肿瘤免疫治疗护理相关研究的关键词可视化分析

杨智慧，缪景霞，廖荣荣，骆佳慧，罗园园，张立力

（1.南方医科大学，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515；3.南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510315）

肿瘤免疫治疗是指以免疫细胞为靶点， 通过增强机体的免疫系统来控制和杀灭肿瘤的一种治疗方法，现已成为继手术治疗、放射治疗、化疗、靶向治疗后又一新兴的抗肿瘤治疗方式[1]。 相较于传统治疗方法，肿瘤免疫治疗具有不良反应小、特异性强、杀瘤谱广、低复发率等优点[1]，可为患者带来长期获益。随着研究的不断深入，近些年来各种肿瘤免疫新疗法不断涌现并取得显著的临床效果[2]，然而，免疫治疗出现了与传统药物不同的不良反应， 称之为免疫治疗相关不良事件（immune-related adverse events,irAEs）[3]。研究者逐渐认识到全面了解肿瘤免疫治疗领域的研究，对于提高患者的生活质量至关重要。但目前尚无以可视化科学知识图谱的形式，从宏观上分析其研究热点及发展趋势。因此，本文基于中国知网、万方数据知识服务平台、 中国生物医学文献服务系统、维普期刊官网、Web of Science 核心合集5 个数据库，运用CiteSpace 5.5.R2 软件对国内外肿瘤免疫治疗领域的护理研究进行梳理和总结，探讨近20 年来（2002—2022 年）的研究热点和发展趋势，从而为后续开展肿瘤免疫治疗的护理实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略 中文文献检索：在中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、维普期刊官网中，以（“肿瘤”or“癌”and“免疫治疗”and“护理”）为主题词，其中，中国知网检出474 篇；万方数据知识服务平台检出473 篇，中国生物医学文献服务系统检出484 篇； 维普期刊官网检出374 篇。 英文文献检索：在Web of Science 核心合集数据库中，检索式为TS=(immune-related* OR Immunotherapy or Immune Checkpoint Inhibitors) AND TS=(cancer OR neoplasm* OR tumor OR malignan*OR carcinoma* ) AND ALL=(nurs*) AND DT=(Article)，限定文献语种为英语（English），得到文献547篇。 中英文数据库的检索时间限定为2002 年1 月1日—2022 年7 月20 日。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：研究内容以肿瘤免疫治疗为主题的护理研究文献。 排除标准：（1）会议摘要、报纸、新闻、资讯等非学术类报道；（2）同一研究内容重复发表、 文献信息不完整的文献。 通过NoteExpress 软件进行查重， 再阅读文献的题目、摘要，对检索结果进行人工筛选，排除不符合纳入标准的文献。

1.3 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.5.R 2 进行数据分析。 该软件是由美国德雷克塞尔大学信息科学与技术学院陈超美教授通过Java 语言开发的一款信息可视化软件，适用于多元、分时、动态的复杂网络分析， 是有特色和影响力的主流信息可视化软件之一[4-5]。

1.4 数据分析 根据纳入与排除标准，最终获得中文文献434 篇， 英文文献500 篇， 导入可视化工具CiteSpace 5.5.R2 软件。 时间跨度（Time Slicing）设置为2002-2022 年，时间分区（#Years Per Slice）设置为1 年，Pruning 选择 “Pathfinder”、“Pruning sliced networks”、“Pruning the merged network”， 选择gindex=5 作为Selection Criteria，其他为默认设置，导入文献进行可视化分析得到知识图谱。

2 结果

2.1 发文量、作者合作网络 本研究对934 篇有效文献的发表时间分布情况进行统计分析， 得到论文变化趋势图（见图1），近20 年的发文量整体呈现不断增长的趋势。 2009 年在增长速度上有所提升，2020年后每年的发文量保持在100 篇以上。 作者合作网络图谱在CiteSpace 可视化软件中， 网络节点（Node Types）选择“Author”，输出作者合作网络图谱。 由软件分析结果可知， 中文文献的发文量2 篇及以上的作者共计26 名，最高作者发文量为3 篇。 作者合作网络分析结果显示当前合作较为分散， 共有4 个3人以上的合作团队。 英文文献的发文量5 篇及以上的作者共计11 名，最高作者发文量为7 篇，当前作者合作网络较为紧密， 共有3 个5 人以上的合作团队。

图1 2002-2020 年肿瘤免疫治疗护理领域发文量趋势图

2.2 关键词共现分析、聚类分析及变化趋势

2.2.1 国外研究关键词共现分析和聚类分析 通过对500 篇文献关键词共现，最终生成133 个节点，168条连线，网络密度为0.019 的关键词共现图谱（见图2）。关键词聚类是把相同或相近的主题词进行归纳聚类，可反映某一研究领域各个研究主题的组成情况[6]。通过对数似然率算法（LLR 算法），对关键词“K”进行聚类分析，得出关键词聚类标签（见表1）。 聚类标签大小与聚类序号之间成反比， 采用#0 标记为最大聚类[7]。 将聚类结果进行分析归纳可以发现研究热点所涉及到的领域有免疫治疗方法及应用癌种、免疫治疗相关不良事件、患者报告结局等3个方面。

表1 国外文献的关键词聚类明细表

图2 肿瘤免疫治疗在国外护理领域研究的关键词共现图谱

2.2.2 国内研究关键词共现分析和聚类分析 通过对434 篇文献关键词共现， 最终生成135 个节点，134 条连线， 网络密度为0.015 的关键词共现图谱（见图3）。通过对数似然率算法（LLR 算法），得出国外研究的关键词聚类标签（见表2）。

图3 肿瘤免疫治疗在国内护理领域研究的关键词共现图谱

表2 国内文献的关键词聚类明细表

2.2.3 关键词发展趋势 在关键词共现分析的基础上，结合关键词出现的时间，在一定程度上可反映研究热点的变化趋势。 国外研究热点从初期关注免疫治疗的抗肿瘤活性、 不同药物的护理等逐渐过渡到毒性管理、生活质量、预后等。 国内研究热点从初期关注各种免疫治疗疗法在癌种的应用等， 逐渐过渡到心理护理、生活质量、质性研究等。

3 讨论

3.1 肿瘤免疫治疗护理研究发文量及作者合作网络的现状 本研究发文量统计结果显示从2002—2022 年肿瘤免疫治疗护理领域的发文量总体呈上升趋势。 2006 年美国食品药品监督管理局FDA 批准首个人类乳头瘤病毒疫苗预防肿瘤，可能对2009年的发文量在增长速度上有所影响。2018 年肿瘤免疫疗法获诺贝尔生理学和医学奖， 这可能导致了学者们对肿瘤免疫治疗护理领域的关注度提高[8]，2020 年后首次超过100 篇/年的发文量。从作者合作网络分析结果看， 研究团队内部的作者间合作关系比较紧密，但团队与团队间仍然缺乏合作。 肿瘤作为全球最重要的公共卫生事件之一，研究团队应该在继续保持团队内部紧密合作的前提下，加强团队与团队之间的合作以及与国外研究者的合作，从而有助于共同提高肿瘤免疫治疗的护理质量。 综上，近二十年国内外的肿瘤免疫治疗护理领域均取得较大进展，并提示我国应继续关注该领域，加强团队间的合作，及时捕捉其最新动态和热点，推动该领域的发展。

3.2 肿瘤免疫治疗的发展对护理实践的启示 从关键词共现图谱2、3 和聚类表1、2 中的“免疫治疗疗法及应用癌种”结果得知，肿瘤免疫治疗有多种药物并已广泛应用在多个癌种， 根据不同的发展顺序和作用机制，可分为细菌免疫疗法、细胞因子疗法、单克隆抗体疗法、免疫检查点抑制剂疗法、过继细胞免疫疗法、溶瘤病毒疗法和肿瘤疫苗疗法[8]。 国内外相关指南建议采取多模式联合治疗，包括手术、放化疗、靶向治疗及免疫治疗等，目前越来越多的研究着眼于免疫联合治疗方案， 联合治疗比单药治疗有更广阔的发展前景[9]。

肿瘤科护士应进一步了解免疫治疗的相关知识，通过学习基因学、遗传学等知识指导临床护理实践[10]。 有文献指出，通过教育和培训，护士可以增强自身专业能力，与患者沟通疾病过程和护理目标，了解各种免疫治疗药物及其疗效和毒性， 指导患者进行临床决策[11]。 同时，护士对患者进行免疫治疗教育也有助于患者安全和获取更好的结局[12]。

3.3 肿瘤免疫治疗相关不良事件的管理策略 从国内外关键词的聚类表1、2 得知， 做好肿瘤免疫治疗相关不良事件的管理是国内外研究现状中的聚类结果之一，可见其在肿瘤免疫治疗护理中的重要性。 目前，美国临床肿瘤协会、欧洲肿瘤学会、美国国立综合癌症网络及中国临床肿瘤协会均发布免疫治疗相关不良事件的共识或指南[13]，呼吁医务人员及时判断免疫相关不良事件的分级并做出相应处理。 免疫治疗作用机制不同于放化疗或靶向治疗，其不良反应毒性谱广，表现形式多样，可涉及多系统、多器官，发生时间和地点无规律。 在临床实践中，护士与患者接触最为密切，是发现早期症状的第一人[14]，尤其要注意区分和辨别。

irAEs 管理的5 个步骤为：预防、评估、检测、治疗、监测[15]。 然而目前的管理措施多停留于出现不良反应后再进行分级处理，缺乏前瞻性管理。 为了延长患者治疗周期，给患者带来长期获益，在治疗期间对免疫相关不良事件的预防性护理尤其重要。护士需要具有敏锐的观察力和前瞻性的临床思维能力，教导患者加强自我管理能力，早期识别免疫治疗相关不良事件并及时处理，从而达到早诊断、早治疗，防止症状进一步加重[16-17]。肿瘤科护士作为肿瘤免疫治疗团队的一员，在免疫治疗全程管理中的作用日益突出，应在患者的健康评估、宣教指导、症状管理、心理支持、随访咨询、多学科协作以及科学研究中发挥重要作用[14]。

3.4 通过护理干预改善肿瘤免疫治疗患者身心症状，提高生活质量 生活质量是国内外关键词聚类的另一个共同聚类结果。 随着医学的进步，癌症治疗的目的不再简单地停留在延长患者生存时间，研究者更着重于减轻患者不良反应，提高患者的生活质量。

肿瘤患者在免疫治疗过程中经历的各类不良反应轻者影响患者的生活质量， 重者导致抗肿瘤药物的减量甚至停药，影响肿瘤治疗进程[3]。 患者在身体困扰的同时也承受着严重的心理负担， 如关键词聚类结果中的不良情绪、焦虑等。关键词聚类结果显示护士围绕肿瘤患者的身心症状开展了多层面、 多角度的综合干预措施，如叙事护理、心理护理、循证护理等，从医护人员、照顾者、患者等不同角度探讨干预措施的效果。 今后有待开展更多的相关研究来指导制定更有效的干预措施， 从而减轻肿瘤免疫治疗过程中的身心症状，提高生活质量。

3.5 肿瘤免疫治疗护理领域关键词变化趋势 国外研究的关键词趋向于预后研究。 癌症预后是指预测疾病的可能病程和结局[18]。 准确判断患者预后可以帮助护士进行临床护理决策， 缓解患者和照顾者的焦虑情绪，提高生活质量，如是否需要转入安宁疗护。 不准确的预后判断不仅会导致不恰当的临床决策，还会降低临床医生与患者沟通的信心[19-20]，因此需要客观、准确地识别患者预后情况。 国际组织从20 世纪90 年代开始关注癌症患者生存预后预测及其预测工具，中国等东亚国家由于文化传统等因素，对该领域研究尚处于起步阶段[20]。 癌症预后的评估不仅取决于肿瘤的组织学类型和分级， 还会受到肿瘤所引发的临床症状出现的早晚、就诊时间、临床耐受性、经济状况、医疗保障水平等主观和社会因素等多方面的影响。这提示护士需要考虑患者报告结局、医生报告结局、观察者报告结局、客观测验结果[21]，挖掘和扩展更多的影响因素纳入癌症预后的判断，以便指导临床护理实践。

国内研究的关键词趋向于质性研究。 质性研究是研究人员凭借研究对象的主观资料和研究人员对研究情境的参与、观察、记录、分析，来深入解释人类社会生活的内涵和特性， 并用文字叙述的形式来报告结果[22]。 通过质性研究，有助于了解参与肿瘤免疫治疗的医护人员、患者、照顾者的体验与感受，结合量性研究的结果共同制定有效的干预措施提高肿瘤免疫治疗患者的生活质量。