即时床旁超声心动图在急性胸痛患者病因鉴别诊断中应用价值

王艳秋, 周微微, 刘楠楠, 王效增, 李 阳, 徐 赫

北部战区总医院1.心内科心血管超声;2.心内科,辽宁 沈阳 110016;3.盘锦市中心医院 心内科,辽宁 盘锦124013

胸痛中心是以实现急性胸痛患者能在最短时间内接受最佳治疗,提高患者整体救治水平为目标的区域协同救治网络［1］。急性胸痛患者以突发性胸痛为主要临床表现,常见如急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、主动脉夹层(aortic dissection,AD)、急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism,APE)等。急性胸痛患者一经发现必须马上送医,并对患者实施检查,进行及时诊断与对症治疗。既往临床诊断主要依赖心电图、实验室检查等常规检查方式,但急性胸痛患者病因错综复杂,诊治时间紧迫,容易误诊、漏诊甚至影响后续治疗方案［2］。床旁超声心动图检查因具备无创、及时、简便、快捷等优势,快速对患者进行心脏相关检查,可直接为急性胸痛患者提供重要病情诊断及鉴别诊断信息［3］。本研究旨在探讨即时床旁超声心动图在急性胸痛患者病因鉴别诊断中的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2022年11月至2023年2月收治的114例因急性胸痛就诊患者为研究对象。纳入标准:以急性胸痛为首发症状就诊;均接受床旁超声心动图检查且临床资料齐全;接受后续治疗且明确诊断。排除标准:经急诊救治症状缓解后转院者;急诊及后续治疗未能明确诊断者。其中,男性83例,女性31例;年龄24～95岁,平均年龄(60.43±14.14)岁。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采用迈瑞M9便携式彩色多普勒超声诊断仪(中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司),经胸探头SP5-1S,频率1～5 MHz。患者取左侧卧位或平卧位(体位受限),联合应用M型超声、二维超声及彩色、连续及脉冲多普勒等超声技术进行多切面扫查。注意观察心脏各房室腔大小,室壁厚度及节段性运动情况,心腔有无血栓,左心室收缩功能,各瓣膜形态及返流程度,重点观察肺动脉、升主动脉、主动脉弓及降主动脉起始部情况。所有患者均在急诊收治后30 min内完成床旁超声心动图检查。其余检查按胸痛中心诊疗流程,综合检查明确急性胸痛病因。

1.3 观察指标 记录床旁超声心动图检查结果。记录并比较床旁超声心动图检查结果与临床确诊结果。记录床旁超声心动图检查误诊病例情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床旁超声心动图检查结果 114例患者中:床旁超声心动图检测到阳性结果107例,占比93.86%(107/114);床旁超声心动图检测到无阳性结果7例,临床诊断为不稳定型心绞痛3例、非心源性疾病4例。107例阳性结果患者中:AMI患者90例(前壁45例、下后壁34例、下壁5例、前壁合并下后壁6例);AD患者11例(Stanford A型9例、Stanford B型2例);APE患者6例。

2.2 床旁超声心动图检查结果与临床确诊结果比较 床旁超声心动图检查阳性结果与确诊结果一致病例103例,诊断准确率为96.26%(103/107)。AMI、AD、APE患者床旁超声心动图诊断准确率分别为100.00%(90/90)、81.81%(9/11)、66.67%(4/6),差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 床旁超声心动图检查误诊病例 床旁超声心动图检查误诊4例(3.74%)。其中,2例APE经肺动脉计算机断层血管造影(computed tomography angiography,CTA)排除,2例Stanford B型夹层经主动脉CTA排除。

3 讨论

急性胸痛为目前急诊较为常见的疾病之一,发病率与病死率均较高,其诊断原则应尽早对最急、最凶险的疾病进行排除［4］。急性胸痛的病因复杂且预后不良［2-4］。既往研究结果显示,AMI为急性胸痛发病率最高的疾病,改善其预后的关键在于能否尽早实现血管再灌注,恢复冠状动脉血流以减少心肌缺血损伤［5］。随着我国不断推进胸痛中心的规范化建设,ST段抬高型AMI患者再灌注比例显著提高,可极大程度改善患者预后［6］。因此,选择更加直观、准确快速的方法明确急性胸痛病因尤为重要［7］。国内多数胸痛中心诊断AMI的主要方法为心电图联合肌钙蛋白、心肌酶学检测,但心电图对诊断AMI敏感性相对较低,且有些AMI患者早期心电图表现不典型甚至表现为正常情况［8-9］。有研究报道,对于心血管疾病的诊断中,床旁超声心动图相比于心电图诊断效率更高［3,9］。心肌酶学在时间变化上存在空白期,需反复动态检查才能诊断［10］。床旁超声心动图检查可直观显示心脏情况,快速准确判断室壁运动异常位置、范围,评估各心腔大小,左心室射血分数,各瓣膜情况,有无室壁瘤、乳头肌功能异常、室间隔穿孔及心脏破裂等心肌梗死并发症［7,11］。床旁超声心动图不仅能协助AMI的临床诊断,对AD与APE同样具有重要诊断价值。AD是一种发病急、进展快、病死率高的复杂心血管疾病,在出现症状的48 h内,病死率每小时增加1%～2%,如果不及早准确诊断接受恰当治疗方案,患者会很快失去生命［12］。当Stanford A型AD患者升主动脉内膜剥离延伸至冠状动脉开口时,导致急性冠状动脉闭塞,心电图表现为ST段抬高型AMI［13-15］。临床常应用D-二聚体进行鉴别诊断,但部分患者D-二聚体处于正常范围内,因此不能仅凭D-二聚体鉴别有无AD存在［16］。床旁超声心动图可明确显示增宽的主动脉和主动脉腔内剥脱的内膜组织,检查是否累积主动脉瓣及心包积液等情况［17］。对于表现为AMI的AD患者,床旁超声心动图是区分AD导致AMI和冠状动脉本身病变导致心肌梗死最快捷、经济的检查方法之一［3,17］。本研究结果中,2例AD患者心电图表现为AMI,但床旁超声心动图检查提示为Stanford A型AD,因此床旁超声心动图可提高胸痛中心患者诊断准确率,且缩短诊断时间,为患者早诊断、早治疗提供充足临床依据［18-19］。APE首发临床症状较多,且无特异性。床旁超声心动图可通过探及主肺动脉及左、右肺动脉分支内栓子影像的直接征象,或右心扩大、肺动脉高压、肺动脉频谱异常等间接征象为临床诊断APE提供依据［3,20］。

本研究结果显示,床旁超声心动图检测到阳性结果占比93.86%(107/114)。这提示,超声心动图检查可直接判断AMI患者节段性室壁运动异常及严重并发症情况,为临床尽早诊断提供直接依据,实现心肌血管再灌注。本研究结果显示,床旁超声心动图检查诊断准确率为96.26%,且AMI诊断结果与临床综合诊断完全符合。这提示,床旁超声心动图对急性胸痛患者能够迅速做出较准确诊断,对急性胸痛疾病诊断具有较高的临床应用价值。本研究结果显示,床旁超声心动图检查误诊4例(2例APE,2例Stanford B型夹层)。这提示,超声医师诊断APE时不能一概而论,应注意其他疾病导致的右心负荷过重,必要时应结合肺动脉CTA明确诊断;由于Stanford B型AD破口位于降主动脉,床旁超声心动图仅能在胸骨上窝切面观察局部降主动脉,其余部位受胸骨及肺气遮挡不能显示,因此对其诊断存在一定困难,诊断Stanford B型AD应结合临床及其他影像学检查。

综上所述,即时床旁超声心动图能快速有效辅助临床明确诊断常见急性胸痛病因,对AMI、AD、APE等常见急性胸痛疾病进行有效鉴别诊断。但超声检查易受患者透声条件等影响图像质量,从而对检查结果有一定影响,且对降主动脉及肺小分支细节显示不如CTA,因此不能完全替代其他影像学检查。