基于肝脾相关理论探析慢性腰痛的治疗

朱浩铭 杨正瑜 陈柏瑞 王 宇 金 京 刘海潮 林建平 陈少清

（1.福建中医药大学康复医学院，福建福州 350122；2.福建医科大学健康学院，福建福州 350108）

慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）是指3～6个月内有复发的腰背、腰骶部疼痛和不适感的病症，伴或不伴有下肢放射性疼痛。有研究指出，国外慢性腰痛高发于40～69岁人群[1]，国内高发于30～55岁人群[2]。特殊职业人群慢性腰痛的发病率约为70%，慢性腰痛是45岁以下人群失能的首要原因[3]。目前，本病的西医一线治疗以保守治疗为主，包括物理、药物、介入等疗法，但这些疗法效果持续性不能确定，影响着患者的功能恢复和生活质量。

根据慢性腰痛的临床症状表现，可将其归于中医学“痹证”“痿证”等范畴。相关临床研究发现，许多慢性腰痛的患者往往伴随焦虑、抑郁等情绪异常，还有一些伴随腹胀、腹泻等胃肠症状[4-5]。中医学认为情绪与肝密切相关，而腹泻多责之脾虚。《四圣心源》[6]言：“然腰虽水位，而木郁作痛之原，则必兼土病。……癸水既寒，脾土必湿，湿旺木郁……故腰痛作也。”此论述指出了腰痛病位虽然在肾，但疼痛产生的原因是肝郁脾虚生湿。在五脏对应的五体中，肝主筋，脾主肉，慢性腰痛多表现在局部筋与肉的疼痛，正如《丹溪心法》[7]所云：“盖有诸内者，形诸外。”故笔者基于肝脾相关理论探讨慢性腰痛的治疗思路，以期为临床治疗提供参考。

1 肝脾相关理论溯源

1.1 肝主筋 《素问·宣明五气》提出“肝主筋”，此处“筋”指的是肌腱、韧带的总称。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”同时，水谷精微之气依托肝之疏泄功能散布濡养筋。《灵枢·终始》曰：“能屈而不能伸者，病在筋。能伸而不能屈者，病在骨。”可见，腰部的筋膜结构与肝密切相关，筋伤可导致慢性腰痛的发生。此外，《黄帝内经素问注证发微》[8]言：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本。”此处“罢极之本”为“能极之本”，所谓“能极”即“耐受疲劳”[9]。可见，肝为人体耐受疲劳、进行运动的保证，肝的功能异常可导致人体耐受力下降，长期疲劳可产生许多慢性损伤性疾病。《诸病源候论·虚劳病诸候》[10]曰：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚，又为寒邪所侵，故筋挛也。”

筋又依赖血的滋润，肝通过调节血液的输布来维持筋的正常功能，腰部受凉或肝之气血受损都会引起筋的异常，一旦肝气郁结则会出现筋挛、筋强、筋痹、筋缩等代偿反应。且筋骨相互联系，筋伤会引起骨病，如腰部的经筋受损会出现脊柱侧弯等骨关节疾病，其对应的肌筋膜和肌肉也会因为局部压力过大而引发腰痛，结构的长期改变则会演变为慢性劳损性疾病。

1.2 脾主肉 《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”《灵枢·痈疽》载：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”脾主运化水谷精微，生化气血以濡养四肢肌肉及筋骨。脾之功能正常，则气血生化有源，精微输布津液于全身，内灌五脏六腑，外输皮脉肉筋骨，温养四肢官窍，使人体肌肤饱满润泽，筋骨肌肉功能正常。同时，气血津液又对腰部的正常活动以及肉、筋、骨起到了供给、滋养、滑利、润泽的作用。《灵枢·九针论》言：“久坐伤肉”，久坐会引起脾运化气血的异常，导致腰臀部气血不畅，筋、骨、肌肉受损，引起慢性腰痛。

1.3 筋肉一体，肝脾相关 《说文解字》[11]载：“筋，肉之力也。从肉从力从竹。”从月肉旁者，明确了筋是肉性组织。现代研究发现，肝所主的筋与解剖学中的肌肉相似，同时脾所主的肌肉不是解剖学中的肌肉，而与脂肪相似[12]。因此，从现代解剖学来看，中医之筋与肉属一体，只是肌肉与脂肪的区别。再者古代的易筋经术包括了筋和肉，故常说筋柔骨正而未提及肉。在脏腑关系中，肝脾两者关系密切，不仅通过经络相互联系，而且在脏腑气机运行中同主升。肝脾相关理论主要是五行中木与土的关系，一方面，肝木之气郁结，进而乘克脾土，出现脾虚的相关症状；另一方面，过度思虑引起脾失健运，则会出现土壅反侮肝木，肝失疏泄的情况[13]。

2 慢性腰痛病机责之肝郁脾虚

2.1 肝郁气滞，腰部不通 《灵枢·经脉》指出“腰痛不可以俯仰”为足厥阴肝经的病候。《张氏医通》[14]载：“肝气不条达……觉则腰痛，频欲转侧，晓起则止。”《素问·刺腰痛论》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦。”《证治汇补·腰痛》[15]亦曰：“胁腰胀闷……郁怒伤肝。”以上内容皆指出肝经循行经过腰部，肝气不条达、血运受阻是引发腰痛的重要因素，故肝之气血不畅易引发腰部气血不通，不通则痛。慢性腰痛患者情绪抑郁，引发肝气不升发，疏泄失常，气血聚集而行，临床尤应重视疏肝理气、调畅情志。

2.2 脾虚失运，腰部失荣 《素问·金匮真言论》言：“中央为土，病在脾，俞在脊。”腰者，要也，腰部位于脊柱的中间位置，因此，脾和腰部的关系密切，两者相互影响。脾为后天之本，气血生化之源，周学海[16]认为：“俞，应也，非俞穴也”，即脏腑气血在体表的流注、汇聚之地。脾之气血虚弱直接导致腰部不得濡养，出现不荣则痛，慢性腰痛患者局部气血亏虚也会进一步影响脾的正常生理功能。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床上慢性腰痛患者易出现以腹泻为主的肠易激综合征[4-5]，此多由脾虚运化失常引起。《脾胃论》[17]言：“夫脾胃虚弱……腰、背、胛眼皆痛。”以上内容阐述了脾虚运化失常生湿，易积于腰部，阻遏气血运行，产生疼痛。临床应重视健脾祛湿，恢复腰部气血。

2.3 肝郁脾虚，痹痿共存 痹证多以筋节疼痛为主，而痿证则为肢体肌肉痿弱不用，一般无疼痛症状；痹证是痛而影响活动，痿证是无力运动；痹证是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废用而致肌肉萎缩，而部分痿证病初即有肌肉萎缩；痹证多由外感邪气引动虚损的内脏而发病，痿证则多由脏气内伤导致。临床上容易出现本痿标痹[18]的筋肉损伤性疾病，正如肝脾相互影响，一方面，肝气郁结使脾运化失常，气机升降障碍，气血生化无源，即木旺乘土；另一方面，脾失健运还易出现体内气血津液运行不畅，土不荣木导致肝失疏泄，即土壅侮木。

痹证引发的疼痛可以进一步保护性地抑制腰部肌肉活动强度和躯干活动范围，从而引起以肌肉萎缩和功能失调为主的痿证。此外，痿证引发的肌少症也可引起脊柱曲率、脊柱矢状位亚型的改变以及关节不稳，进而改变脊柱的应力特征，增加椎间盘的负荷，甚至加重腰椎间盘退变[19]。所以，痹痿常相互影响而共存。腰椎是人体运动的核心，肝郁使局部筋节出现强直，表现为腰部肌肉僵硬；脾虚则使肌肉失养无力，腠理失司，使营卫亏虚，正虚外邪侵袭而引发痹证，久痹失养则痿。临床应主张疏肝健脾，除痹起痿。

3 慢性腰痛治疗当肝脾同治

3.1 补脾健运，祛湿止痛 腰虽为肾之府，但是脾与肾关系密切，水湿泛滥之腰痛需要通过补脾利水来治疗，《素问·五藏生成》云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”脾喜燥恶湿，脾病多与湿气困阻有关，《金匮要略》中的肾着汤就是通过温阳健脾来治疗湿困腰部引起的慢性腰痛。方中重用干姜、茯苓、白术等温脾祛湿之品，若伴有肾气虚损加五加皮、黄精，若伴有阳虚水饮停聚加桂枝、附子。陈士铎《石室秘录》[20]言：“如人患腰痛者，人以为肾之病也，不知非肾，乃脾湿之故。”可见在临床中脾湿引起的腰痛并不在少数。《医学从众录》[21]曰：“腰痛……从腰以下者，足太阴阳明皆主之。病在腰者，取中。余遇此症，每以白术为君者，取之太阴；有时用苡仁为君。”因此，临床上需重视以健脾化湿法来治疗慢性腰痛，常在辨证的基础上重用生薏苡仁和生白术这两味药。

3.2 调肝理气，通畅情志 《素问·五藏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”腰椎旁有许多筋膜连结，故而腰部结构和功能的异常需要调整其周围的筋结。临床中，慢性腰痛患者多见腰部筋膜结构的损伤，故而可用疏肝柔筋法治疗慢性腰痛。一方面，肝血不足会导致筋脉失养，出现筋强引起腰痛，即“不荣则痛”，此时可使用四物汤加木瓜、伸筋草、生薏苡仁等舒筋之品。另一方面，情志内伤致肝气郁结，出现气滞血瘀进而引发腰痛，即“不通则痛”，可选用柴胡疏肝散加减治之[22]。方中柴胡疏肝解郁；香附、川芎理气、行气止痛；陈皮、枳壳通气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛。若伴有失眠者，加百合、合欢花；腰部痛甚者，酌加当归、鸡血藤等行气活血；肝郁化火者，酌加牡丹皮、炒栀子、川楝子等清热泻火。此外，还需重视对患者进行心理疏导以通畅情志。

3.3 疏肝健脾，除痹起痿 《灵枢·病传》言：“病先发于肝，三日而之脾。”可见，肝脾在疾病传变时相互联系，相互协调。《医方考》[23]言：“肝脾之气升，则腰膝弗痛矣。”肝脾的气机运行同主升，肝脾气机郁而不升则易出现腰痛，治疗当以恢复肝脾气机升发为要，临床多采用升降汤治疗。方中黄芪、白术、陈皮、人参、生姜健脾补气助脾恢复气机；桂枝、川芎、白芍、知母疏肝养血，助肝气升发；陈皮、厚朴、鸡内金培养中土，使肝气调达。《杂病广要·腰痛》[24]曰：“郁怒伤肝，则诸筋纵弛，忧思伤脾，则胃气不行，二者又能为腰痛之寇。”肝郁脾虚使筋肉气血瘀滞不行，出现痹痿共存，是慢性腰痛发病的主要原因[25]。肝脾不调的腰痛多表现为腰部酸痛重着、乏力、受情志刺激即发、胸胁不适、纳差、便溏等痹痿共存的症状，临床遇到此类症状，可在升降汤基础上加除痹之药，如羌活、防风、白芷之属，同时应重用黄芪、白术强脾起痿。

《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”脾属土，土病则宗筋失养，束骨功能散失，对脊柱的约束力降低，在其位则不病，失其位则病。同时，肝主筋，木病则腰部气血筋脉不畅，不通则痛。此外，肝藏血，脾统血，脾胃为气血生化之源，脾气强盛则气血生化有源，血脉可正常循于经脉，使肝血充足，肝气条达，疏泄功能正常，即所谓“肝疏则脾安”以及“木赖土荣”之意[26]。在五行理论中，肝木旺易乘克脾土，筋肉结构相互影响。《难经·七十五难》曰：“土欲实，木当平之”，脾土实应当以肝木来疏泄和克制。肝脾两脏关系密切，治疗时要注意兼顾，即《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。笔者团队常用培脾舒肝汤治疗肝郁脾虚证的慢性腰痛，此方出自《医学衷中参西录》，具有疏肝健脾、升清降浊的功用，可使肝脾常态化，气行血运，痹痿自消。若气滞疼痛较重者，则需灵活运用香附、青皮等理气之品；若中焦虚寒，便溏较甚者，可酌加干姜、吴茱萸等温阳之属；若风邪表证未除者，可入独活、桂枝、葛根等除痹祛风之药。

4 验案举隅（陈少清主诊）

林某，女，43岁。2022年6月7日初诊。

主诉：左侧下背部疼痛1年余，进行性加重2个月。患者1年前因受凉后出现左侧下背部疼痛，经中医理疗后疼痛缓解。2个月前因与邻居吵架后左侧腰部突然出现疼痛伴僵硬。查腰部X线片显示腰椎退行性病变；查腰部核磁共振（MRI）显示腰肌筋膜炎。因腰部疼痛反复发作，遂至陈师门诊就诊。刻下：左腰部疼痛伴僵硬，久坐后加重，腹胀，乏力，纳呆，便溏，眠可，小便略黄，上楼梯易出现短气，喜嗳气，时有胸闷，舌淡红、舌体胖、苔白稍厚，脉弦滑。西医诊断：腰椎退行性病变；中医诊断：腰痛（肝郁脾虚证）。治以疏肝健脾，祛湿止痛。予培脾疏肝汤加减。处方：

茯苓15 g，生白术15 g，黄芪15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，桂枝6 g，柴胡6 g，生麦芽10 g，生白芍15 g，生姜10 g，羌活3 g，独活3 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者清淡饮食，注意休息，控制好情绪，保持心情舒畅。

2022年6月14日二诊：药后患者腰部疼痛缓解，但仍有些许僵硬，纳稍差，寐可，大便偏稀，舌淡红、舌体略胖、苔薄白，脉濡。予初诊方加生薏苡仁30 g，砂仁6 g（包煎，后下），7剂。

2周后随访，患者述腰部无不适，情绪尚佳，状态良好。

按：本案患者平素情绪不稳定，加之外受风寒湿邪，故见左侧腰部疼痛伴僵硬；木旺乘克脾土，脾胃运化失常，故见纳呆、腹胀便溏；肝郁气滞影响气机升降故见喜嗳气、胸闷；湿邪重浊黏腻阻碍气机，故见短气、小便略黄。舌淡红、舌体胖、苔白稍厚、脉弦滑俱为寒湿之象。故可诊断为腰痛，辨证属肝郁脾虚证，予培脾舒肝汤加减。方中黄芪、生白术、茯苓合用健脾补气；桂枝、柴胡、生麦芽合用舒肝升阳；陈皮、厚朴合用理气和胃降浊；羌活、独活合用祛风胜湿，疏通背部经脉；生白芍、生姜一升一降，通调气机。全方共奏疏肝健脾、祛湿止痛之功。同时，对患者进行心理调节，使肝气条达舒畅。二诊时，患者疼痛症状消失但仍感僵硬，脉由弦滑转为濡，提示脾胃之气恢复，因纳稍差、大便偏稀，故予初诊方加生薏苡仁舒筋健脾，加砂仁醒脾化湿，巩固疗效。

5 结语

慢性腰痛的病因与邪实壅盛、正气亏虚、肝郁脾虚关系密切，以正虚的痿证为本，邪实的痹证为标，治疗时应标本兼治，同时不能忽视患者情志和胃肠相关症状。“肝主筋”与“脾主肉”为肝脾系统功能在人体外在的集中表现，筋肉相互影响，痹证、痿证容易相互转化或并存，常相互联系从而引发慢性腰痛。对于脾虚失运，可采用补气健运，祛湿止痛法治之；针对肝郁气滞，可采用调肝理气、通畅情志之法；肝郁脾虚，痹痿共存则需要应用疏肝健脾来除痹起痿。诸法相互配合，培脾补虚，疏肝调气，扶正祛邪兼顾，使气行血运，痹痿自消。肝郁脾虚已经成为多种慢性病的核心病机之一[27]。所以从肝郁脾虚、痹痿共存理论来治疗慢性腰痛是一种新的思路，也将成为未来的研究重点。