?华法林：“华”家有剑，源远流长；“药”记要义，守护健康

房秀梅

“改天逆命”，更显老而弥坚

华法林作为一种抗凝药，已经有几十年的应用历史了。华法林的发现最初源自一种腐败发霉的干草—甜苜蓿草；经过研究，科学家在其中找到了能引发出血的双香豆素类物质，但并未将之运用到实际生活中。直至美国鼠患肆虐、科学家意外发现双香豆素类衍生物对老鼠有效时，才将之作为灭鼠药运用到生活中，并命名为“华法林”。后来，有一位医生成功使用华法林救治了一名服用灭鼠药自杀的士兵，便尝试在医药卫生领域推广使用华法林；不久之后，时任美国总统艾森豪威尔使用华法林治疗心血管疾病并康复，使得华法林正式走进大众的视野。

在我国，华法林被批准用于预防和治疗深静脉血栓形成及肺栓塞，预防心房颤动和/或心脏瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症，降低心肌梗死后死亡、复发和血栓栓塞事件（如卒中）的风险。

与此同时，我们也看到，随着药物研发的进步，市面上出现了很多新型口服抗凝药—相对华法林，它们的安全性似乎更高。那么，这是不是意味着新型口服抗凝药可以完全替代华法林呢？

答案是否定的。“尺有所短，寸有所长”，对于有心脏瓣膜病—特别是接受机械瓣膜置换的人群，不能使用新型口服抗凝药，必须遵医嘱服用华法林。

“量体裁衣”，确保药到病除

都说药品是把“双刃剑”，用“好”可以治病，用“不好”或不认真使用则会致病。华法林便是其中的典型代表，其治疗窗窄，个体差异大，被列为“高警示药品”，用药时更需密切监测凝血指标，防止药物过量或剂量不足。

关于如何判定华法林的剂量“好”或“不好”，可以参考一个非常重要的指标—国际标准化比值（INR）。INR主要用来评价华法林的抗凝强度，也是我们调整剂量的重要依据。当INR为2.0～3.0时，华法林的抗凝强度最佳，引起出血和发生血栓的风险最低。INR的监测频率：在剂量稳定前，应数天至每周监测1次；稳定以后，可以调整为每4周监测1次。如果进行药品剂量调整，应该重新监测INR，直至再次达到稳定状态。需要强调的是，在服用华法林期间，即便INR已经稳定，仍需定期监测，一般最长每3个月监测1次。

“知己知彼”，方能百战不殆

留心观察，我们会发现：服用华法林的剂量并没有统一的标准，很多人服用的剂量都存在差异，有的人服用很小剂量即可使INR达标，有的人需要加量甚至倍增劑量才能保证疗效，这是为什么呢？

首先，需要强调一点：剂量之间的差异（或大或小）与疾病的严重程度并无直接联系。华法林的剂量受很多因素影响，比如遗传、药物、饮食等。我们需要熟知这些因素，内化于心，外践于行，方能为用药安全保驾护航。

1.遗传因素

我们知道，药物进入体内后，需要先后经过吸收、分布、代谢以及排泄的过程，以此保证发挥治疗作用。而华法林在体内发挥治疗（抗凝）作用，还需要有2个关键酶参与。一个关键酶是细胞色素P4502C9（CYP2C9），其作用体现在代谢方面：将具有抗凝活性的华法林代谢为不活跃的产物，并排出体外。另一个关键酶体现在抗凝作用发挥方面，即华法林通过抑制维生素K氧化还原酶C1（VKORC1），使还原型维生素K减少，进而使维生素K依赖的凝血因子和内源性抗凝物减少，发挥抗凝作用。编码这两种酶的基因多态性决定了华法林在不同个体间的剂量差异。虽然我们无法干预遗传因素，但如果有条件，可以先测定CYP2C9及VKORC1基因型，然后再根据基因型进行个体化给药。

当然，除了酶的因素，还有其他遗传因素，如华法林先天性抵抗等。

2.药物因素

药物对华法林的影响，即药物间的相互作用，我们可以规避。有些药物会增强华法林的抗凝作用，如抗菌药物阿奇霉素、克拉霉素、红霉素，调血脂药物非诺贝特、辛伐他汀，抗血小板药物阿司匹林，非甾体抗炎与镇痛药塞来昔布、吡罗昔康、曲马多等；有些药物会减弱华法林的抗凝作用，如抗结核药物利福平，抗菌药物特比萘芬、灰黄霉素，治疗三叉神经痛药物卡马西平等：对此，我们需要格外注意。

比如，如果正在服用华法林，并且已经处于INR稳定的状态，这时候加用或停用任何药物（包括中药），都应该加强INR监测。同时，我们还应该养成一个习惯：在服用药物前，认真阅读药品说明书，特别是【注意事项】与【药物相互作用】栏目。此外，在就诊时，应该及时告知医生所用的药物，以便于医生全面了解既往用药史，避免药物间潜在的相互作用。

3.饮食因素

饮食方面的影响，是我们日常生活中接触最多也最容易控制的。前面提到，华法林通过拮抗维生素K而发挥抗凝作用。因此，如果维生素K的摄入增加，则势必会减弱华法林的抗凝作用。除了维生素K药物制剂，生活中还有一些富含维生素K的食物，如深绿色蔬菜（菠菜、羽衣甘蓝）、西兰花等。另外，还有一些食物会增强华法林的抗凝作用，如芒果、葡萄柚等。所以，在服用华法林期间，我们要保持每日相对稳定的蔬菜、水果摄入量—发生明显变化时，应加强INR的监测。

此外，一些药食同源的中药（如龟苓膏、宁夏枸杞、当归等）也可能会增强华法林的抗凝作用，增加出血风险。目前，已有服用华法林期间食用枸杞而导致出血事件的报道。因此，在日常生活中，我们不要盲目增加“营养品”，如确有必要，也应该提前咨询医生或药师，并同时加强INR的监测。

“火眼金睛”，终能筑牢防线

细细分析，很多事都具有两面性，华法林即属此类：其在拥有抗凝活性的同时，也可能引起出血事件，而出血是应用华法林治疗最常见的不良反应。影响出血的风险因素很多，包括抗凝强度大、既往出血病史、高龄、酗酒、合并用药等。当然，在处方药物前，医生会先针对患者进行出血和缺血风险的评估，并根据评估情况给予适宜的治疗方案。对于患者来说，在使用药物时，需要严密监测出血情况；但是，也无需“谈血色变”。

总的来说，出血可表现为轻微出血和严重出血。如果发现鼻出血、牙龈出血等轻微出血，而INR在目标范围内，不必立刻停药或减量，寻找出血的原因并加强监测即可。如果发生肉眼可见的血尿、黑便或柏油样便（消化道出血）等严重出血，应立即停药，并及时到医院就诊，遵医嘱输注凝血酶原复合物以迅速逆转抗凝，同时静脉注射维生素K1。

综上所述，我们在使用华法林时，要详细了解药品知识，遵医嘱按时服药，定期监测INR。同时，关注药物和食物对华法林疗效的影响，保持饮食相对稳定，并且学会识别、监测华法林出血的症状，及时就医。让“华”家这把剑，做我们健康的守护者。