PCI联合冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓对急性心肌梗死患者的预后影响研究

方 倩

商丘市第一人民医院 (河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acule myocardial infarction，AMI)是临床常见的一种危急重症，潜在致残和致死风险较高。PCI能够以最小的创伤实现血运重建，促进闭塞血管再通，是目前临床治疗AMI的常用手段。随着临床研究的深入发现，冠脉闭塞后，毛细血管和微小动脉会出现不同程度的损伤，在实现血运重建后冠脉远端缺血区依旧可能出现微循环血流障碍，临床将这一情况称之为“无复流”。流行病学统计显示：经PCI治疗的AMI患者术后出现该现象的可能性约10%～30%，这一部分患者出现再次心肌梗死的可能性也更高。重组人尿激酶原是纤溶酶原激活剂，在人体中能够有效裂解为双链尿激酶，促使纤溶酶原转化成纤溶酶进而达到溶栓及恢复心肌血流灌注的作用[1]，但从文献数据的查阅来看，重组人尿激酶原溶栓方案与PCI联合应用的报道相对较少，为探寻两种方法联合应用的可行性及对急性心肌梗死患者预后的影响。本次研究将以我院收治的81例急诊PCI治疗的患者进行分组研究，以探讨其临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2021年5月我院收治的81例急诊PCI治疗的患者作为研究对象。根据再灌注治疗方式将患者分为试验组(n=43)男30例、女13例；年龄51～73岁，平均年龄(59.2±4.9)岁；发病至入院时间4-9h，平均入院时间(6.1±0.9)h；梗死动脉：前降支25例、右冠脉13例、回旋支5例；病变数目：单支4例、双支19例、三支20例。对照组(n=38)男28例、女10例；年龄54-76岁，平均年龄(60.6±5.2)岁；发病至入院时间3-9h，平均入院时间(5.9±1.1)h；梗死动脉：前降支23例、右冠脉11例、回旋支4例；病变数目：单支3例、双支17例、三支18例。两组基线资料差异均不明显(P>0.05)，有可比性。

纳入标准：纳入病例均符合美国心脏病学会制定的关于急性心肌梗死的诊断标准[2]；满足PCI指征且治疗时间<12h；入院TIMI血流分级均为0级。个人资料齐全。排除标准：年龄≥80周岁；合并心源性休克、肝肾功能障碍、重度高血压、主动脉夹层、扩张性心肌病和心脏瓣膜疾病患者；对造影剂或溶栓剂过敏的患者；住院期间死亡或由于其他原因须终止或脱离研究者；不满足随访要求者。

1.2 方法两组患者均行冠状动脉介入术(PCI)治疗。试验组患者借助导丝通过冠脉病变，沿导丝推动导管至闭塞段约2cm处，缓慢注入重组人尿激酶原溶栓剂，每次2～3mL，并确保其与血栓部位完全接触；同时经导管正向注射造影剂。溶栓时间和尿激酶原剂量分别控制在10min和20mg内，如果两项参数达到峰值的情况下患者血流未达TIMI2级，则行球囊扩张干预治疗。对照组患者在透视状态下连接抽吸器至血栓病变部位，反复抽吸3～4次，根据病变的实际情况球囊预扩张后植入支架，如果抽吸次数至5次或以上患者血流未达TIMI2级，则行球囊扩张干预治疗。两组患者术后根据心率和血压的变化，合理使用血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂。

1.3 评价指标根据Mase[3]制订的TIMI血流分级标准，比较两组患者术后的TIMI血流。0级：无灌注，血流闭塞远端无前向血流。1级(冠脉未通)：无血流灌注但有渗透，闭塞部位可通过造影剂。2级：部分灌注，造影剂的充盈和清除率较慢。3级：完全灌注。TIMI<2级提示无复流。比较两组术后TIMIE心肌灌注情况。0级：无对比剂进入心肌。1级：对比剂进入心肌缓慢且对比剂染色在下一序列造影依旧存在。2级：对比剂进入和清除时间延长，心肌对比剂呈毛玻璃样。3级：对比剂进入心肌正常，清除迅速且无滞留。根据超声检查结果比较两组患者PCI术后30天的心脏功能，包括：左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张期末容积(left ventricular end-dias-tolic volume，LVVd)、左室收缩期末容积(left ventricular end-systolic volume，LVVs)。比较两组术后中期及远期的不良心血管事件发生率。

1.4 统计学选择SPSS 23.0软件作数据统计学分析，(±s)表示计量资料，样本结果作t检验。百分比(%)表示计数资料，样本结果作χ2卡方检验。P<0.05表示结果差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TIMI血流分级试验组术后TIMI血流分级结果显示：1级(无复流)低于对照组(P<0.05)，2、3级无统计学差异(P>0.05)，附表1。

表1 TIMI血流分级对比(n,%)

2.2 TIMI心肌灌注分级TIMI心肌灌注分级：试验组心肌灌注3级高于对照组(P<0.05)，附表2。

表2 TIMI心肌灌注分级对比(n,%)

2.3 心功能试验组术后30天，LVEF高于对照组，LVVd、LVVs均低于对照组(P<0.05)，附表3。

表3 心功能对比

2.4 中远期不良事件两组术后中远期(术后30天、1年)的心血管不良事件发生率无统计学意义(P>0.05)，附表4～表5。

表4 术后30天不良事件发生率对比(n,%)

表5 术后1年不良事件发生率对比(n,%)

3 讨 论

一般情况下经PCI治疗的急性心肌梗死患者有约25%会出现“无复流”的情况。经分析：无复流的发生主要是在完成血运重建后，梗死动脉未能恢复对心肌组织的灌注，无法降低冠脉内的血栓负荷。无复流现象的发生也是导致急性心肌梗死患者不良预后的主要原因[4]。本次研究中81例患者无复流发生率11.11%，略低于文献资料记载的数据，考虑与研究采用血栓抽吸和尿激酶原溶栓有关。在中国知网和万方数据库中以“PCI”、“血流”为关键词进行检索，统计显示：急性心肌梗死患者PCI术后发生慢血流合作也会无血流的情况，主要原因是由心肌循环障碍导致的心肌灌注不足[5-6]。支架植入或球囊扩张等操作会造成栓子脱落、破裂并最终形成微血栓，在血流作用的影响下对微血管远端形成堵塞，增加了心肌灌注的发生率[7]。

就目前的医疗水平而言，临床上还缺乏关于急性心肌梗死患者PCI术无复流的防治手段，血栓抽吸是一种能够有效改善心肌微灌注的方法，尤其是对于血栓负荷较重的急性心肌梗死患者效果更加明显。但从既往临床应用来看，该方法很难完全规避较小的斑块或栓子随血流运动堵塞冠脉远端的情况发生，加上持续负压抽吸操作容易对患者的血管内破造成伤害，因此临床适用性会受到一定的影响[8-9]。从本次研究结果的数据对比来看，试验组经注射重组人尿激酶原治疗后TIMI心肌灌注分级明显优于对照组，结合已有的文献资料来看[10-11]，导丝通过病变部位，由血栓体尾部缓慢注射溶栓剂至近端，有效解决了正向溶栓注射对血流造成的冲击，进而提升了溶栓的效果；其次，逆向溶解溶栓，能够最大程度的保证溶栓剂和血栓进行接触，提升了溶栓的精准性，降低了药物剂量致使安全系数更高[12]。本次研究结果显示：试验组患者治疗后30天的心功能改善效果优于对照组(P<0.05)，也提示了尿激酶原溶栓在治疗方案的优势，这一结果与朱薇超[13]等人的研究基本吻合。随访结果显示：两组患者术后30天和术后一年两个时间段的不良事件发生率比较无统计学意义(P>0.05)，这一结果与Petroni及Martensson[14-15]等人的研究有明显的出入，考虑与研究纳入的患者总数较少有关，关于两种方案的中远期效果还须后续大样本研究数据跟进。

综上所述，急性心肌梗死患者经PCI术治疗后冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓，能够有效改善患者术后心肌血流灌注，降低“无复流”的发生率，对患者的心功能形成良好的保护，对于改善患者的中远期预后或有良好的效果。