内生。

3.3 理脾阴为重中之重虚损之脾阴不足者，应以芳香甘平之品培补中宫。虽言补阴，实则扶阳，虽言理脾，实则健胃。吴澄认为临床上阴火所烁之虚损者甚多，脾胃元气虚衰,阴火亢盛，津液损伤。此种脾胃功能薄弱、虚不受补的虚损患者，若以甘温助阳、甘寒滋阴之法治疗，更伤脾胃，故理脾养阴才是重中之重。吴氏自制理脾阴九方：理脾阴正方、培土养阴汤、升补中和汤、理脾益营汤、中和理阴汤、参脉保金汤、资成汤治、畅郁汤、味补汤。方中善用人参、山药、扁豆等忠厚平和之品，固守中州，补土生金以燥润相宜；莲肉、老米、谷芽等芳香甘淡之品，健胃理脾以扶阳补阴；燕窝、海参、何首乌等血肉有情之品，养血滋阴以理脾补阴。举虚劳食少痰多，自汗、盗汗、遗精，阴分不足者，吴氏认为此类虚劳阴伤之人，温气则助虚火更盛，补精则致濡泻，实非四物、六味、生脉所主，治宜保肺扶脾，平补肝肾，方选培土养阴汤，君以制何首乌滋精养血，臣以猪腰补肾生精，扁豆、麦芽补脾生金，莲肉、丹参交通心肾，白芍敛阴缓肝，车前子利小便，此温气补味之变方。另举素体本虚，脾胃大伤，不欲饮食，咳嗽、咳痰或咯血，腹胀、腹泻者，吴氏认为前人用黄芪、白术、当归、熟地黄等药补胃阳有余，但补胃阴不足，治宜扶阳补阴，健脾养胃，方选中和理阴汤，以人参大补五脏阳气，燕窝大补脾胃阴精，佐以扁豆、山药健脾，老米、莲肉养胃[4，5]，效果显著。

4 重用人参 固本培元为要

吴澄承新安医学“固本培元”思想，在汪机“参芪双补”用药理念影响下，临证重用人参，培补气血精液，使邪不伤正，正能托邪。人参生用甘苦微寒，熟用则甘温，合气药则补气，合血药则补血，合消散药则消散……小柴胡汤用人参防邪气入三阴；人参败毒散、吴茱萸汤等用人参治疗外伤而有内因者；补中益气汤用人参加表药一二味，散其外邪。吴氏借鉴上述用药理念，认为虚弱兼外感者，可用三五七分人参入表药中，助元气祛邪外出；虚人遇疟疾、痘疹、痈疽、中暑等时邪重病，用人参以旺生之机；久病虚痛，虚热内生者，无不用参；更有大疫、发斑、饥荒之人，在汗和药、消斑药、补气药等基础上加人参可活。举劳倦感寒，成一痰嗽，脉弦大散弱之人，不可以辛甘燥热之剂以动其血，应予人参、黄芪等药托邪外出。

5 结语

吴澄采众家之长，重温阳益气，补阴养血，使脾胃健，气血调，阴阳和，邪不为害。吴氏在东垣“温补脾胃”与丹溪“滋阴降火”的思想基础上，对虚损证理法方药有自己独特的见解，同时注意固护脾胃元气，培补气血阴阳。培土则可生金、化湿、疏木、通俯，补后天以资先天，脾土安和，五脏不伤，达“万物并育”之妙。