基于“肾毒”理论辨治尿酸性肾病撷要

陆 飞 周恩超

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2.靖江市中医院，江苏靖江 214500；3.江苏省中医院，南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

尿酸性肾病（uric acid nephropathy，UAN）是指高尿酸血症和/或高尿酸尿症使尿酸在肾组织沉积所导致的肾损害[1]。在经济生活水平大幅度提高的前提下，我国高尿酸血症的患病率近来呈现显著增长的趋势[2]，已成为除了糖尿病之外的第二大代谢性疾病[3]。血尿酸水平升高除可引起痛风外，还可造成多系统、多器官的损伤，其中肾脏是最常累及的靶器官。相关研究表明，高尿酸血症是慢性肾脏病发病的独立危险因素[4]。随着我国高尿酸血症患病率的不断增高，尿酸性肾病患病率亦逐年增高。有研究发现，大约超过一半的痛风患者有肾功能损害的证据，几乎所有患者都显示肾小球或肾小管间质受损[5]。目前西医治疗UAN的方法主要是使用抑制尿酸生成的药物（非布索坦、别嘌醇等）、促尿酸排泄的药物（苯溴马隆等）以及促进尿酸分解的药物（尿酸氧化酶），虽然疗效较为确定，但药物不良反应多，毒副作用较大，同时部分药物在减量或停用后病情易反复，使患者的依从性降低。中医药治疗UAN有独特优势，能够有效缓解疾病的临床症状、延缓疾病的进展，且副作用少。

UAN发生发展的基础在脾肾亏虚，而“肾毒”内蕴则是其病机关键。“肾毒”在UAN的发生发展中起到了重要的推动作用，其不仅导致UAN的发生，更是UAN的病理产物，一旦进入恶性循环，症情将不断进展恶化，最终进入肾病终末期。因此，在治疗上应以益脾肾为基础，将解“肾毒”作为治疗的核心和重点，并贯穿始终。临证时注意辨别轻重缓急，随证变通。现将基于“肾毒”理论治疗UAN之体会总结如下。

1 脾肾亏虚是UAN发生发展的基础，“肾毒”内蕴是UAN的病机关键

尿酸性肾病在中医古籍中并无相应的病名，但根据其临床症状以及转归，一般可归属于中医学“痛风”“痹证”“历节”“水肿”“关格”“溺毒”等范畴。朱丹溪在《格致余论·痛风论》中言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风……污浊凝涩，所以作痛”[6]12，《丹溪心法》云：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛”[6]171，与现代医学对于高尿酸疾病的发病诱因以及症状特点认识已经十分接近。本病病机多属本虚标实，脾肾亏虚为其本，肾毒内蕴为其标。当今社会，物质水平得到了极大的提高，很多人长期起居无常、饮食失节、贪凉嗜冷、喜嗜酒烟、好肥甘厚味，再责之先天禀赋不足、后天劳损过度或体弱年迈，致脾失健运、肾失藏泄，脏腑功能失调，“肾毒”化生，而发为本病。

1.1 脾肾亏虚为本 《素问·玉机真脏论》提出脾为“中央土，以灌四傍”，“运化”是脾的主要生理功能。饮食水谷经过胃的受纳腐熟后，需要依靠脾之运化功能才能将其转化为精微物质并输送濡养全身，同时配合将浊料糟粕排至下焦。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾主水，为封藏之本，提示肾在水液、精微物质代谢中的重要生理功能。肾为气之根，主一身之气化，肾之气化功能正常，则三焦水道畅通。肾开窍于耳及二阴，故可排泄内生糟粕诸邪。《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干”，若脾肾功能正常，正气不亏，则病无所生。若患者因先天禀赋不足、后天劳损过度、体弱年迈，或再加饮食失节、贪凉嗜冷、喜嗜酒烟、好肥甘厚味，脾肾之正常生理功能受到破坏，则进入病理状态。失节失度的饮食，可直接损伤脾胃，使脾气亏损，脾脏失去健运功能，精微物质不能输布，导致正常代谢紊乱，诸邪始生。脾虚日久可及肾，或素体肾气不充，或邪实留滞肾络直接影响肾脏，导致肾之生理功能破坏，水液代谢失调，藏泄功能失司，正常代谢进一步紊乱，而使清不得藏、浊不得泄，蓄积于内，化生“肾毒”，导致肾病的发生。

1.2 “肾毒”内蕴为标

1.2.1 “肾毒”蕴蓄，伏扰于肾，疾病乃生 在本病发生发展中，“肾毒”起到了关键作用。尤在泾在《金匮要略心典》[7]中言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”各种原因导致的外邪炽盛直犯肾脏，蕴积于肾，或肾内之邪郁积宣张，即为“肾毒”[8]。现代医学研究表明，UAN的发生发展与尿酸代谢异常密切相关。本病发病机制的核心是高浓度的尿酸盐导致尿酸盐单钠晶体形成，伴之机体对这些晶体产生免疫反应。典型的病理表现可在光镜下见到单尿酸盐晶体在肾实质内沉积并形成核心，其周围包裹有纤维物质，并伴有白细胞、巨噬细胞等细胞浸润[9]。这一过程所带来的炎症反应、纤维化、结晶性肾损伤及细胞凋亡都会造成肾结构和肾功能的异常[5]。

UAN患者多嗜酒烟及肥甘厚味，脾胃功能极易受损，脾失运化，则痰湿之邪易生，留滞经络、关节，出现关节肿胀僵硬；郁久化热，或外邪引动，或兼夹热邪，则出现痛风急性发作，表现为关节红肿热痛。若长久不予干预，则日渐深重，积久胶结，化而成毒，久病及肾；而尿酸的沉积亦可直接侵犯肾脏，伏蕴于肾，郁积而成肾毒。肾脏的生理功能和结构遭到破坏，导致UAN的发生。随着时间的推移，邪毒积蓄，致全身各脏腑功能失调，机体内水液、精微的转输代谢进一步紊乱，清、浊不分，“肾毒”丛生。同时肾司二便，内生浊邪不得随二便而解，留滞积蓄体内，“溺毒入血”，“肾毒”更甚。此时符合现代医学尿毒症毒素的表现，实验室检查提示除了尿酸之外，肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白等其他诸多指标亦开始升高[8]。

1.2.2 “肾毒”演化，性质多变 “肾毒”的辨证属性，随着其本身体现的“象”的不同以及兼夹邪气性质的不同，有各种不同的类型。或脾之运化升清功能不足，或肾之气化无权，或邪毒阻碍三焦正道，导致水液代谢失常弥漫内外，而成“湿毒”，出现肢体困重、脘腹痞胀、恶心、纳呆、便溏等。若湿邪蓄积过剩则成“水毒”，出现四肢水肿、多浆膜腔积液等。水炼成痰，则形成“痰毒”，表现为痛风石（严重可破溃，渗溢如脂膏）、腰膝踝痹痛等。水毒、痰毒等水液代谢病理产物阻碍气血运行，久之则形成血瘀，成为“瘀毒”，表现为面色黧黑、肌肤甲错、疼痛等。而诸毒皆可郁久化热，或因饮酒过度、嗜食厚味而引发，或因外感风热邪气，混而化为“热毒”，表现为急性发作，出现关节红肿热痛、不能屈伸等症状。病久影响肝脏，引动内风，或兼夹外邪贼风，皆可成“风毒”，可出现皮肤瘙痒、头晕、咽喉肿痛、蛋白尿等表现。

1.2.3 “肾毒”蔓延，诸症丛生 UAN由高尿酸血症引起，而肾脏本身就是尿酸排泄的重要渠道，随着疾病的进展，肾脏的结构和功能遭到进一步破坏，尿酸等代谢产物排泄更加失常，反过来继续破坏肾脏，如此就形成了恶性循环。从“肾毒”理论的角度来看，“肾毒”致病，病亦生“肾毒”，进一步削弱肾之气化、主水、藏泄功能，循环不断，病势愈深，终致“肾毒”深沉弥漫。恶性循环不破，最终必将进展至终末期肾病，并影响肺、心、脑、脾胃、肌肤等其他器官系统，导致各种并发症，使本病治疗难度进一步增加[8]。所以“肾毒内蕴”为UAN病因病机之核心，从“肾毒”入手，打破这一恶性循环，亦成为UAN治疗的关键所在。

2 益脾肾以扶正固本，解“肾毒”以祛邪清源

在UAN的治疗中，益脾肾扶正是基础，而解“肾毒”则是治疗的核心和重点。临证之时当注意辨识标本轻重缓急，祛毒扶正，标本兼治，才能使“肾毒”得去，正气得养，疾病得安。

2.1 益脾肾是治疗的基础 UAN发展过程中，脾肾亏虚是基础。UAN患者一般禀赋薄弱，肾元不足，脾气不充，而在不良生活习惯和饮食的影响下，后天失养，逐渐发为此病。UAN前期主要以脾气亏虚为主，脾之运化升清功能受损，随着疾病的进展，进入尿酸性肾病阶段后，除了脾气亏虚致功能紊乱外，肾之主水、气化、封藏等正常生理功能亦逐渐遭到破坏，脾肾双亏。所以“益脾肾”是UAN治疗的基础。扶正需注意忌用峻补，宜用平补，在临证用药时选用性味平和之品，以期补而不滞、滋而不腻、温而不燥，缓求徐图。

脾气亏虚，运化升清功能生碍，土不制水，会出现纳呆便溏、疲乏、脘腹胀满、浮肿等症状，临证常遣太子参、党参、麸炒白术、茯苓、生黄芪、淮山药、薏苡仁等以补脾胃调理后天，取参苓白术散或四君子汤之意。肾之封藏失职、气化失司、主水功能受损，会出现水肿、腰酸、怕冷、下肢萎软、小便频短或清长、泡沫尿等症状，临证常根据肾气阴阳亏虚的多寡选用酒萸肉、枸杞子、女贞子、生地黄、桑寄生、杜仲、续断、菟丝子等以补肾气、育肾阴、温肾阳。同时在运用补益药时注意少佐行气开胃之品，如陈皮、佛手、焦山楂、焦神曲、谷芽、麦芽等，以达补而不滞之效。

2.2 解“肾毒”是治疗的核心 如前所述，“肾毒”在UAN的发生发展中起到了重要的推动作用，临证需要格外重视。邪毒不去则渐伤其本，正气难复，而邪毒去则正气立，应及时干预，已病早治，既病防变。“解毒”之法，需要贯穿疾病治疗的始终；同时注意辨识缓急轻重，随证变通，以适宜法化毒解毒；遣方用药以平为上，主张以缓攻之法，缓缓图治。

解“肾毒”可分为化毒、排毒两种方法[8]。化毒法是针对“肾毒”本身体现的“象”的不同或其兼夹邪气性质的区别，采取相应的治疗方法，使炽盛之毒得平，达到解除肾毒的目的。“肾司二便”，排毒法就是通过通利二便的方式，助“肾”将体内之毒邪向外排出，具体可选用通腑消滞、淡渗利水的相应方药，疏通条达，使“肾毒”随粪便、尿液二便排出体外，从而使郁积之毒得解。“肾毒”性质确实顽劣固结难化，但临证之时切记不可急于求成、妄投攻伐之品，当予“缓攻”之法，否则邪毒未除、正气更伤。

化“肾毒”时当根据具体症情辨证施治。“热毒”炽盛，可遣白花蛇舌草、积雪草、六月雪、黄柏、茵陈、黄连、知母、金银花、连翘等以清热解毒；“湿毒”弥漫，可施紫苏叶（少佐黄连）、茵陈、茯苓、麸炒苍术、麸炒白术、土茯苓、川朴花、藿香、佩兰等以化湿解毒；“水毒”潴留，可选茯苓皮、薏苡仁、玉米须、泽泻、车前子等以淡渗利水；“瘀毒”阻络，可用红花、川芎、失笑散、赤芍、桃仁、土鳖虫等以活血化瘀解毒；“痰毒”停聚，可择生牡蛎、威灵仙、姜半夏、陈皮等以化痰软坚解毒；“风毒”扰动，可配伍黑大豆、蚕砂、蝉蜕、制僵蚕、地龙、全蝎等以祛风息风解毒。在排“肾毒”的治疗上，通大便以畅通肠腑、消积导滞排毒，常用熟大黄（从小量开始，如5～8 g，逐步增加用量，以大便每日2～3次为度）、枳实等；利小便以疏导利尿排毒，常用薏苡仁、茯苓皮、猪苓、泽泻、车前子等[10]。

2.3 重视辨病用药 近年来，中药药理学发展迅速，已证实有诸多种类中药可发挥降尿酸的作用，可在临证时结合药理研究结果使用。抑制尿酸生成的中药主要有紫苏叶、川芎、马齿苋、生地黄、牡丹皮、泽泻等；促尿酸排泄的中药主要有山药、秦皮、桑白皮、杜仲、车前草等；具有双重降尿酸作用（抑制尿酸生成的同时亦可促进尿酸排泄）的中药主要有土茯苓、茯苓、水蛭、绞股蓝、栀子等[11-13]。同时有研究发现土茯苓、威灵仙、车前子、紫苏叶等中药不仅能够降尿酸，还能够延缓肾功能损伤[8，12]。另外，亦有很多中药有很好的抗炎抗痛风作用，如黄柏、百合、薏苡仁、杜仲、葛根、黄芪等[13-15]。

对于药理证实有降尿酸、延缓肾功能损伤、抗炎作用的相关中药的使用，一定要在中医整体辨证论治的框架下进行，这样才能从根本上改善患者体质异常，从而更好地控制UAN的进展。

基于上述从益脾肾、解“肾毒”治疗UAN的临床思路，并结合辨病用药经验，周恩超教授自拟“益肾解毒汤”，该方具有健脾肾、解肾毒之功，主治脾肾亏虚、肾毒内蕴的各类慢性肾脏病，临床疗效确切。基本药物组成：生黄芪30 g，酒萸肉10 g，麸炒白术10 g，淮山药10 g，茵陈20 g，紫苏叶30 g，黄连3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，积雪草15 g，红花10 g，川芎10 g，熟大黄8 g，生牡蛎40 g（先煎），失笑散20 g（包煎）。若合并急性发作，湿热之象显著，可联合二妙散或四妙丸以增强清热利湿解毒之功；若疼痛明显者，可配合延胡索、徐长卿、忍冬藤、伸筋草等药物以行气止痛、舒筋活络；若合并关节肿胀、痛风石，可加粉萆薢、威灵仙等药物以利湿泄浊、散癖消积。注意临证处方时当辨识标本轻重缓急、脾肾亏虚之侧重、各种性质肾毒之盛衰，随证化裁调整药物及剂量。

3 验案举隅（周恩超主诊）

张某某，男，36岁。2021年9月21日初诊。

主诉：痛风反复发作13年余，肌酐升高9年余。患者2008年7月开始出现痛风，后反复发作，以右侧内踝为主，自诉间断服用苯溴马隆等药物，痛风未得到有效控制。2012年5月再次发作痛风时，查血肌酐：160 µmol/L。自诉虽长期药物控制，痛风依旧时有发作，最近服用药物为：非布司他1片，每日1次；金水宝4片，每日2次；非洛地平1片，每日1次。2021年9月20日于外院复查血检提示：血红蛋白121 g/L，尿素氮18.79 mmol/L，肌酐444.6 µmol/L，尿酸495 µmol/L，肾小球滤过率（根据CKD-EPI公式估算）13.68 mL/（min·1.73 m2）。为提高疗效，遂求助于中医门诊。刻下：踝部、腕部、多处指关节有痛风石形成，右腕部疼痛，肤温稍高，倦怠乏力，夜寐尚可，胃纳一般，夜尿2～3次，泡沫多，大便日行1次，稍软，舌质暗红、苔腻稍黄，脉弦滑。西医诊断：尿酸性肾病（CKD 5期）；中医诊断：肾衰病、痛风（脾肾亏虚、肾毒内蕴证）。治拟益脾肾、解肾毒。以经验方益肾解毒汤化裁。处方：

生黄芪30 g，酒萸肉10 g，麸炒白术10 g，紫苏叶30 g，黄连3 g，白花蛇舌草15 g，六月雪15 g，土茯苓30 g，积雪草15 g，红花10 g，熟大黄8 g，生牡蛎40 g（先煎），茵陈20 g，失笑散20 g（包煎），威灵仙20 g，仙鹤草30 g，泽兰15 g，百合20 g，麸炒苍术20 g，川芎10 g。28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2021年10月19日二诊：服药后，患者痛平症减，倦怠乏力改善，纳寐可，尿泡沫较前减少，大便日行2次，偏软。舌质稍红、苔偏腻微黄，脉弦滑。效不更方，予初诊方继服28剂。

2021年12月14日三诊：因特殊原因患者上个月未能按时复诊，中药停服。患者诉目前周身乏力明显好转，前日外出就餐进食复杂，同时饮用高果糖饮料，回家后出现右侧腕关节疼痛、局部微肿、肤温稍高。当时外院复查血检：血红蛋白103 g/L，肌酐389.5 µmol/L，尿酸635.2 µmol/L，肾小球滤过率16.05 mL/（min·1.73 m2）。外院予以止痛对症处理后疼痛好转。刻下：患者目前腕关节稍肿痛，纳寐可，夜尿1次，泡沫较多，大便日行1次，偏软，舌质红、苔稍腻，脉弦滑。予初诊方加炒王不留行10 g，28剂。并予以健康宣教（建议规范复诊复查，再次强调禁食高嘌呤饮食、含果糖饮料、含酒精饮料）。

后予初诊方化裁治疗3个多月，倦怠乏力不显，痛风未再发作，肌酐复查维持在380～400 µmol/L。

按：本案患者在出现肾功能减退之前有典型的长期痛风发作病史，故西医诊断考虑为慢性尿酸性肾病（CKD 5期）。患者病史清晰，痛风反复发作，未能得到很好的控制，随着病情的持续恶化，已进入UAN的后期。脾肾亏虚，则气血不充，无法濡养周身，故倦怠乏力；脾亏则健运失常，肾亏则藏泄失司，都可导致精微物质下泄，表现为泡沫尿、大便软。各种肾毒（湿热痰瘀等）顽固难化，郁结阻络，留滞肢体关节形成痛风石，郁久化热或受到外邪、饮食影响，会出现痛风急性发作，局部肤温升高、疼痛；肾毒阻滞肾络造成肾脏结构和功能不可逆转的破坏，则出现肌酐、尿素氮、尿酸等指标的升高。而舌质暗红、苔腻稍黄、脉弦滑，则是瘀、湿、热、痰等肾毒在舌象与脉象上的表现。故中医辨病属于肾衰病、痛风，证属本虚标实，以脾肾亏虚为本，肾毒深沉、内蕴胶结为标。此时当益脾肾扶正以治本，解肾毒以治标。遣方取生黄芪、麸炒白术、酒萸肉平补脾肾治本；重用紫苏叶少佐黄连，温清并用，以散湿毒，少量黄连的苦寒之性在此反佐兼制紫苏叶之温，并加用麸炒苍术以增强运脾化湿解毒之功；茵陈、白花蛇舌草、六月雪、土茯苓、积雪草清热泄浊解毒；失笑散、红花、川芎、泽兰活血化瘀解毒；熟大黄合生牡蛎，补泻并举，以化痰软坚、缓泄毒邪；仙鹤草补虚解毒；威灵仙为痛风之要药，“善走而不守，宣通十二经络”，可通经活络、化痰散癖消积；并配伍百合以清除浊毒余热，且百合亦能补中益气。目前患者已进入UAN末期阶段，注意选药平和，以平为期。此方在辨证论治的框架下，选用了现代药理研究证实有降尿酸、抗炎、抗纤维化、减轻肾功能损伤等作用的中药。二诊时，患者痛平症减，倦怠乏力改善，效不更方。三诊前患者因饮食问题引起痛风急性发作，就诊时腕关节稍肿痛，予以初诊方加炒王不留行辅助行血止痛消肿。本病与患者自身的生活习惯密切相关，所以特别需要重视膳食、运动、起居宣教。同时本病疗程一般较长，需要加强医患沟通以提高患者依从性，尤其在UAN的后期，病情可能随时有变化反复，需要重视随访观察，以期对病情有一个长期的动态把握。在规律复诊、规范服药、调整膳食起居模式后，患者的病情得到了有效控制，倦怠乏力不显，痛风未发作，复查肾功能亦稳定。

4 结语

UAN的症状多变，病因病机较复杂，但“肾毒”贯穿于本病的始终，推动本病的不断进展。“肾毒”早期主要体现为热毒、湿毒，随着疾病的发展，水毒、痰毒、瘀毒、风毒等其他性质肾毒逐渐出现，蕴蓄郁积胶结。临证时应根据患者当下所表现出来的象，细细思量，准确辨证施治，用力得当，从而打破“肾毒致病，病亦生肾毒”这一恶性循环。同时在以各法解“肾毒”的基础上，注意顾护脾肾正气。处方用药遵循“平补平泻、和缓治之”的原则。同时还应重视对患者膳食起居等的健康宣教，调整患者对疾病的认知，提升患者对本病的重视程度，以更好地延控UAN的进展。