脑卒中延续护理研究热点的可视化分析

娄佳奡 陈秋霞 刘翠 肖丽 杨红梅b

(1.武汉大学中南医院护理部，湖北 武汉 430062；2.武汉科技大学附属天佑医院 2a护理部 2b神经内科，湖北 武汉 430064；3.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430081)

脑卒中是一种由于各种原因所引起的脑部血管破裂或阻塞所导致脑部功能障碍的急性脑血管病，具有高死亡率和高致残率[1]，已成为一个重要的全球健康问题。2017 年卒中死亡人数攀升至 620 万，同时全球约有 1 870 万与脑卒中相关的残疾[2]。我国总体卒中终生发病风险为 39.9%，位居全球首位，需要通过康复锻炼来改善卒中引起的各种功能障碍[3]。2021年国家卫生健康委员会在《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》[4]中提出，要实施脑卒中综合防控，深入做好健康宣教，持续开展高危人群筛查和干预，规范实施治疗和康复随访，进一步提升脑卒中防治效果，有效降低发病率及致残率。延续护理可以通过出院指导、转诊、随访及健康教育等方式，使患者从医院回到家中或社区后能得到协调性和连续性的照护，以低医疗服务成本，促进患者康复[5]。CiteSpace 是一款免费为科学文献提供分析、检测并反映趋势的软件工具，能使研究者更容易地对某一学科领域进行定量和定性研究，同时加深对某一领域的理解，了解研究领域的新趋势，目前已在世界各地得到了广泛应用[6]。本研究采用可视化软件 CiteSpace，通过分析其研究历程和内在关联性，更加直观地展示关键词中的共现关系，探讨脑卒中患者延续护理研究现状、热点和前沿方向，并提出针对性建议，以期为今后脑卒中延续护理的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1数据来源与处理 为增加数据的可信性与说服力，文献检索时间限定为2000年1月1日―2020年12月31日，中文文献检索中国知网(CNKI)、万方、维普和中国生物医学数据库中发表的脑卒中延续护理相关文献，检索式为(题名:((“延续护理”or“过渡期护理”or“延续性护理”or“出院随访”or“延伸护理”)and(“脑卒中”or“中风”or“脑梗死”)))and Date:2001-2020)；英文文献以(“transitional care”or“Continuum of Care”)and(“Stroke”or“Cerebrovascular Accident”)为主题词在Web of Science数据库核心合集，Scopus数据库(全球最大的文摘和引文数据库)中进行检索。所有文献检索题录导出格式采用Refworks格式，保存的文件名称格式为download_**并保存至(input)文件夹中，每条记录主要包括文献作者(A1)、发文机构(JF)、摘要(AB)和关键词(K1)等基本信息。COOC是一款用于文献计量和科学知识图谱绘制的软件，目前已用于进行对研究热点探索[7]。通过COOC 9.0文献计量学软件[8]对中文4个数据库所下载的文献进行去重，并生成新的Refworks格式文件，再由2名研究者人工去除非相关文献、会议、报纸和文稿，最终得到3 856篇有效文献。Web of science与Scopus数据库的题录信息以纯文本的格式导出、去重和分析。将去重的数据通过CiteSpace内置的数据转换器转化为软件可识别的数据格式，用软件自带格式转换工具将格式进行转换，保存至(output)文件夹。另外建立(project)和(data)2个文件夹用于后续可视化分析。

1.2分析工具与方法 本研究使用CiteSpace 5.6.R 5文献可视化工具进行分析，根据文章中第一作者信息确定文献中的信息关系，主要包括国别、作者、研究机构和关键词等方面。分析参数设置：起止时间为2001-2020年，时间分区(Years per slice,YPS)值设为1年，术语来源(Term source,TS)默认为全选，节点类型为“Author”“Institution”“Keywords”，节点阈值选择Top 25，即提取各时间片段出现频次较高前25项数据，在图谱裁剪修正法(Pruning,P)中选择寻径网络法(Pathfinder 和Pruning sliced networks)[9]，运行CiteSpace软件得到可视化相应的知识图谱，并研究和解读图谱的相关内容。使用Excel 2019对该主题年发文量及主要来源期刊等部分数据进行统计。

2 结果

2.1国内外文献发文量 脑卒中延续护理研究各年度发文量总体呈逐渐上升趋势。2001-2010年国外发文量一直多于国内，但处于较低水平，年均总发文量<100篇。2011年后，国内发文量超过国外，2014年以前平均年发文量为十位数；2014年后发文量突破百篇呈缓慢增加；2015年后年发文量迅速增加，2020年发文量达到554篇。国内外文献发文量,见图1(扫二维码获取)。

2.2国内外研究文献来源分布 对脑卒中延续护理来源期刊分析显示，发文量>10篇的期刊有18种，但仅有7种为核心期刊(或曾为核心期刊)，分别是《国际护理学杂志》《国际感染病学(电子版)》《贵州医药》《广西医学》《广西医科大学学报》《广东医学》《中华现代护理杂志》，说明我国脑卒中延续护理研究的质量有待进一步提高。国外期刊发文量>10篇的期刊分别为《Disability and Rehabilitation》《Stroke》《Journal of Clinical Nursing》《Archives of Physical Medicine and Rehabilitation》《BMC Health Services Research》《Topics in Stroke Rehabilitation》《Clinical Rehabilitation》《Journal of Advanced Nursing 》《Journal of General Internal Medicine》《International Journal of Stroke》《PLoS ONE》，其中在中科院JCR期刊分区中，9篇为一区，1篇为二区，2篇为三区，说明相较于国内而言，国外脑卒中延续护理的研究质量更高。

2.3国内外机构发文量及合作分析 将“Institution”作为网络节点，对国外2001-2020年的脑卒中延续护理研究的文献进行共现图谱分析，设置单个时间分区长度为1年；阈值设置为TOP=50，出现35个节点，69条连线，节点字体的大小代表发文量，连线表示相互之间有合作，连线的粗细表示合作的强弱。国外脑卒中延续护理研究发文量排名前5位的国家分别是美国、加拿大、英国、澳大利亚和瑞典，脑卒中延续护理研究主要集中于欧美发达国家，研究机构主要为医学院校。依照上述图谱阈值设置方法，对我国研究机构进行知识图谱分析，共出现351个节点，仅有61条连线，说明我国各研究机构间合作不够紧密。发文量排名前2位的分别是新疆医科大学第五附属医院和郑州大学，文章发表地域主要为河南、广东、湖南、山西、湖北、四川和福建，地域较为分散，仅在河南与广东地区合作较为密切，且国内各科研机构间无明显连线，说明脑卒中延续护理研究的多中心合作有待进一步加强。国内外文献研究机构发文量分布表，见表1。

表1 国内外文献研究机构发文量分布表

2.4国内外研究热点分析 关键词是学术论文的精华部分，出现频次高的关键词可在一定程度上展示该领域的热点问题[10]。CiteSpace中提取的关键词共现网络能明确地反映该领域在某特定时间段内的高频词汇，关键词的中心度反映其在整个关键词共现网络中的重要性，关键词出现的频率越高，其中心度越大，说明该关键词越重要，可用于推断该领域的研究热点[6]。

2.4.1国内研究热点分析 采用CiteSpace软件对“脑卒中”和“延续护理”的关键词进行分析，将节点类型设置为keyword，保留中心度>0.1的关键词，生成由连线和节点组成的知识图谱。对国内2001-2020年脑卒中延续护理研究的关键词进行可视化分析，出现连线3 549条、节点655个和网络密度为0.01，“延续性护理”与“延续护理”分别出现频次为1 505次和1 184次，验证了本文的研究主题，研究热点聚类主要集中在脑卒中康复、自我管理能力、患者照护能力和生活质量，中文关键词共现图谱，见图2。

图2 中文关键词共现图谱

2.4.2国外研究热点分析 对国外2001-2020年脑卒中延续护理研究的关键词进行可视化分析，共有连线2 818条、节点687个和网络密度为0.012，英文关键词共现国谱，见图3。国外研究热点为老年、康复效果、卒中照护者、出院随访和生活质量。国内外频次排名前20的关键词，见表2。

图3 英文关键词共现图谱

表2 国内外频次排名前20的关键词

2.4.3国内研究前沿分析 CiteSpace软件中的聚类算法是利用名词性术语探测学科研究的热点，能帮助研究者发现知识图谱中的突变词，探析研究热点，把握研究方向[11]。通过突显词分析可以将研究热点分为以下几个阶段：2001-2003年，研究主题较分散，尚未形成研究热点；2003-2014年研究热点主要集中在“出院随访”“健康教育”“健康计划”；2015-2018年研究热点主要集中在“独立生活能力”“社区”“效果评价”；2018年后至今研究热点脑卒中延续护理研究主题较为分散，尚未形成研究热点。国内突显词演变，见表3。

表3 国内突显词演变

2.4.4国外研究前沿分析 通过突显词分析可以将脑卒中延续护理研究热点分为以下几个阶段：2001-2002年研究主题较分散，尚未形成研究热点；2002-2013年研究热点主要集中在“健康照护”“康复”“心理”“效果评价”。2014-2020年研究热点主要集中在“心理”“老年”“护理程序”“延续护理”“卒中康复”。国外突显词演变，见表4。

表4 国外突显词演变

3 讨论

3.1国内外脑卒中延续护理领域的研究现状 从发文量年度趋势来看，我国近年来脑卒中延续护理相关研究的发展较快，呈逐年增长趋势。在2013年前，我国脑卒中延续护理相关研究的发文量一直少于国外，但2013年后，该主题的研究大幅增长并超过国外。可能与2012年发布的《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》[12]有关，其指出要鼓励医疗机构将护理服务延伸到家庭和社区，重视出院患者延续性护理和康复效果，拓展护理服务领域。本研究发现，在国内脑卒中延续护理研究的2 759篇文献中仅有281篇文献被核心期刊收录，说明我国脑卒中延续护理研究的质量有待进一步提高。而近20年国外研究者均持续关注脑卒中延续护理，研究方向较为集中，研究质量较高。其中最早2002年英国研究者McDonald等[13]就于提出了需要护理人员担任卒中协调员，促进老年卒中患者康复，开发综合卒中服务，为后续该主题的研究提供了新的方向。

3.2国内外脑卒中延续护理领域的研究热点

3.2.1脑卒中康复 本研究结果显示，卒中康复既是国内的研究热点，又是国外的研究前沿。脑卒中发病后易出现多种功能障碍，卒中康复是一个长期且复杂的过程。脑卒中康复需要多学科合作，通过发挥团队成员不同的角色功能，共同制定患者的康复方案[14]。国际康复质量认证委员会(commission on accreditation of rehabilitation facilities,CARF)建议建立脑卒中康复跨学科小组，每周由多学科医护团队及其患者和照护者共同讨论护理计划[15]。通过多学科合作可从循证医学的理念，建立系统全面的延续性护理方案，对脑卒中患者实施多学科团队协作延续性干预，提高卒中患者日常活动及生活自理能力，改善神经功能，减少并发症发生，有利于全面改善患者预后[16]。

3.2.2卒中照护者 本研究结果显示，卒中照护者是国内外脑卒中延续护理的研究热点。国内研究者多集中于脑卒中照护者的照顾能力和患者治疗依从性，而对于脑卒中患者照护负担关注度不足。照护者是一个特殊的群体，需要制订有效的照护者计划，以满足其需求。研究[17]表明，脑卒中照护者在整个卒中护理过程中发挥至关重要的作用，超过1/3的卒中患者需要照护者进行照护，如协助康复锻炼、患者的日常生活和心理支持。2019年《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》[18]提出要鼓励患者及其照护者参与照护计划的制定与实施，要求患者及家属尽早开展健康教育。但许多卒中患者的照护者承受着沉重的负担，减轻照护者的压力和负担有利于卒中患者康复[17]。国外有研究[19]表明，当下急需解决因地区经济水平、医疗水平和文化水平差异造成的照护者照护能力参差不齐等问题，同时资金短缺与照护者工作量大等问题也需持续关注。针对脑卒中照护者负担，Caunca等[20]采用迭代与以用户为中心的方法，通过焦点小组、结构化访谈和可用性研究开发了一种卒中康复护理工具—卒中照护者支持系统(SCSS)，通过小样本的试运行发现，该系统可在一定程度上减轻卒中照护者的负担，但需要进行大样本可行性研究，以确定其可用性。但未来仍需持续关注卒中照护者人群，以减少卒中照护负担。

3.2.3生活质量 本研究结果显示，生活质量是国内外脑卒中延续护理的研究热点。在评价脑卒中延续护理结局方面，国内外研究者[21-22]大多采用不同生活质量量表评价卒中患者生活质量，结果显示，脑卒中延续护理可提高患者生活质量。尼日利亚[21]的一项卒中照护者幸福感与卒中出院患者生活质量的调查显示，患者及照护者生活质量较差，照护负担重，减轻照护者负担的干预措施有助于提高卒中患者及其照护者的生活质量及幸福感。薛芬等[22]进行了为期1年的脑卒中患者延续性健康管理，包括健康教育、心理指导及运动锻炼指导，通过专业指导帮助患者减轻了躯体功能障碍，提高了患者生活质量。提示在卒中康复过程中，需要不断评估患者及其家庭照护者健康状况，以期减轻卒中负担，提高生活质量。

3.2.4老年 本研究结果显示，老年是国外脑卒中延续护理的研究热点，但在国内尚未形成研究热点。老年人常患有多种合并症，一定程度上增加了疾病的残障率和死亡率[23]。由于卒中引起的各种功能障碍，使老年卒中患者回归家庭后难以进行居家康复[24]。因此，在设计护理干预措施时必须考虑到所有可能影响老年卒中患者康复的因素。Maureen等[25]发现，当前社区老年卒中患者从医院过渡到家庭的人数增加，需要优化过渡程序，为老年卒中患者提供跨学科与综合性的延续护理，以确保老年人从医院到家庭进行安全且有效的过渡。在延续康复护理的过程中，应根据不同年龄人群实施个性化的康复护理措施，重点关注老年脑卒中患者，对老年卒中患者进行日常生活及躯体活动能力的康复训练，加强心理督导，提高康复训练的依从性[26]。

3.2.5自我管理能力 本研究结果显示，自我管理能力是国内脑卒中延续护理研究热点，但在国外尚未形成研究热点。国内首个由护士主导的卒中自我管理计划对卒中患者效果的随机对照试验[27]表明，接受卒中自我管理计划的卒中患者将有更好的自我效能和自我管理行为，提高其生活质量，有利于出院患者顺利从医院过渡到家庭的日常生活中。Lennon等[28]发现，基于患者自我管理的干预措施提高了卒中患者生活质量及康复信心，有利于其后续的功能康复。我国香港中文大学那打素护理学院进行的一项卒中自我管理健康赋权干预研究[29]表明，卒中患者赋权干预可通过护患伙伴关系提供的持续专业支持改善护理的连续性，更好的衔接早期医院卒中康复与居家康复。同时，有研究者[30]也发现，卒中患者及其照护者在医院到家庭延续护理的自我管理方面遇到了巨大的挑战，针对脑卒中延续护理的临床路径和模型的研究较少。提示今后的研究需要确定和评估提供卒中自我管理方案的最佳方法，以满足社区卒中患者康复需求。

3.3国内外脑卒中延续护理领域的研究前沿

3.3.1脑卒中延续护理效果评估 本研究结果显示，脑卒中延续护理效果评估是国内外脑卒中延续护理的研究前沿，照护者实施全面的评估和的家庭护理计划是脑卒中患者成功出院的关键，Lutz等[31]开发并验证了一个医院过渡到家庭准备评估工具，以努力解决照护者准备不足等问题，该工具在康复机构卒中康复者中得到初步验证。刘晨星[32]通过脑卒中患者出院准备度评估量表的研制，帮助临床护士精确评价脑卒中患者出院时对于疾病相关知识掌握和社会支持方面的准备程度，为提高脑卒中患者出院准备度提供了理论依据。上述工具也可帮助优化出院患者延续护理程序。

3.3.2社区延续护理 本研究结果显示，社区延续护理是国内脑卒中延续护理的研究前沿，未来仍需要完善初级卫生医疗保健服务，提高医疗资源利用率。本研究显示，发文量前十的研究者单位均为三级医院，但三级医院的日常工作侧重于专科治疗及护理，有限的医护人员仅能满足复杂病情的住院患者，对于出院康复期的患者护理较少[33]。传统延续护理实施者仅限于临床护士，在脑卒中延续护理实施过程中难免会有专科技术上的缺失。而社区医院也存在脑卒中延续护理开展情况一般、开展项目参差不齐以及部分社区卫生服务中心尚未形成规范的脑卒中护理质量标准等问题[34]。建议今后可依托医联体平台和多团队合作等形式，缓解脑卒中延续护理实施压力。医联体模式[35]可促进大型三级医院优质医疗资源下沉，提升基层服务能力，减缓三级医院人员压力，基于医联体建立的延续护理中心，在慢性病患者康复护理及健康管理中发挥着重要作用。医院与社区医护人员经过专业培训后，可为出院卒中患者及其照护者提供必要的康复护理方案，包括卒中患者康复健康指导、照护者需求与照护能力评估及照护者卒中照护训练[36]。

3.3.3心理指导 本研究结果显示，心理指导是国外脑卒中延续护理的研究前沿。脑卒中患者出院返回家庭后，由于局部功能障碍且社会活动受限，增加了家庭负担，影响患者的心理状态及家庭关系，易产生负性情绪[37]。负性情绪无疑会延缓患者肢体、神经和语言等功能的恢复，甚至增加死亡率[38]。一项脑卒中患者出院计划5年横断面生存质量调查[39]发现，在出院计划中加入心理干预相关内容，为患者提供疾病相关知识，帮助患者改善心理状态，会使患者达到较为理想的康复状态。且有研究[40]表明，出院准备度与健康心理控制源具有相关性，出院准备度与健康内部控制源和健康权威人士控制源呈正相关，与健康机遇控制源呈负相关，因此，在为患者制定详细出院的干预方案前，医护人员应首先对患者的心理控制源进行评估，结合患者不同的健康心理控制源进行针对性心理指导，以提高患者的出院准备度。

4 小结

脑卒中延续护理对患者预后及康复有着重要影响，我国在这一领域的研究和临床实践尚处于一个探索阶段。与国际脑卒中延续护理研究相比，我国脑卒中护理研究主题较为局限，脑卒中延续护理研究的发展可借鉴目前国际脑卒中延续护理研究的热点，不断拓展研究的深度与广度，解决临床存在的问题，且未来需要加快护理信息化建设，关注卒中照护者能力与负担，加强多学科合作，完善初级卫生保健服务，提高医疗资源利用率。本研究不足之处在于仅检索了4个中文数据库和2个外文文献库数据，在数据检索及可视化分析等方面仍存在不足，后续需要拓展检索范围，进行更深入的研究；Citespace可视化软件仅使用了部分功能，未来对于该领域研究的探索还可进一步深入完善。