踝泵运动预防妇科肿瘤术后下肢深静脉血栓的最佳证据总结

张晓萌 胡雁 张延红

(1.北京大学第一医院护理部,北京 100034;2.复旦大学护理学院，上海 200000;3.承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

深静脉血栓 (deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉系统内异常凝结，临床表现为肢体疼痛、肿胀等。如不能有效控制，致栓子脱落，可引起肺栓塞等一系列致命并发症[1]。2017年一项针对2 373例妇科手术患者的前瞻性研究[2]报告显示，妇科手术因素、腹腔镜术中影响、肿瘤、女性激素及盆腔静脉解剖特点等使妇科术后患者存在高凝风险，其DVT发生率高达15%～40%。72.5%的妇科手术后的患者无典型的DVT临床表现[3]，易忽视无症状DVT，继而增加栓塞后综合征、肺动脉高压等并发症，降低患者生活质量。现有血栓预防措施中，机械预防对患者耐受性要求较高，存在舒适性欠佳等问题，患者依从性较差，尚未普及至临床[4]。指南[5]明确强调，早期功能锻炼有利于静脉血栓的预防。踝泵运动通过肌肉活动挤压促进血液回流,加快静脉血液的流动速度,从而达到预防血栓形成的目的,是血栓预防中最简单易行、经济有效的方法[6]。然而，目前对于踝泵运动的频率、强度、持续时间存在争议[7-9]。因此，本研究通过系统检索国内外关于踝泵运动预防妇科术后DVT的相关证据，并对证据质量进行评价、整合和总结，继而形成最佳证据，为制订和规范踝泵运动操作标准提供循证依据。

1 资料与方法

1.1问题确立 采用PICO 模式构建循证问题[10]。P(population):妇科肿瘤术后患者；I(intervention):踝泵运动；C(Control)：常规康复运动；O(Outcome)：静脉血栓发生率、血流动力学改善情况。

1.2证据检索 严格按照循证“6S”证据模型[11]，进行计算机证据检索。检索的数据库为：UpToDate、BMJ Best Practice、英国国家卫生与临床优化研究所指南库、美国国立临床诊疗指南数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Ovid、JBI循证卫生保健中心数据库、医脉通、知网、万方等关于妇科术后DVT预防及管理的相关证据。英文检索词：“after operation/post operation”“prevention/prophylaxis”“deep vein thrombosis/deep venous thrombosis/venous thrombosis/deep venous thromboses/DVT/VTE”“RCT”；中文检索词：“踝泵运动”“术后”“静脉血栓栓塞症/血栓/深静脉血栓”“预防”“指南/专家共识/证据总结/最佳实践/系统评价/Meta分析/随机对照研究/随机对照试验”。检索时限为建库至2021年9月15日。

1.3证据的纳入、排除标准 纳入标准：(1)妇科肿瘤术后患者。(2)关于踝泵运动预防DVT的指南、系统评价、证据总结、最佳临床实践及专家共识、随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。(3)结局指标为DVT发生率、血流动力学改善情况等。(4)语言为中文或英文，并为公开发表的文献。排除标准：文献为计划书、报告书、草案或摘要；无法提取全文及依照各类文献质量评估工具进行评价后，文献质量评价低的研究。

1.4评价标准 指南的质量评价标准使用《临床指南研究与评价系统》(the appraisal of guidelines for research &evaluation instrument,AGREE Ⅱ)[12]。AGREE Ⅱ包含6个领域的23个条目以及2个全面评价条目。每个领域得分为该领域中各条目分数的总和，并进行标准化处理为最高可能得分的百分率；系统评价采用AMSTAR-Ⅱ[13]评价；专家共识采用JBI针对专家意见和专业共识类的文献质量评价工具[14]；随机对照原始研究采用JBI 2016 评价工具进行评价[15]。证据总结的质量评价追溯到原始文献，并采用相应的工具对原始文献进行质量评价。

1.5文献质量评价过程 纳入的文献质量评价由经过循证培训的专业人员(第一、二作者)进行评价，当意见相左，由循证团队组长进行最后定夺。检索到的相同证据却结论不一的，坚持三原则纳入，即循证证据、高质量、最新发表权威文献优先。

2 结果

2.1文献筛选及纳入文献资料 共检索文献423篇，经软件去重后余304篇，阅读摘要去除189篇，对初筛后的115篇文献进行全文精读，最终纳入符合文献8篇。包括3篇临床指南[16-18]、1篇专家共识[19]、1篇系统评价[20]、1篇证据总结[21]、2篇RCT[22-23]。证据总结追溯到原始文献分别为1篇Meta分析[24]和1篇临床指南[25]。文献筛选流程图，见图1。纳入文献资料，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献资料

2.2纳入文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入4篇指南，3篇文献6项标准化维度得分，仅1项<60%，为B级推荐文献。纳入指南的评价结果，见表2。

表2 纳入指南的评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究纳入1篇系统评价[20]和原始文献中的Meta分析[24]。其中，Keene[20]未报告资助来源及利益冲突(条目10和条目16)，评价结果为“不符合”，余条目均为“符合”；Park[24]未在研究方案不一致处给予说明(条目2)，评价结果为“部分符合”；未评估每个研究的偏倚风险对结果的潜在影响(条目12)，评价结果为“不符合”；其余条目均为“符合”。

2.2.3专家共识的质量评价结果 本研究纳入1篇专家共识[19]。质量评价结果为全部条目均为“是”，文献质量较高准予采用。

2.2.4随机对照研究的质量评价结果 本研究纳入的2篇随机对照研究[22-23]，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.3证据综合结果 根据JBI 2014版证据预分级系统，证据等级划分Level 1～5[26]，见表3。

表3 踝泵运动预防妇科术后DVT的最佳证据总结

2.4证据汇总及分析 本研究共总结踝泵运动预防静脉血栓的证据总结11条，包括风险评估、风险筛查、运动时机、运动角度、运动频率、健康教育6个方面的内容。

2.4.1风险评估 风险评估是DVT预防的关键。证据建议的内容包含评估内容、评估时机，强调了风险评估的重要性及具体要求，从而保证患者的安全。指南[27]指出，临床医护人员使用个性化的、风险适应的和以患者为中心的方法来评估住院患者的静脉血栓栓塞和出血风险，目的是提供临床途径，以选用适当的血栓预防种类。因此，护士可将血栓风险评估作为入院护理记录的一部分，对于手术患者，在其术后回归病房，尽早进行护理干预，降低血栓风险。

2.4.2风险筛查 对于妇科术后患者的血栓风险评估应使用标准化的风险评估工具，可选择Caprini量表、R-Caprini、G-Caprini进行评估,根据评分结果制订DVT预防措施。郎景和等[28]在Caprini 模型基础上，制定出了适合我国妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini 模型。史军等[29]通过对比Caprini风险评估模型、Rogers 风险评估模型和G-Caprini风险评估模型对妇科术后患者VTE发生风险的预测能力，结果显示：G-Caprini灵敏度为36.6%，特异度为 91.5%，阳性预测值为 68.2%，阴性预测值为74.3%，预测妇科术后VTE的能力最强。

2.4.3运动时机 机械预防包括踝泵运动、弹力袜(raduated compression stockings，GCS)、间歇性气动压缩装置(intermittent pneumatic compression，IPC)。GCS尽管被证明可以通过改善静脉回流速度和静脉灌注指数来降低VTE风险[30]。但由于施压效果不稳定、舒适度欠佳等缺陷，导致其临床实用性不足。同时,Dennis等[31]研究发现，使用GCS增加了皮肤皲裂、溃疡、水疱和坏死的发生率。IPC虽然通过有序充盈产生的生理性机械引流效应加快血液流动，从而改善血液瘀滞状态。但IPC在使用的标准、强度、频率上有一定差别[17]，且使用时间长(>18 h)，患者耐受性要求较高，适用于长期卧床患者。踝泵运动不需要借助其他辅助装置即可完成，对于患者而言无经济负担且更易获得，因此，在术后早期，建议使用踝泵运动预防妇科术后DVT。陈廖斌等[32]提出，被动踝泵运动加快股静脉血流速度的效果不及主动踝泵运动(P<0.01)。因此，在麻醉未清醒前，采用被动踝泵运动辅助改善下肢静脉回流情况，麻醉清醒后(术后6 h)即可开始实施主动踝泵运动，鼓励患者逐步过渡到主动踝泵运动进行锻炼，可有效防止肌肉萎缩从而降低术后DVT发生率[33]。

2.4.4运动角度及频率 目前，关于踝泵运动的操作规范尚存在争议，证据12、13界定了踝泵运动的节律、时间、频次。研究[34]表明，肌肉收缩与舒张具有时限性，每个动作保持时间过短，则会影响血液回流；保持时间过长，则会导致肌力疲劳，肌肉泵的作用减弱。Li等[23]对60例股骨干骨折患者进行的一项随机对照研究指出，踝泵运动过程中，每个动作保持3 s，此时，血管的有效扩张致股静脉血流、屈伸肌群力量均已达高峰，3 s后逐渐下降。同时，运动时间并非越久越好，通过对比5 min、10 min、15 min的血流量、血流速度，发现在运动10 min左右的情况下，踝泵运动能使肌肉主动牵张挤压达到最大，充分发挥肌肉泵的作用，从而起到预防血栓的目的[35]。每天运动20次[36]使股静脉血液呈现加速、减速的交替状态，不仅促进血液循环，同时还可带来碳水化合物、微量元素和激素，缓解患者下肢肿胀程度。

2.4.5健康教育 在入院时，对存在DVT风险的患者强调踝泵运动的必要性，指导患者进行演练,从而提高术后早期运动的依从性，并通过形式灵活的微视频供患者和家属共同学习。Hill等[37]指出，无论患者入住任何科室进行诊治或手术，医务人员均须提供有关VTE风险和未重视DVT预防所产生的可能后果及踝泵运动的健康指导信息，无论是口头或书面形式提供相关知识，均可降低在院患者的DVT风险。

3 讨论

3.1基于证据的踝泵运动对临床实践的意义 研究[38]显示，在无血栓预防的情况下，我国妇科肿瘤术后DVT的发生率为 9.6%。而DVT一旦形成，即使得到有效治疗和护理，后期复发率依旧较高，且常并发DVT后综合征，严重影响患者日常生活能力[39]。相较于其他机械性预防DVT的方法，气压装置对患者依从性要求高且压力装置不稳；弹力袜舒适度欠佳，增加皮肤受损风险，且对于踝关节术后患者的DVT预防尤为显著[40];踝泵运动无需外界设备辅助，不受时间地点限制，术后未清醒患者可采用被动踝泵运动，清醒后指导其主动踝泵运动，经济安全，风险低。目前，虽然护士对于踝泵运动预防静脉血栓的态度是积极的，但相关知识和行为规范有待进一步加强。本研究通过“6S”证据模型自上而下检索国内外关于踝泵运动预防下肢DVT的相关研究，并根据纳入、排除标准筛选文献，由2名参加过循证课程培训的研究者对纳入文献进行严格的质量评价，最终形成具有临床借鉴价值的证据总结，便于临床变革。

3.2踝泵运动的有效性 踝泵运动的原理在于通过踝关节背伸、跖屈主动活动下肢肌群如股四头肌、胫前后肌、比目鱼肌、腓肠肌、腓骨长短肌等，通过肌肉的收缩挤压促进血液回流，改善股静脉血流峰值，血液回流的增速缓解了血液高凝状态，从而抑制下肢DVT发生。

3.3本证据总结的局限性 本研究存在一定的局限性，纳入的指南为非循证指南，文献研究类型较参差，文献质量应进一步提高。语种仅选择中英文，可能遗漏其他语种的高质量研究。

综上所述，本研究对踝泵运动预防妇科术后DVT的最佳证据进行了汇总，为医护人员规范踝泵运动的时间、频率提供了循证依据。但目前尚不能直接复刻于临床，尚需结合具体科室护理工作量和患者意愿等分析应用证据的促进及障碍因素，考虑每一条证据是否具有适宜性、可行性，并从中提取本土化证据运用于临床实践中，从而提高患者依从性、降低DVT发生率，提高护理质量。