成年肿瘤患者癌因性疲乏非药物管理的最佳证据总结

徐薇薇 王关芬 杨薇 李易 许红 罗蕾

(四川省肿瘤医院淋巴瘤病区,四川 成都 610041)

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是一种持续性、痛苦性的主观感受，主要是由于癌症或其治疗导致的躯体、情感或认知相关的疲劳或疲惫。与普通疲乏相比，CRF与个体近期的活动量不成比例，并且严重影响机体的正常功能[1]。CRF是肿瘤患者最常见的、贯穿于疾病全过程的负性症状之一。O'Higgins 等[2]及Al Maqbali 等[3]的研究显示，CRF的发生率约为 44.1%～74.9%。CRF长期存在不仅影响患者的日常生活，还会引发患者的情绪障碍，严重影响其生活质量。由于CRF长期存在且不能自行缓解，患者长期处于疲惫状态最终会影响患者的治疗依从性，从而导致有效治疗中断[4]。相关研究[3]提示，减轻CRF的关键在于采取有效的干预措施，按照权威指南规范治疗CRF对减轻CRF具有重要的意义。2015年加拿大心理社会肿瘤协会(CAPO)发布成年肿瘤患者CRF筛查、评估与管理最佳实践指南中[5]，强调运动干预对癌症患者减轻CRF有显著改善效果。2019年美国国家综合癌症网络(NCCN)[6]发表的CRF临床实践指南中，提出需在多学科专业团队指导下结合相关辅助筛查做出CRF诊断和治疗的决策，规范医务人员CRF的诊疗行为。尽管国内外已有CRF管理的相关证据资源，但关注的重点不一致，缺乏对临床CRF非药物护理实践的全面指导。为了形成一个全面系统的指引，本研究通过系统检索CRF非药物干预的相关研究，对证据内容进行提取、分类及汇总，遴选出CRF非药物管理的最佳证据，为临床医护人员、患者及家属进行CRF的管理提供参考和指导。

1 资料与方法

1.1问题的确立 采用JBI循证卫生保健中心PIPOST工具结构化本研究的循证问题[7]。P(population)：癌因性疲乏的患者；I(intervention)：为非药物性干预，包括运动疗法、心理干预、生理干预、营养管理等；P(professional)：责任护士、主治医生及管理者；O(outcome)：CRF发生率,患者和医护人员对CRF非药物管理认知状况，医护人员对证据的知晓率、接受度，患者对CRF非药物预防措施的依从性等；S(setting)：肿瘤科门诊及住院病房；T(type of evidence)：计算机决策、指南、推荐实践、专家共识、证据总结及系统评价等。

1.2检索策略 本研究以“肿瘤/癌症”“疲劳/疲乏/疲惫/癌因性疲乏/癌因性疲劳/癌症相关性疲劳”“预防/治疗/管理”“非药物干预”为中文关键词，以“neoplasm/cancer”“fatigue/asthenia/cancer-related fatigue”“prevention/treatment/management”“non-pharmacological interventions”为英文关键词。按照“6S”金字塔证据模型[8]，自上而下检索证据，检索资源包括NCCN、CAPO、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、苏格兰院际指南网( SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、美国国立指南网 (NGC)、美国临床肿瘤协会(ASCO)、肿瘤护理协会(ONS)、安大略省癌症护理中心(CCO)、BMJ、PubMed、UpToDate、ScienceDirect、Cochrane Library、Clinical key、JBI循证卫生保健中心数据库、最佳实践信息册(BPIS)、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限为建库至2022年7月31日。

1.3证据的纳入和排除标准 纳入标准：(1)以癌因性疲乏患者为研究对象。(2)研究内容包含CRF非药物管理。(3)纳入文献类型为指南、系统评价、专家共识及证据总结。(4)文献的语种为英文或中文。排除标准：无法获得全文及文献质量评价较低的研究。

1.4评估标准 采用2017《临床指南研究和评价系统》(AGREE Ⅱ)[9]对指南进行质量评价，AGREE Ⅱ包括6个领域(23个条目)以及2个指南整体评价条目；由2名研究者对每个条目按1～7分进行评分“非常不同意”至“非常同意”，计算各领域标准化百分比，最后依据各领域标准化百分比得分作为指南是否推荐的依据。系统评价采用“JBI 循证医疗健康中心系统评价的评估标准(2017版)”[10]进行评价，该量表共11个评估条目，各评估条目结果选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”。临床决策按专家共识的标准采用“JBI循证卫生保健中心评价标准(2016版)”进行质量评价[11]，该评价标准共6个条目，每个条目评定标准为4个：“是”“否”“不清楚”“未采用”。

1.5证据汇总与分级 由2名接受过系统循证护理研究培训的成员进行文献质量评价，首先根据文献类型选择相应的文献质量评价工具。2名成员独立对文献进行评价，若遇分歧，由第3名接受过循证护理研究培训的成员进行判定。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威文献优先原则[12]。经研究小组成员与循证专家共同讨论后，根据证据的原始文献类型分为5个级别(1～5级)。

2 结果

2.1纳入研究的基本特征 经初步检索，共获得相关文献745篇，其中指南相关网站共检索出7篇，癌症协会相关网站共检索出6篇，中英文数据库共检索出732篇，经阅读标题和摘要剔除重复和非全文文献728篇，最终纳入文献17篇。包括指南5篇[13-17]、临床决策2篇[18-19]、系统评价10篇[20-29]。文献筛选流程图，见图1。纳入研究的基本特征，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

2.2纳入研究的质量评价结果

2.2.1指南评价结果 共采用了5篇指南[13-17]，其中Fabi[13]等、Bower等[15]及张剑军等[17]的研究均为 B 级推荐，Howel等[14]及Catherine等[16]的研究均为A级推荐，指南的质量评价结果，见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入了10篇系统评价[20-29]，10篇系统评价均来源于 PubMed。其中Marx等[24]的系统评价在条目3：“采用的文献检索策略是否得当”评价为“不清楚”，Arring等[25]的系统评价在条目5：“是否采用标准的文献质量评价”评价为“不清楚”，Song等[22]、Marx等[24]、Arring等[25]、Jang等[26]、Deng等[28]的系统评价在条目7：“是否采取一定的措施在收集资料时降低到最小误差”评价为“不清楚”，其余文献在各条目均评价为“是”，综合评定整体质量合格，均推荐采用。

2.2.3临床决策的质量评价结果 纳入临床决策2篇[18-19]，依据JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016版)进行质量评价，结果显示1篇临床决策[17]在6个条目的评价中均获得“是”；1篇[18]5个条目获得“是”，“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方？”评价为“部分是”。2篇临床决策整体质量较高，符合本研究纳入标准，均予纳入。

2.3最佳证据总结 本项目对CRF非药物管理的相关证据进行汇总，分别从癌因性疲乏的预防、运动干预、饮食及睡眠管理、社会心理疗法、艺术疗法、补充疗法及健康教育这7个方面进行证据总结，最终归纳出23条最佳证据，见表3。

表3 成年肿瘤患者癌因性疲乏非药物管理的最佳证据总结

续表3 成年肿瘤患者癌因性疲乏非药物管理的最佳证据总结

3 证据汇总及分析

3.1预防 积极预防疲乏能有效减轻疲乏为患者带来的负性影响，并节约相关的医疗资源[15]。成立专业的疲乏管理团队，并加强团队与患者及家属之间的双向沟通，团队成员对可能发生CRF的患者制定预防方案，实现多专业疲乏预防及治疗信息共享、协同合作，减少CRF的发生，减轻患者躯体症状，促进患者生理-心理及社会的整体健康恢复。

3.2运动干预 运动锻炼能提高患者骨骼、肌肉力量和机体耐受力，从而降低疲乏，改善身心健康,是肿瘤患者CRF管理的核心手段。运动干预能有效减轻癌症患者的CRF，但运动干预仍有一定的局限性，对于运动的频率和强度并没有明确的标准化计算方法，主要依靠患者的主诉决定，同时运动干预对骨转移、免疫抑制或伴有心肺功能疾病的患者需谨慎使用[21]。

3.3饮食及睡眠管理 由于肿瘤自生高代谢状态及治疗引起的急、慢性毒副作用，均会导致患者的食欲下降和睡眠障碍。合理的膳食搭配能改善整体营养状态并增加体重，提高肿瘤患者治疗的耐受性，减轻疲乏程度[24]。睡眠质量与疲乏呈正相关，即患者睡眠质量越差，疲乏程度越高。为睡眠营造安静的环境，督促患者入睡前避免引用刺激性饮料，保证每日睡眠6～8 h能帮助患者提高睡眠质量，从而减轻CRF[14]。

3.4社会心理疗法 社会心理疗法主要针对影响和加重CRF的心理因素进行干预，从而减轻患者的CRF。研究显示[13-14,18]，为患者提供心理护理可以加强医务人员对患者情绪的观察，促进与患者的交流，提供合适的心理护理并加强家庭、社会及同伴对患者的支持，从而改善患者的负面情绪，使患者以积极心态接受治疗并提高应对疾病相关压力的能力，从而提高生活质量，减轻疲乏症状。心理社会疗法要求成立以专业心理治疗人员为核心的多学科治疗团队，通过调动患者自身的积极心理要素，同时加强社会支持，提升患者整体健康状况，从而减轻CRF。

3.5艺术疗法 艺术疗法是舞蹈、音乐治疗和使用视觉艺术为材料治疗方式的总称，其理念是艺术创作中涉及的创作过程能治愈心理创伤并提高生活质量[27],能够帮助患者深入了解自己在治疗过程中受到压抑的情感，为患者提供非语言表达孤立及想获取他人帮助的机会，从而释放心理压力来减轻疲乏。值得注意的是，艺术治疗须在专业艺术治疗师的指导下进行，艺术治疗师是指拥有包括咨询、婚姻和家庭治疗、艺术、教育、社区工作经验和创意等综合知识的人，在临床上还需加强对相关专业人才的培养。

3.6补充疗法 推拿按摩和灸法通过扶正补虚调节人体免疫系统，减轻负性情绪，这种治疗方法不需要患者主动活动，能减轻机体能量消耗从而缓解患者疲乏症状[28-29]。康复抚触通过对皮肤进行有次序的、有手法技巧的按摩，从而传递温和有益的刺激到中枢神经系统，给患者带来生理和心理的双重安慰和放松从而减轻疲乏[20]。白光疗法能使睡眠-觉醒周期恢复正常，并使身体激素的昼夜节律正常化从而减轻CRF[19]。芳香疗法是使用植物中提取的芳香精华通过熏蒸、按摩以及沐浴等方式促进患者身心健康，对缓解患者的负性情绪和减缓有良好的效果[28]。需要注意的是，补充疗法对缓解轻中度疲乏效果较好，对严重疲乏患者应结合其他方法进行综合干预。

3.7健康教育 护理人员应向所有癌症患者及家属提供有关CRF全面的、系统的健康教育，以达到提高他们对癌因性疲乏的认识及重视程度的目的[13,15-18]。在进行放疗、化疗及手术治疗前，及时告知患者可能会出现中重度疲乏，并且在相关治疗结束后CRF的症状可能会持续存在[30]，但这并不代表相关治疗措施无效或病情加重，以减轻患者的心理压力和焦虑[31-32]。及时告知患者在发生疲乏时可以获得支持的信息渠道，例如告知患者如何获得康复治疗及有效的运动指导等，为患者获取相关支持提供信息来源。

4 结论

本研究总结了成人肿瘤患者CRF管理的最佳证据，主要内容包括预防、运动干预、饮食及睡眠管理、社会心理疗法、艺术疗法、补充疗法及健康教育，旨在为护理工作人员提供证据和参考。但纳入的证据主要来源于英文文献，缺乏我国本土化的指南、专家共识等证据资源，因此在应用时不宜照本宣科，还需根据患者的具体情况及医疗条件制定有针对性的护理方案，以有效提高癌因性疲乏患者的护理质量。