基于自我效能干预模式对急诊科护士医疗暴力应对能力、职业认同感及职业倦怠的影响

任玉芝，高照令

急诊科是突发急危重症疾病病人的首诊科室，急诊病区人流量大，环境嘈杂，病人病情复杂、诊断不明确、生命体征不稳定等原因均导致急诊成为医疗暴力事件的高发科室，也是导致急诊科护士工作压力大，职业倦怠感强和离职倾向高的原因[1]。因此，如何提高急诊科护士对医疗暴力事件的应对能力，提供护士对职业的认同，降低离职率已经成为护理管理中的关注重点[2]。自我效能理论是由美国著名心理学家Bandura在1977年提出的，该理论指出个体的行为受结果期望的影响，更受自我效能期望的影响，而自我效能对行为选择、行为坚持、行为效率等具有重要意义[3]。近年来，该理论在临床病人的护理中应用较多，尤其是在各种慢性疾病的护理中，对提高病人疾病自我效能感和疾病自我管理能力的效果得到了临床学者的一致认可[4]。目前，该理论在病人群体中应用较多，在护士群体中的应用较少报道。薛雅瑜等[5]相关研究结果显示，急诊科护士职业应对效能与其负性情绪和职业倦怠有显著的相关性。因此，要想提高护士的工作积极性和成就感，临床中可以从其自我效能入手。基于此，本次研究以自我效能理论为基础，为我院急诊科护士制定了相关干预方案，来探究其对护士医疗暴力应对能力、职业认同感及职业倦怠的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院急诊科共22名护士，男4人，女18人；年龄24～45(31.15±5.36)岁；有急诊科护理经验1～21(8.74±3.49)年；职称为护士4人，护师11人，主管护师6人，副主任护师1人；最高学历为专科6人，本科15人，硕士研究生1人；人事关系为正式编制2人，合同制20人。根据自我效能干预时间将2020年1月—2020年3月作为实施前阶段，2020年4月—2020年7月为实施后阶段。22名护士均取得中华人民共和国护士执业资格证书并在我院执业注册，在研究期内护士无调岗和离职，无外出进修。

1.2 干预方法 在研究实施前阶段对我院急诊科护士进行常规护理管理，包括定期通过护理业务学习，集中授课来对急诊护士进行理论知识和专业技能培训，所有护士入职前均进行过预防工作场所暴力相关内容的讲解，科室进行常规医疗暴力应对管理如加强安保人员巡视、安装摄像头、夜间急诊环境保持明亮等；所有护士在入职前也均进行过职业认同教育。自2020年4月开始对急诊科护士进行基于自我效能理论的干预，具体方案如下。

1.2.1 评估急诊科护士医疗暴力应对能力、职业认同感及职业倦怠感 调查统计急诊科2020年1月—2020年3月期间护士医疗暴力事件发生情况，并运用工作场所暴力应对能力调查表、护士职业认同评定量表、马氏职业倦怠量表评估急诊科护士医疗暴力应对能力、职业认同感水平和职业倦怠感水平，根据调查结果分析总结急诊科护士各方面调查项目的缺失情况，并将这些项目作为重点内容，基于自我效能的模式，对护士开展3个月的强化干预。

1.2.2 强化自我效能意识 由护士长负责，组织全体护士开展1次小讲课，向全体护士讲解自我效能理论的相关知识，包括其理论概念、形成与发展历史、作用机制、培养途径、护理领域应用现状和应有效果等，让护士认识到自我效能的重要性。

1.2.3 加强能力培养，积累直接经验 ①知识沉淀：护士每天给自己安排30 min的知识学习时间，学习内容包括急诊科常见疾病的理论知识，急诊病人和家属的心理研究，护士礼仪、仪表，护理沟通技巧，护理新技术等，做好学习笔记。由护士长负责，向全科护士全面讲解护士医学暴力事件的相关理论知识，包括急诊科常见的医疗暴力事件种类，各种医疗暴力事件的发生原因、先兆信息，遭受各种医疗暴力事件时的沟通技巧，处理方式，遭受医疗暴力事件后的自我调节等。②技术强化：在急诊科选取1名带教经验丰富、专科操作技能水平高、责任心较强的主管护师作为指导教师，对全科护士进行基础护理操作项目、急救护理技术以及急诊科特殊仪器使用的培训，每周培训两项护理操作技术，由指导教师面对面进行严格规范的操作示范，每次培训结束后护士长进行抽查考核，护理部每个月进行操作考核，考核成绩在85分以上为合格，不合格人员需要补考直到合格。邀请公安机关相关专业人员在科室授课，讲解和示范在面对各种医疗暴力事件时的防暴脱身和暴力控制方法。③情景模拟：每月组织1次或2次情景模拟教学，针对急诊科常见的暴力事件由护士分工扮演不同角色，模拟暴力事件的情境，针对如何应对暴力事件进行现场示范。

1.2.4 发挥榜样效应，增加间接经验 ①典范学习：由护士长负责，根据护士的工作表现每周选取1名典范作为榜样，在例会中指出该名护士在工作中的优异表现，鼓励该护士在例会中讲述自己的工作体验，如面对一些特殊病人和特殊情境时的心态，与病人和家属的沟通技巧，如何做出恰当的处理决策等，指导其他护士在接下来的工作中以该护士为榜样，学习该护士的护理工作方法、工作心态、工作技巧等。②经验分享：每2周开展1次护士暴力事件应对分享经验，由每位护士分享出自己在这2周内面对的暴力事件或隐患暴力事件，针对遇到暴力事件没有恰当处理好的护士，护士长应配合其他护士对该护士进行安慰鼓励，引导护士客观面对暴力事件的发生，在分享会中主动分析自己的不足之处，针对遇到暴力事件及时消除隐患或恰当处理的护士，护士长应鼓励该护士在分享会中讲述自己是如何遏制该事件的发生或恶化的，通过正面和负面经验让其他护士思考自己处于相似情境中如何有效处理。

1.2.5 构建支持系统 ①病人支持：在急诊科病区适当区域设置“爱心墙”，为病人提供便利贴，鼓励对护理工作满意的病人在便利贴写上对医护人员感谢和激励的话语，粘贴在爱心墙上，写出自己最喜欢、最满意的护士。②同事支持：护士长在护理工作和排班中重视对护士的沟通和协调，在医生和护士，护士和护士之间发生矛盾时，护士长及时了解清楚原因，积极协调解决矛盾，耐心劝慰和疏导护士，鼓励护士坦诚交流，正确归因，对工作表现较好的护士多进行肯定和鼓励。科室全体护士集中讨论，选取1名护士作为护士心理交流会的组长，其他护士均为成员，成员负责发现存在心理、工作问题的护士，组长负责对有心理、工作问题的护士进行心理疏导，了解护士在工作、生活、人际关系交往中存在哪些问题，针对相关问题提出有效的建议。鼓励科室护士在空余时间组织团建活动。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 医学暴力应对能力 选用郭晶等[6]针对急诊科护士研制的“工作场所暴力应对能力调查表”，该量表包括医疗暴力的诱因识别能力(3个条目)、现场控制能力(3个条目)和事后处理能力(2个条目)3个维度，共8个条目，每个条目采用李克特5级评分，完全不同意计1分，完全同意计5分，总分范围8～40分，得分越高表明护士医学暴力应对能力越强。量表经信效度检验合格：Cronbach′s α系数为0.87，分半信度系数为0.80。

1.3.2 职业认同感 选用刘玲等[7]编制的“护士职业认同评定量表”于干预前后调查急诊科护士职业认同感。该量表包括职业挫折应对(6个条目)、职业认知评价(8个条目)、职业社交技能(6个条目)、职业社会支持(6个条目)和职业自我反思(4个条目)5个维度，共30个条目，每个条目采用5级评分，由“非常不符合”到“非常符合”依次计1～5分，总评分计30～150分，得分越高表明职业认同感越高。量表经信效度检验合格：Cronbach′s α系数为0.94，分半信度系数为0.87。

1.3.3 职业倦怠 选用Maslach等编制的马氏职业倦怠量表-人类服务版(Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS)[8]于干预前后调查急诊科护士执业倦怠感。该量表包括情感衰竭(9个条目)、去人格化(5个条目)和个人成就感(8个条目)3个维度，共22个条目，每个条目均采用Likert 7级评分(0～6分)，“从来没有”计0分，表示“每天都有”计6分，情感衰竭和去人格化2个维度得分越高表明职业倦怠感越严重，个人成就感得分越高表明职业倦怠感越轻微。量表经信效度检验合格：Cronbach′s α系数为0.79，分半信度系数为0.91。

上述量表调查可能存在选择偏倚，包括选择性偏倚、无应答偏倚和调查对象引起的偏倚。

2 结果

表1 自我效能干预模式实施前后护士医学暴力应对能力评分比较 单位：分

表2 自我效能干预模式实施前后护士职业认同感评分比较 单位：分

表3 自我效能干预模式实施前后护士职业倦怠评分比较 单位：分

3 讨论

急诊科作为医院中的窗口单位，是医疗工作场所暴力事件的高发科室，由于急诊科病人大多病情急危，病种复杂，就诊时病人大多处于痛苦的状态，因此病人和家属的情绪往往比较焦躁，而急诊护士工作繁忙，很难做到耐心细致地向病人和家属解释医疗护理工作，因此很容易诱发暴力事件[9]。医疗暴力事件的发生一方面会导致医疗秩序的混乱，延误病人抢救，另一方面还会给暴力事件的受害者造成生理和心理上的困扰，影响医护人员工作的积极性，同时还会造成医护人员人力资源的流失[10-12]。

临床调查研究指出，护士是医疗工作场所中暴力事件的主要受害者，目前国内有一半以上的护士遭受过工作场所暴力，护士在遭受工作场所暴力后会产生各种生理、心理和社会功能的异常，而这种异常的严重性在很大程度上与护士应对医疗场所暴力的能力相关[13]。本次研究基于自我效能理论对护士实施干预，干预后护士对医疗暴力事件的诱因识别能力、现场控制能力和事后处理能力评分均高于干预前(P<0.05)。提示自我效能干预模式可有效提升急诊科护士的医疗暴力应对能力。自我效能理论认为自我效能感的形成和培养途径主要包括直接性经验、替代性经验、言语劝说和情绪疏导等，本次研究基于自我效能理论，首先通过授课讲解强化了急诊科护士对自我效能的认识，然后指导护士在自主学习相关知识、强化护理技术水平和模拟医疗暴力事件等途径中通过自身行为操作来获取更多关于自身能力的直接经验[14]；还通过在科室中树立学习典范和组织暴力事件经验分享等来帮助护士汲取应对暴力事件的间接经验，在获取了充分的直接经验和间接经验的基础上，护士医疗暴力应对能力最终得以提升[15-16]。

护士职业认同感是指护士对工作和护理行业的看法、情感和决定护理行为倾向的心理状态。护士职业倦怠是指护士在为病人提供护理服务的过程中个体出现的一种情绪情绪耗竭、人格解体和低成就感的状态[17]。段应龙等[18]的相关研究显示，临床护士离职倾向和职业认同呈明显的负相关，与职业倦怠呈明显的正相关，这就表明护士的职业认同和职业倦怠在护理队伍的建设中具有重要的影响。王晓晔等[19]的调查研究显示，我国急诊科护士的职业倦怠发生率较高，其中有42%的护士存在高度的情绪衰竭，57%的护士存在有明显的低个人成就感，护士职业倦怠感与其性别、年龄、工作场所暴力、社会支持等因素有很大关系。本研究结果显示，通过对急诊科护士进行自我效能模式的干预，护士职业认同感明显高于干预前，而职业倦怠感则明显低于干预前，结果与刘莉等[20-21]的类似研究结果一致。这主要是因为在自我效能理论的指导下，通过强化护士自我效能认识，加强对急诊护理工作相关知识和技能的培训指导，树立榜样来帮助护士获取工作经验，最后还通过为护士构建支持系统来让其感受到来自服务对象和合作伙伴的认可和支持，在这一系列措施的干预下护士自身综合能力会得到有效提高，工作信心增强，再加上护士医疗暴力应对能力的提升，从而使得护士职业倦怠感得到有效化解，职业认同感得到显著提高。

综上所述，基于自我效能理论对急诊科护士进行干预，可有效提升护士医疗暴力应对能力，提高护士职业认同感，减轻护士职业倦怠的程度，该方式值得在护士管理中推广应用。值得注意的是，本次研究仍然存在一定的局限性和偏倚，其中一个局限性是病例数不足，在今后的研究中仍有待进一步扩充样本量。