肠造口患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤预防及护理的最佳证据总结

2023-03-02 07:52李牧玲甄莉朱木兰白雪洁温海飞周宏珍
护理学报 2023年1期
关键词:肠造口造口指南

李牧玲,甄莉,朱木兰,白雪洁,温海飞,周宏珍

(南方医科大学南方医院a.眼科;b.普通外科;c.护理部,广东 广州 510515)

造口周围潮湿相关性皮肤损伤(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD),是指由于长期暴露于各种潮湿源(如粪便、汗液、伤口渗出物)引起的从造口/皮肤交界处开始并向外延伸半径为4 英寸与潮湿有关的表皮不完全性、局限性的缺失,有时可深及真皮层[1],在我国肠造口患者42.8%术后均会产生此并发症。 PMASD 受损部位常感觉剧烈、持续的疼痛、灼烧和瘙痒感[2]。 这不仅给患者带来生理上的痛苦, 也会因排泄物渗透到皮肤或衣物上而产生心理不适及社交尴尬, 对患者心理及生活质量产生负面影响。 目前, 国内有关PMASD 的研究较少,更侧重于影响因素相关的现状学调查[3],仅董珊等[4]基于循证的方法制定了相关的证据总结,但并未对PMASD 的识别特征、 影响因素及造口袋使用方法等内容进行具体的循证总结。 故本研究对肠造口患者PMASD 具体预防及护理的相关证据进行全面总结,以期为临床提供科学的理论依据。

1 方法

1.1 确定问题 采用PIPOST 模式[5],即证据应用目标人群(P):肠造口患者;干预方法(I):PMASD 的评估、预防、识别、管理等;应用证据的专业人员(P):临床医务人员;结局(O):PMASD 的发生率、患者和医护人员对于PMASD 预防管理的认知状况、 患者对PMASD 预防措施的依从性等;证据应用场所(S):胃肠外科病房、造口门诊等;证据类型(T):最佳实践、证据总结、指南/立场声明、系统评价、专家共识。

1.2 检索策略 检索Up To Date、BMJ、JBI、RNAO、G IN、NICE、NGC、SIGN、WOCN、PubMed、Web of science、 医脉通、The Cochrane Library、CINAHL、Embase、SinoMed、CNKI、维普和万方数据库关于本主题的相关证据。检索时间为数据库成立至2022 年4 月12 日。 以:“Ostomy/Ostomies/Colostomy/Ileostomy/Enterostomy”“moisture-associated skin damage”“prevent/management/nursing/care”“guideline/clinical practice recommendation/expert consensuses/systematic review/evidence summary”为检索词。 中文以:“肠造口/造口/造瘘”“ 潮湿相关性皮肤损伤”“预防/管理/护理”“指南/系统评价/推荐实践/专家共识/立场声明/证据总结”为检索词。

1.3 证据的纳入与排除标准 (1)文献纳入标准:研究对象为成人肠造口患者;涉及PMASD 的评估、预防、管理的研究;结局指标包含PMASD 及其导致的其他并发症;研究类型为最佳实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识、立场声明;研究语种为中文或英文。 (2)文献排除标准:文献仅为摘要或因权限无法获取全文者。

1.4 文献质量评价标准 临床决策、 推荐实践、证据总结的质量评价追溯其原始文献选择相应工具进行质量评价;指南的质量评价使用英国2017 年更新的《临床指南研究与评价系统》进行评价[6];系统评价、专家共识/立场声明采用JBI 循证实践中心评价工具(2016)对不同类型研究进行质量评价[7]。

1.5 证据分级与推荐级别 证据分级及推荐分级均采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)进行确定[8]。 证据等级依据研究设计类型划分为Level 1~5 级。 推荐级别依据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性划分,A 级为强推荐,B 级为弱推荐[9]。

1.6 文献质量评价过程 所有文献均由2 名经过循证护理培训的护理研究生根据评价标准进行独立评价,当出现意见冲突时,由第3 名循证护理专家或临床造口专家进行裁决。

1.7 资料提取 由2 名研究者按照文献的作者、出处、类型、主题以及发表的年份等内容逐一提取,提取后双方进行交叉核对并整理汇总。

2 结果

2.1 文献检索结果 初始检索, 共获得1 431 篇文献,经查重,排除不符合纳入标准的文献,最终纳入16 篇,包括指南6 篇[10-15],系统评价3 篇[16-18],专家共识/立场声明3 篇[1,19-20],临床决策1 篇[21],证据总结3篇[4,22-23]。 一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 共纳入6 篇指南,经评价其中5 篇指南总体质量为A 级,1 篇为B 级;具体纳入指南的方法学质量评价结果,见表2。

表2 纳入指南的质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价 共纳入3 篇系统评价,其中Ambe 等[16]的研究各条目评价均为“是”,整体质量高,予纳入。 Heerschap 等[17]研究除条目4 为“否”以外,其他条目的评价结果均为“是”,Banharak等[18]研究除条目9 为“不清楚”,其余条目均为“是”,研究设计较为完整,整体质量偏高,予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价 本研究纳入3 篇专家共识/立场声明[1,19-20],整体质量较高,其中1 篇[20]共识条目1“是否明确标注了观点的来源”为“不清楚,其他条目评价结果均为“是”;其余2 篇所有条目均为“是”。

2.2.4 证据总结的质量评价 本研究纳入的3 篇证据总结包括:(1)术后出院及随访[22]:追溯其原始文献,得到2 篇临床指南[14],与本研究纳入文献重复;(2)造口患者围手术期健康教育[23]:追溯其原始文献得到1 篇指南[12],与本研究纳入文献重复;(3)肠造口周围潮湿相关性皮肤损伤预防与管理[4]:追溯其原始文献得到1 篇专家共识[24],经质量评价各条目均为“是”,整体质量较高。

2.2.5 临床决策的质量评价结果 本研究纳入1 篇临床决策[21],默认为最高级别证据。

2.3 证据汇总 对最终纳入的文献进行证据提取,从诊断定义与识别特征、早期危险因素识别、造口评估工具的选择、健康教育原则、术前造口标记、造口袋的选择与规范使用、造口清洁的注意事项、治疗与护理、延续性护理9 个方面进行了证据总结,由小组采用JBI 的证据FAME 评价表对提取的24 条证据进行评价,详见表4。

表4 造口周围潮湿相关性皮肤损伤预防及管理的最佳证据总结

续表4

3 证据分析

3.1 诊断定义与识别特征 潮湿相关性皮肤损伤(moisture-associated skin damage,MASD) 是指长期暴露于水分及其内容物(尿液、粪便、汗液、伤口渗出物、粘液或唾液)而引起的皮肤炎症或其他损伤。 主要包括失禁相关性皮炎、造口周围潮湿相关性皮炎、伤口周围潮湿性相关性皮炎、 褶皱相关性皮炎4 种类型,在伤造口及老年群体中尤其常见[4]。 有共识描述[1]: “PMASD 是始于造口与皮肤交界处可向外延伸的皮肤炎症,多发生于造口术后早期,如未及时对症处理,皮肤损伤面积将迅速发展。”因此,专业人员及患者应对PMASD 的定义及相关识别特征进行掌握,及时发现皮肤问题,以确保有效的预防护理策略的应用[25]。 中华护理学会于2020 年正式实施中华护理学会团体标准T/CNAS 07-2019 《成人肠造口护理》,将造口周围皮肤损伤进行分类,并制定了相应的治疗措施以供临床工作者借鉴[26]。

3.2 可控危险因素 除最佳证据中阐述的危险因素以外,我国研究者[27]指出,造口周围皮肤褶皱、造口开口高度<1.4 cm、接受放化疗、使用造口产品行为不规范及非网络延续性护理模式也是导致PMASD的重要风险因素。进一步文献查阅发现,个人身体因素方面, 糖尿病同样是肠造口周围皮肤损伤的独立危险因素,年龄>65 岁、女性、BMI>25 及恶性肿瘤也将增加造口及造口周围皮肤并发症产生的风险[28]。因此,造口团队、患者及家属都必须对造口术后的常见问题有更加全面的预防和及时作出应急反应的意识, 有效地识别及管理造口周围皮肤并发症潜在因素, 对患者的健康和生活自理能力及卫生资源的合理利用都至关重要。

3.3 造口评估工具的选择 专家推荐在肠造口术后即刻及每次造口袋更换时需要评估造口及周围皮肤是否存在淤青、压痕、感染或溃疡等,同时建议患者出院后定期复查造口及周围皮肤情况[11]。 国外关于肠造口周围皮肤评估工具较多[4],其中经过严格验证的评估工具为OST 和SACS 量表。 我国作者朱夏雪[27]研制出PMASD 的风险预测模型,经验证具有较高的临床实用性, 对造口术后早期患者开展一级预防具有重要意义。但目前,经过严格验证的评估工具仅从造口周围皮肤症状的严重程度等内容进行评估,缺少心理、社会关系、自尊及患者需求方面的评估。 故在临床中应结合肠造口患者特异性心理评估量表, 较为推荐的是中文版造口患者生活质量量表(Stoma-QOL Scale)[29]。

3.4 健康教育原则 研究报道,全面的围术期健康教育有助于减轻造口患者术前紧张焦虑的情绪,缩短住院时间,降低并发症发生率及再住院率,从而提高患者生活质量,减轻医疗负担[23]。 指南提出[15],对于造口患者的健康教育形式应多样化(如口头、图片和多媒体等), 术前教育侧重于胃肠道/泌尿生殖系统解剖及生理学、手术流程、造口类型位置及造口功能介绍、心理准备、生活方式适应的内容,术后教育(鼓励患者自行排空/清洁造口袋、 鼓励患者及家属参与造口护理、指导患者识别造口及周围皮肤)应侧重于并发症危险因素的识别预防及造口袋使用规范。 值得注意的是, 随着社会心理健康逐渐受到重视, 有研究发现44%的造口患者都经历过严重的污名化[30],因此医护人员围术期各个阶段均应密切关注患者的心理变化,及时作出相对应的心理干预。

3.5 术前标记 合适的造口位置可以降低造口并发症的风险,增加造口接受度,改善生活质量[16]。 因此,术前选择最佳的造口位置,在指南中被专家一致推荐[20]。 在进行造口标记前,除了根据解剖位置来进行手术部位标记外,患者个人体位(如轮椅限制、助行器),腹部形态(腹壁褶皱、瘢痕、腹部膨隆/突出/下垂)等因素也同样重要[20]。 计划行2 个及以上造口的患者,定位不宜在同一条水平线上,造口之间像需要相隔5~7 cm[26]。 合适的造口位置有利于患者在不同体位下便于观察造口情况,方便患者自主进行造口护理,预测造口袋的磨损时间以及更换造口袋的时机,降低造口周围皮肤并发症的风险,是造口周围皮肤状况的独立预测因素[31]。 虽然专家一致认为,术前造口标记应有接受过造口培训人员负责,但紧张情况下,造口专家无法立即赶往现场,也可根据医生判断以患者生命为第一,立即执行手术[12]。

3.6 造口袋用品选择与使用 选择造口底盘时,应由造口专家对患者不同体位下(平躺、站立、弯腰、坐位) 造口及周围皮肤、 褶皱或折痕情况进行充分评估,造口袋的选择也应根据患者自身腹部轮廓、生活方式、个人喜好、视力及活动度等因素进行选择[14]。在术后6 周造口直径不稳定的时期, 每次更换造口附件都需要重新测量造口大小以适应造口形状的变化[32]。 大部分专家认为[33],腹部坚硬的患者多以柔软底盘为首选,腹部柔软的患者则选择坚硬的底盘,也有研究提到,柔软的底盘能更好的减少排泄物泄露。但存在造口周围皮肤溃疡、 皮肤撕脱伤或造口皮肤周围静脉曲张等情况,不建议使用凸面底盘,增加皮肤二次伤害。

3.7 造口清洁、治疗与护理 正常皮肤呈弱酸性(pH=5.5),以支持寄生在皮肤表面的共生细菌,有助于降低皮肤感染的风险, 如果皮肤暴露在过多的水分中,就会过度水分化,最终导致皮肤损伤[24]。 针对造口周围皮肤的情况,使用对症的皮肤护理及保护,合理使用造口辅助产品改善造口袋的密封能力并预防排泄物对造口周围皮肤的刺激和损伤。 现有的研究[34]针对PMASD 的治疗,提倡结构性皮肤护理方案,以“清洗-增强-保护”为核心三要素,完全屏障保护为原则来提高造口附件产品的正确使用率,节省医疗花费,优化皮肤护理方案。

3.8 延续性护理 肠造口术后引起的体貌和排便途径的改变,对于生活质量造成了严重影响。术后患者渴望回归正常的社会生活与实际的交往水平之间产生落差,导致自我效能低。 异常的肠蠕动,肠黏膜暴露、排泄气味等问题,直接影响了患者对造口的态度及适应能力,仅2/3 重返工作岗位[35]。 延续性护理是个漫长且专业的护理过程,有研究表明,为患者提供造口相关的延续性护理,尤其是出院后早期嘱咐患者主动复诊,有助于提高患者自我效能及重返社会的信心并降低并发症的发生率[12]。 因此,医护人员除常规健康教育以外,更应评估患者及照顾者的心理健康状态,嘱患者定期复查造口及心理水平。

4 结论

本研究以证据的6S 模型为基础,通过循证的方法总结了目前关于患者PMASD 预防管理的相关证据,最终从诊断定义与识别特征、可控危险因素、造口评估工具的选择、健康教育原则、术前标记、造口用品选择与使用、造口清洁、治疗与护理、延续性护理9 个方面,共总结21 条证据。 本研究仅检索了公开发表的中、英文文献,未检索其他语言的文献,建议证据使用者在实际应用时考虑证据应用的临床情境,同时疾病预防管理的方案应考虑患者自身情况,如文化宗教信仰、日常习惯、心理特点等,结合最佳证据给患者提出个性化的指导建议, 提高其造口周围皮肤护理的依从性及有效性, 预防并减少造口周围潮湿相关性皮肤损伤的产生。

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