高血压病中医象思维辨治*

王 浩 梁 忠 刘雁云 寇美静

高血压病又称为体循环动脉血压升高，是一种常见的,以体循环动脉压增高为主的临床症候群，属于慢性疾病的一种，现已成为世界范围内诱发死亡的重要疾病之一[1，2]。由于高血压病发病机制复杂，目前临床上还没有办法对每种高血压病以及每个高血压病患者的病因做特异性的筛查与针对性治疗，而且笔者见到许多高血压病患者需要终身服药，终身服药的疾病无论是从身体上还是精神上都会对患者造成一定的压力。《素问·阴阳应象大论》中有言：治病必求于本。虽然许多中医名家对于治疗高血压病都有独到的见解，看上去治疗方法有很多而且非常复杂，但是这些见解一定有一个离不开的原则，那就是辨证论治，治疗方剂与证型一定能达到方证对应，这些方子并不一定可以直接治疗高血压病，但一定可以治其根本，从根本上消除导致高血压病的病因，故而起到治疗高血压病的效果。笔者通过介绍取象比类思路，不同证型高血压病病因病机、临床表现、舌、脉等，阐述梁忠教授有关高血压病的辨证论治的观点。

1 实证

1.1 寒凝经脉

1.1.1 证候分析寒主收引凝滞，寒凝经脉，血管壁弹性下降，缓冲能力下降，可引起血压的升高；心阳为寒所侵，不得温煦，心神失养则动悸，心率增快，可引起血压升高。站在中医的角度认识高血压病，可以想到，寒主收引凝滞。中医把人体看作是一个小宇宙，在大自然中，软塑料管在冬季暴露在低温环境中会变得僵硬，弹性下降，但在夏天是软的，弹性很好。寒凝经脉，就容易导致经脉弹性下降；自然界热胀冷缩，受到寒后血管就容易收缩。

在临床上，这类寒凝经脉的患者，脉象多紧，若兼阳虚还可见沉迟；舌色暗淡，苔薄白；可伴四肢不温或冰冷；畏寒，冬季尤甚；喜食热饮；胸部或腰膝冷痛，得温则减；小便清长；大便色冷；男性阳痿，遗精滑精；女性痛经，月经色暗。总结起来，该类患者一派寒象，寒象多符合此类证型，在临床上应细细体会，则不难辨别。

1.1.2 治法辨寒虽易，但肺朝百脉，心主血脉，脾统血，肝主藏血，心肾相交，人体是一个整体，很多部位受寒，都可导致寒凝经脉，故而对这类疾病不仅要祛寒，还应考虑寒于何脏，选用具有特殊归经作用的方剂与中药。下面笔者列举几个方子：比如四逆汤，这个方子对应的方证体内寒邪极盛，古代甚至可用于抢救，回阳救逆。这个方子出自《伤寒杂病论》，原文说道：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”等。四逆汤用来治疗少阴病，患者的表现就是四肢厥冷等一系列因为阴寒内盛，阳虚而出现的症状。当然，不一定手足厥冷就要用四逆汤，还有当归四逆汤、通脉四逆汤等方证，临床上要辨别清楚。只有辨别清楚了患者的病机进行辨证施治，方能取得较好的疗效。广西中医药大学李成林教授运用这个方子的加减治疗这类的高血压病患者都取得了很好的疗效[3]。笔者再列举一个方剂，麻黄附子细辛汤，也是出自《伤寒杂病论》，原文写道：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，这个方子好像是用来治疗阳虚感冒的，但是中医辨的是“证”不是“症”，麻黄细辛附子汤，麻黄可以散表寒，细辛和附片都可以散里寒，因此这不是一个仅仅用来治感冒的方子。如果患者既有里寒，也有表寒，就可以用麻黄附子细辛汤，病机辨对了，它导致的高血压病也就可以自然而然得到解决了。国医大师李士懋用这个方子合止痉散加减，治疗这种寒凝证导致的高血压病取得了很好的疗效[4]。祛寒的方子有很多，笔者在这里就不一一列举，临床上要做的就是辨证论治。

1.2 痰饮水湿在痰饮水湿这部分的论述中，笔者把痰湿与水饮分开论述。

1.2.1 痰湿在中医理论体系中，痰有2种含义，分为狭义之痰和广义之痰。狭义之痰一般是指肺部渗出物和呼吸道分泌物，或呕恶而出；广义之痰是指由于机体气机郁滞或阳气衰微，不能正常运化津液，使体液停留积聚逐渐而成[5]。中医讲的痰和现代医学所说的呼吸道中的分泌物是不同的，中医的痰湿既有有形的也有无形的，而且无形之痰无处不至。现代生活条件优良，物质充裕，人们经常贪凉喜冷，过食肥甘厚味，饮酒过度等。此等行为不仅容易导致体内产生痰湿，伤及脾胃，更加加重了痰湿在体内形成。痰湿无法得以运化，进入经脉中阻碍血液运行，导致血行不畅，现代医学认为血行不畅就容易形成血栓，一些血管被堵塞，其他血管的压力就会升高；有的粘在血管上，形成动脉粥样硬化，血管弹性降低导致血压升高；笔者认为，一旦形成有形之痰，就容易有实质性的伤害，比如二尖瓣、三尖瓣变窄变厚与有形之痰有关。中医认为胖人多痰湿，当然，在现在这种生活环境下，瘦人如果生活方式不健康也会导致痰湿的形成，怪病多由痰作祟，笔者在临床上跟师的过程中，发现现在很多人体内痰湿都很重。这提示人们很多痰湿重有可能是高血压病发病率高的一个原因，与现代人的生活方式有很大的关系。

这类痰湿患者，脉象滑。滑脉是应指圆滑，如盘走珠，笔者在临床上深受湖北中医药大学梁忠教授所写《正本清源说滑脉》的启发，珠子在盘中是走不稳的，滚来滚去的，就像荷叶上的露珠一样不稳，这个脉一会在手指上面，一会在手指下面，手下不定向摆动[6]。基本上出现这种脉象，舌苔也会是厚腻或者半夏舌，平素容易脘痞腹胀，大便容易粘便池，容易疲倦。出现这些症状可以判定该患者体内有痰湿，热痰寒痰看舌苔颜色以及患者的其他表现。治疗痰湿，可以选择二陈汤、温胆汤等为基本方加减。笔者在临床上跟诊的时候，梁忠教授曾用温胆汤合半夏泻心汤加减治疗血压为150/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)的患者，该患者就是这种痰湿患者，服药1周来复诊，期间没有服用降压药，血压降至130/80 mm Hg。除此之外，笔者在查阅医案与实验中发现，苍术二陈汤治疗高血压病可以提高临床疗效,改善生活质量[7]。还有类似于很多这样的试验都证明了二陈汤加减祛痰除湿可以治疗一部分高血压病；说明只要辨证正确，方子就可以起到治疗效果。广安门医院胡元会教授使用除湿法对临床上这种证型的高血压病患者取得了显著的疗效[8]。

1.2.2 水饮水饮之邪的产生与痰湿类似，但是其在症状上与痰湿有所差别，故分开论述。水饮凌心，影响心气推动血液运行的同时，导致心悸，心率升高，故可导致血压的升高。水饮停聚心下不仅影响心，还影响呼吸导致胸闷，患者可能会呕吐，中医的心下在位置上类似于胃口的位置，水饮停聚于此可导致胃气上逆，也可上凌心肺，故出现上述症状。这类患者的脉象也是滑的，舌苔滑；容易头晕目眩；水饮停聚下焦可导致膀胱气化不利，小便不利或小便频数；停聚四肢可导致四肢的浮肿，这种与高血压病导致的水肿可联系起来。

对于有水饮的患者，有许多方子可以得以运用。《伤寒杂病论》中有个方子叫五苓散，原文写道“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。五苓散主要治疗膀胱气化不利所导致的水饮停聚，笔者在临床上见过这个方子加减治疗胸腔积液的，这个方子效果是非常好的。广州中医药大学林素财教授等[9]运用五苓散治疗这种高血压病患者取得了不错的效果。再举个例子，小茯苓汤合半夏汤也可通过化饮除湿治疗高血压病[10]。

临床上患者许多都具痰饮水湿，对于这些患者，笔者认为在辨证过程中要辨清痰饮和水湿，分清寒热，别其阴阳；再结合其他症状进行加减，治病求本同时也标本同治，这样治疗这类患者才能收获很好的疗效。

1.3 实火旺盛这类患者脉象多洪大且数；舌红苔黄；可表现出烦躁不安，渴欲饮水，自觉发热；可有口舌生疮，失眠等实火亢盛的症状。实火旺盛，火迫血行，血行加快，心火亢盛导致心搏动加快，力量增强；经脉受到实火熏蒸，弹性下降，血压升高。

对于实火亢盛的患者，同样要辨清病变脏腑，予以清热泻火的治疗。胡希恕先生曾在其《金匮要略讲稿》中提到，治疗高血压病有个经验方，就是大柴胡汤合桂枝茯苓丸，基本上高血压病的都管用，大柴胡汤可以倾泄少阳阳明之火，通过这个来降低血压。笔者认为，经验方可以使用，但是高血压病也仅是一个症状，是一个表象，而非一个病因，不是根源所在。

中医讲究辨证论治，因此经验方的使用也要在辨证论治的基础上，既要治标，也要治本。山东中医药大学郝媌等[11]在试验中发现，葛根芩连汤具有降低火热证患者血压的作用。据此笔者强调治病求本，辨证论治，“证”判断无误，“症”自然得以治疗。

2 虚证

2.1 阳气虚衰

2.1.1 证候分析《素问·生气通天论》中写道：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。阳气具有温煦推动的作用，就像天上的太阳。阳气虚衰，心阳不得温煦，心神失养则动悸，心率增快，则血压升高；再者，经脉失去阳气的温煦濡养，则变寒变硬，血管壁弹性下降，则血压升高。阳虚气也虚，推动功能失常，则导致血液运行不畅，心脏需用更大的力量将血液传至四肢末端，机体自己进行调节也需收缩血管，升高血管内压力使血液到达四肢末端，三者合并亦导致血压升高。阳虚亦有寒，寒邪使血管变硬，血压升高。

这类阳虚的患者，脉多虚缓，脉位低沉，轻取不应指，重按始得，频率低，甚至会出现伏脉；舌色淡红，苔薄白；患者畏寒，适冬季加重；少气懒言，沉默寡言；小便清长，大便溏薄；阳虚气也虚，正如胡希恕老先生在其《金匮要略讲稿》中所说，怕冷是黄芪证，就是气虚，由此温阳也要注意补气；阳虚可有很多不同的表现，大多呈寒象，得温则减，临床上应仔细体会。

2.1.2 治法温阳时应审证求因，辨清脏腑，根据药物归经来温阳。温全身阳气同时，肾阳虚甚者，应注重温肾阳，比如肾四味——补骨脂、淫羊藿、枸杞子、菟丝子，金匮肾气丸配以肉苁蓉、巴戟天、鹿角霜等；心阳虚甚者应侧重补心阳，比如《伤寒杂病论》中桂枝甘草汤，根据桂枝甘草汤可以衍生出许多的方子；脾阳虚同样要温脾阳，比如附子理中汤。肾阳虚有个代表方子——八味肾气丸(即金匮肾气丸)，出自《金匮要略》，原文说道：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。这是典型的肾阳虚，阳损及阴，用八味肾气丸，这种肾阳虚导致的高血压病，可以用类似的方法来治疗，杜雨茂在临床上主张用这种滋肾温阳的方式去治疗这种病证导致的高血压病，治疗效果显著[12]。临床上加减主要还是根据患者的一些其他表现来辨证，比如膀胱气化失司导致小便不利，这样的高血压病可以合并五苓散等；肾阳虚导致小便不利、浮肿、心下悸动这样子的症状，可以用真武汤，临证复杂，要注意根据患者的情况来进行加减。脾阳虚，腹痛下利得温则减，可以用附子理中丸；心下有水气，可以用苓桂术甘汤；于睿教授从脾胃论治高血压病选方用苓桂术甘汤加减取得了很好的疗效[13]。晋南名医薛遵化同样采用温阳健脾作为治疗高血压病的经验之一[14]。

阳虚虽言之容易，但有很多情况，临床应细细体会，注意温阳方式，运用中医辨证思维，仔细辨证，根据情况加减，方能取得理想的效果。

2.2 阴虚火旺

2.2.1 证候分析阴虚火旺之所以会导致高血压病，是因为虚火旺盛会导致功能亢进，心脏的活动因为实火或者虚火增强了；同时血管失于阴液的濡养，弹性下降，血压升高。这类患者脉多细数，虽然跳得快但是力量较小，脉的宽度较正常人细。舌质红，苔薄白；易烦躁，五心烦热，潮热盗汗，即睡觉时容易出汗，醒后汗止；尿少而赤，大便干结；遗精滑精，带下色黄。总之，这类患者呈现阴虚火旺的症状，临床需仔细体会。

2.2.2 肝阳上亢之特殊情况阴虚有一种特殊的情况，就是肝阴虚，提到肝阴虚，不妨再联系到肝火旺。笔者认为这类的高血压病患者比较危险，容易中风。因为高血压病容易导致脑出血，而肝阴虚，肝火旺的患者容易肝阳上亢，《黄帝内经》有言：“阳气者，大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”，肝阳上亢，血随气上冲于头，容易导致脑出血，从而发为中风。这类患者脉多弦数；情绪不畅，容易发脾气；眩晕耳鸣；胁痛或者胸胁苦满；可呕吐胆汁。对于这类患者要注意嘱咐其不要有情志上的波动，治疗以清降肝火、滋阴泄火为主。肝阴虚代表方剂为一贯煎，唐光钰曾用该方治疗这类的高血压病患者，患者血压得以控制[15]。肝火旺的代表方剂是龙胆泻肝汤，辽宁中医药大学李文杰教授运用龙胆泻肝汤治疗这类的患者,使他们的血压均得以控制在正常范围内[16]。

2.2.3 其他一般治法对于其他部位为主阴虚，可采用滋阴降火方式为主来治疗这类患者。例如心阴虚可以用炙甘草汤等加减；心神浮越于外用桂枝加龙骨牡蛎汤；肺胃阴虚用沙参麦冬汤等加减；肾阴虚用知柏地黄丸、右归丸等；据宋银枝等[17]调研统计，高血压病患者中偏颇体质占比最高的就是阴虚体质，因此滋阴降火治法可以广泛应用于高血压病的防治；药理实验证实，一定浓度的枸杞水有降压效应[18]。

3 小结

在临床中会遇到许许多多的高血压病患者，对于高血压病，中医在历史上没有血压计，不知道血压具体数值，多从症状和脉象上体察。虽然这样，中医不可固步自封，去参考现代医学的体格检查结果。看到高血压，应当去思考这些病因病机，同样是用中医思想，将人体看作与自然是统一的，运用中医的思想去同化与吸收现代医学的所带的启示。但是不能违背中医的规律，甚至废医存药，不能仅凭一个方子发现把一个人的高血压病治好，就去这个方子可以治疗所有的高血压病，万人一方，这是违背中医药理论的。失去了辨证论治，那就失去了中医药理论最基本的东西，最后收获到的疗效难以理想。

笔者关于高血压病的思考作了以上论述，如有不严谨或者不完整的地方，敬请斧正！