从“五脏-五官-五体”探讨感觉异常在抽动障碍辨治中的意义

尹沫淋 杨 江

（1.成都中医药大学基础医学院，四川成都 610075；2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

抽动障碍是以不自主、反复、突发、快速、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和/或发声抽动为主要特征的一种神经精神障碍性疾病[1]。中医从五脏失调为本，风、痰、瘀等邪气为标的角度应用中药以及针灸、推拿、贴敷等外治疗法治疗抽动障碍，取得了一定的疗效[2-5]。Tourette综合征（TS）是抽动障碍中最为严重的一种类型[6]。据调查，许多TS患儿在发生运动性抽动和发声性抽动之前会出现发冷、发热、痛、痒等不适，即感觉性抽动[7]。有医家认为运动性抽动和发声性抽动是为了缓解感觉性抽动而产生的，患儿在感受到躯体不适时产生运动性抽动，在感受到咽部不适时产生发声性抽动[8]。这种感觉异常可能是运动性抽动和发声性抽动的前兆。

在“形神合一”观念指导下，形体的抽动表现必然有其背后“神”的变化，而对感觉性抽动的辨证即为通过“司外揣内”透视“神”之变化的一种重要方式。笔者以五脏为本，探讨五官、五体感觉产生的生理以及感觉性抽动的病因病机及其辨治方法，为抽动障碍的治疗提供一种新的视角。

1 以五脏-五官-五体为核心的感觉系统溯源

感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反映[9]。中医藏象理论认为“心主藏神”，人的精神、意志、思维活动由心所统领[10]。在“形神合一”的生命整体观指导下，形是神产生的基础，神依附于形但又能发挥御神之用[11]。“心神”作为人体生命活动的最高主宰，起着“总统魂魄，兼赅意志”的重要作用[12]。在心神的统御下，五脏在外开窍于五官，发挥目视、耳听、鼻嗅、口舌尝的功能；在内与五体相合，以皮毛、肌肉、骨髓、血脉、筋膜来感受疼痛、触摸、温度等[13]。

其中心主藏神，主血脉，开窍于舌。《素问·灵兰秘典论》有言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心为神明的主宰，对于感觉的产生起着根源和本体的作用。肺主藏魄，主皮毛，开窍于鼻。《灵枢·本神》云：“并精而出入者谓之魄……肺藏气，气舍魄。”形体本能的感觉、行为等都属于肺魄的作用[14]，正如《类经》[15]所言：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”脾主运化，主肌肉，开窍于口。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾胃容受、运化饮食精微，对于五脏有着充养作用，故称“脾胃为后天之本”。脾胃所化生的精微是心神、肝魂、肺魄以及筋、脉、皮毛的感觉传递与分析的物质基础。肝主藏魂，主筋，开窍于目。《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂……肝藏血，血舍魂。”《类经》[15]言：“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。”营血充沛，魂舍于肝，则神志安定。肝血濡养目窍，从而发挥正常的视觉功能。肾主藏精，主骨生髓，开窍于耳。肾精对于五脏六腑具有激发、濡养、推动的作用，在感觉的形成中体现了先天禀赋的地位。肾精化为肾气，不断促进感觉的发生和传导，使神、魂、魄等各司其职。

2 从五脏-五官-五体分析感觉性抽动病机

《素问·脉要精微论》云：“五脏者，中之守也。”五脏守藏于内，气血周流，形神稳固。在饮食不节、劳逸过度、情志忧思的影响下，人体内阴阳失和，最终导致五脏神机的变动。因五脏神机变动而出现五官、五体的感觉性抽动后，患者便会产生运动性和发声性抽动。

2.1 心神浮动，血脉痛痒，舌窍受灼 《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心属火，心火平和则有温煦血脉、振奋精神之用。心火亢盛或心阴亏虚，则心神不宁，而有心烦、躁扰之感。“诸痛痒疮，皆属于心。”心主血脉，热淫血脉可以出现肤热、肤痒、肤痛等症状。舌为心之苗，为心之外候。心火上灼于舌可以导致口舌灼热、痛痒，因而出现咧嘴、龇牙等症状。心与小肠相表里，心火下移小肠可出现尿频、尿急、尿痛之症。

2.2 肺魄不藏，邪凑皮毛，鼻窍失和 《医贯·五行论》[16]言：“人之声音，出自肺金……此一脏名曰娇脏，畏热畏寒。”肺为五脏六腑之华盖，又属娇脏，其质清虚，肺主皮毛，作为人体的最外层易受到外邪侵袭。六淫邪气闭郁肌腠，营卫不和便会出现皮肤的寒热、痛痒等。肺开窍于鼻，“喉主天气”而“天气通于肺”，肺受邪侵则鼻、咽部不利，出现鼻痒、鼻干、咽痒、咽干、咽痛等症状。患儿为缓解不适，便会出现擤鼻、清嗓等发声性抽动的表现。

2.3 脾意不定，湿阻肌肉，口窍不荣 脾喜燥而恶湿，冒雨涉水而外受湿邪，或是脾运失常而湿从内生，都会导致脾胃运化失司。“清阳实四肢，浊阴归六腑”，脾主身之肌肉，精微不能布达于四肢肌肉，化为痰湿水饮，浊气不化，清气不扬，邪气流窜四肢或精微不布肌肉，都会导致肌肉出现酸重、乏力的感觉。湿邪上蒙头面或清气不能升达，便会出现头面的沉重、疲乏。《素问·宣明五气》云：“脾藏意”，脾居中央，守意为真，渗灌四方，又脾开窍于口，若脾气亏虚，脾意不定，运化不及，便会出现纳食乏味，如口淡、挑食等，且出现注意力不集中，不能形成定见的情况。

2.4 肝魂不宁，筋脉失濡，目窍不利 肝体阴而用阳，小儿“肝常有余”，肝属木，木生风，故肝主风、主动，大多数变动不居的症状都与肝有一定关系[17]。《素问·金匮真言论》云：“……肝，开窍于目。”肝主筋，开窍于目，肝阴不足，筋失濡养，则会有筋麻、酸软等症状。目失濡养，可出现目痒、目痛、视物不清等症状，患儿因而会出现反复的抽动、眨眼、翻动眼睑以缓解不适。肝主藏魂，肝血亏虚，血不养魂，可出现夜寐不宁，或有夜惊夜啼之症。

2.5 肾志不固，骨髓失充，耳窍不聪 小儿“肾常虚”，小儿处于生长发育时期，肾气本来相对不足，若再因先天禀赋怯弱，或后天失养、脏腑损伤，则肾阴、肾阳更显亏虚。肾主骨生髓，主骨失常，可出现五迟五软，关节运动不利。肾精不足，髓海不充，脑窍失养，便会出现神志不能收摄，神志浮越导致异常感觉。《灵枢·五阅五使》云：“耳者，肾之官也。”耳为肾之外窍，耳窍失于肾精濡养，则会出现听觉异常或耳鸣等症状。肾失封藏，导致二便失禁，出现遗尿、遗粪等症状。更有甚者，会并发注意缺陷与多动障碍或孤独症谱系障碍等疾病。

3 从调神以摄形论感觉性抽动的治疗要点

生命整体观下的形与神是对立统一的矛盾体。五官、五体的抽动最初可表现为五脏神机的异常，五脏神机的变动也会加重五官、五体的抽动，因此在治疗过程中应重视“调神”以“摄形”。

3.1 养心安神，泻热除烦，养阴通脉 小儿“心常有余”，心火旺盛常导致心烦、躁扰及口舌灼热、痛痒，心火下移小肠则有尿频、尿急、尿痛。本证病位在心，治当清心泻火。而《素问·六微旨大论》云：“君火之下，阴精承之”，故不应单泻心火，还应涵养心阴。治疗可选栀子豉汤合导赤散加减。栀子豉汤原为《伤寒论》治疗“心中懊憹”之方，方中栀子苦寒清心除烦，淡豆豉散邪且能护胃，二味合用以达解散心中火郁之目的。单用栀子豉汤恐心火过亢力有不逮，或心阴受损未能滋养，故合用导赤散。方中木通、竹叶、甘草梢配合栀子清心泻火，心火泻则舌窍清、脉道利，心烦、舌痛、尿痛、灼热等症状自除。妙在生地黄一味引动肾水以滋心阴，可达标本兼治之效。临证可根据患儿的症状进行化裁：心火亢盛者可加黄连、莲子心等，但不可过量，以防苦寒败伤胃气；心神浮越者可加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂等以镇心安神。

3.2 宁肺藏魄，达表散邪，开通肺窍 外邪侵袭，肺魄不宁，痛痒时作故抽动。《灵枢·百病始生》云：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”治疗以祛邪为标，感受风寒者可用栝楼桂枝汤，感受风热者可选用银翘散。栝楼桂枝汤原为《金匮要略》治疗柔痉而设，方中桂枝汤调和营卫、解肌发表，能够疏散在表之风邪，解除皮毛痛痒之症；小儿纯阳之体，故加栝楼根一味清热生津，防其热化，又能生津濡养肌腠。银翘散为辛凉平剂，可疏散太阴肺经风热之邪，为治疗风热外袭之正方。风热一散，肺所主皮毛之痛痒和鼻窍之塞滞自除。若肺系受邪，咽喉红肿疼痛，可加射干、蝉蜕、罗汉果等清热利咽；红肿不甚而以泛肿为主，则属痰湿，可加法半夏、厚朴、苦杏仁等化痰燥湿、宣肺利咽。

3.3 调脾定意，除湿消胀，纳增运和 脾胃为后天之本，五脏六腑功能的正常运行依赖于脾胃所化生的水谷精微，故脾胃健运是治疗感觉性抽动的核心。脾胃健运需要平调，使胃气顺承，脾运有权，治疗可选用枳术汤加减。此方原为《金匮要略》中治疗水气病“心下坚”之方，“心下”即胃脘，此处“心下坚”即指胃中胀满，乃因脾虚气滞。方中枳实行气除满，白术健脾除湿，兼顾虚实两端。若气滞明显有胃胀、胃痛者可加陈皮、厚朴，饮食积滞而有嗳腐吞酸、大便酸臭者可加山楂、神曲，脾虚明显有纳呆、便溏者可加党参、茯苓、山药，等等。湿去气行，脾运得健，中焦运化调和，精微四布，则意念自定，肌肉有力，纳谷自增。

3.4 平肝宁魂，息风止搐，滋养目窍 抽动障碍的病位在肝，肝魂不宁，风从中生是抽动障碍的直接病机[18]。肝阴亏虚，不能涵阳，阳动风生，故有筋脉抽掣、筋麻酸软、目痒目胀等症。临床可选用一贯煎加减。一贯煎中以大队养肝之品如生地黄、沙参、当归、枸杞子等柔肝息风，再少用川楝子行气疏肝、调和肝用，以应肝脏“体阴用阳”之意。肝阴得养、肝气得疏，则目窍、筋脉自然功能正常。若肝气郁滞甚或出现肝郁化火之证者，可加柴胡、香附、牡丹皮、栀子疏肝行气、清泻郁热；若血不养魂表现为夜寐不宁、夜啼者，可加酸枣仁、龙眼肉、丹参、龙骨、牡蛎养血平肝，肝血得养则魂自潜藏。

3.5 滋肾固志，壮骨生髓，聪利耳窍 《灵枢·本神》言：“肾藏精，精舍志。”《灵枢·本脏》又言：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”肾精在小儿的生长发育过程中发挥着“固志”之用。治疗应以填补肾精为主，以六味地黄丸、肾气丸随阴阳分治。精髓亏虚、先天不足、五迟五软可选用鹿茸、龟甲、紫河车等血肉有情之品培补先天，以固肾志，从而达到壮骨生髓之效；肾虚耳窍失养出现耳鸣、听觉异常可加磁石、石菖蒲、远志聪耳开窍；兼有下焦湿热可选用黄柏、知母等清湿热、苦寒坚阴。

4 验案举隅（杨江主诊）

熊某某，男，9岁。2023年1月15日初诊。

主诉：冬季眨眼反复间作2年。现病史：患儿2年前无明显诱因出现冬季斜眼，畏光，易流泪，转头，家长未予重视，未规范治疗。刻诊：偶有斜眼、转头，体形偏胖，胃纳尚可，大便调，寐尚安，舌红、苔白，左脉弦，右脉弦细。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：小儿抽动症（肝郁脾虚证）。治拟疏肝健脾，佐以滋肾。予一贯煎、枳术汤、六味地黄丸合方化裁。处方：

柴胡6 g，炒白芍10 g，天麻5 g，生地黄10 g，酒萸肉6 g，生山药10 g，枸杞子6 g，茯苓10 g，盐车前子10 g，牡丹皮6 g，姜厚朴10 g，焦山楂6 g，陈皮6 g，法半夏6 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

2023年1月29日二诊：服药后眨眼症状改善，浏览电子产品后转头明显，受凉后症状稍有反复，大便调，左脉弦细，右脉沉细。予初诊方去柴胡、天麻、酒萸肉、枸杞子，加葛根10 g、当归6 g、龙眼肉6 g、木香5 g，14剂。

2023年2月12日三诊：服药后转头症状好转，夜寐汗出，左脉弦细，右脉略弦滑，予补中益气汤合枳术汤化裁。处方：黄芪10 g，柴胡5 g，炒白芍10 g，生地黄10 g，生山药10 g，茯苓10 g，姜厚朴10 g，焦山楂6 g，当归6 g，陈皮6 g，法半夏6 g，麸炒枳实5 g，生白术10 g，炒酸枣仁6 g。14剂。

2023年3月5日四诊：流感后眨眼增多，大便偏臭，左脉沉细，右脉小弦。予六味地黄丸合枳术汤化裁。处方：炒白芍10 g，生地黄10 g，酒萸肉10 g，茯苓10 g，百合10 g，陈皮6 g，姜半夏6 g，生白术10 g，太子参10 g，炒酸枣仁6 g，石膏10 g，六一散10 g（包煎），知母6 g。14剂。

后以四诊方去石膏加减服用1个月，诸症好转，嘱其停药观察。

按：本案患儿患病时间较长，且每于冬季发作，实因肝郁脾虚兼有肾虚。脾不主时，寄旺于四季，又兼肾虚，故症状出现于冬季。肾阴不能滋养肝阴，肝郁失于疏泄，目失所养，故出现畏光、易流泪、斜眼等症状。筋失濡养故生风，故见转头。初诊治以疏肝健脾，佐以滋肾，以一贯煎、枳术汤、六味地黄丸合方化裁。患儿无胁痛而有畏光、流泪，故去川楝子，稍佐柴胡疏达肝用，升达肝血至于目窍，加天麻、枸杞子、炒白芍养肝明目，六味地黄丸滋阴补肾。六味地黄丸中生山药、茯苓再加陈皮、法半夏、焦山楂、姜厚朴，取“枳术汤”燮理中焦之意。诸药合用，肝、脾、肾同调，获得良效。二诊受寒稍有反复，易柴胡为葛根解肌升津，以缓解转头症状，去天麻、酒萸肉、枸杞子恐其敛邪，加少量当归、龙眼肉养血柔肝，木香调气。三诊脉象启达，显现滑象，以补中益气汤合枳术汤化裁助中气顺应春时生发，不用人参、甘草以防壅滞气机，去升麻乃恐升麻过于升散，加姜厚朴、焦山楂、法半夏、茯苓，是为行气、利湿、消食，气机流动更助脾运。患者夜寐汗出，故加生地黄、炒白芍、生山药、炒酸枣仁滋养肝肾、敛汗安神。四诊流感后耗气伤阴，余热未清，故用六味地黄丸化裁滋阴补肾，合枳术汤加太子参、陈皮、姜半夏益气调中、燥湿化痰，加百合、炒白芍、炒酸枣仁养阴安神，暂用石膏、知母、六一散清热生津。后去石膏加减调治1个月，终获全功。

5 结语

感觉由五脏所主，五官、五体所生，阴阳失和导致感觉异常，神动则形摇，抽动障碍由此而作。临证所见抽动障碍的运动性抽动和发声性抽动症状明显，易于观察。但不应见动止动、闻声止声，当谨守病机、四诊合参，观其五体，闻其五音，问其五感，通过外候审查内证，辨别形体验明神机。治疗当以五脏为中心，采取平调脏腑、调神摄形的原则，并可采用针刺、导引等方法调摄形体从而安定神志，方可取得良好的疗效。