1例机械通气病人气管导管气囊充气线破损的补救

贾 平，廖天芬，文 霞，王 丽，张 勤，刘 颖，谢彩霞

建立人工气道进行机械通气是救治危重病人的重要措施，人工气道建立后口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方[1]，气囊上分泌物在声门下方区域形成“黏液湖”，这是一个细菌储存库，细菌浓度可高达108～1010cfu/mL[2]。当气管插管气囊充气系统(指示气囊、充气线、气囊)任何一个部位破损，气囊压力就会降低；当气囊一过性压力降低这些富含细菌的分泌物会沿着气囊与气管壁间的皱襞间隙进入下呼吸道，成为呼吸机相关性肺炎(VAP)发病的重要原因[3-4]。套囊充气或者压力不足都有可能会导致通气不足，甚至会反流误吸[5]；气囊压力管理是气道管理的一个重要组成部分[6]，气囊处于充气状态，压力维持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)可有效地封闭气道，保证正压通气的顺利实施，并隔离囊上分泌物[7]，防止囊上分泌物滑入下呼吸道引起肺部感染。当气管插管气囊充气系统破损后按常规处理应更换气管插管，但在更换过程中病人存在窒息、心搏呼吸骤停、插管困难等风险[8]。2021年12月对1例机械通气危重病人的气管插管气囊充气线破损采取积极补救措施，使气管导管正常工作，机械通气3 d后病人顺利停机拔管，观察治疗1 d后转出普通病房继续治疗。现将补救护理措施介绍如下。

1 病例介绍

病人，男，20岁，因车祸意识障碍3 h于2021年12月26日急诊入院，CT提示脑挫裂伤、蛛网膜下隙出血、左颞硬膜下血肿，肺挫伤，多根多处肋骨骨折。入科时体温36.9 ℃，心率62/min，呼吸27/min，血压139/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；昏迷，双侧瞳孔等大、等圆，直径0.3 cm，光反射灵敏。血氧饱和度(SpO2)91%左右。入科后立即气管插管呼吸机治疗模式为容量控制，潮气量500 mL,频率每分钟16次。病人机械通气30 min后突然呼吸机低压报警，病人口咽部能明显听见气流声，口腔内有气流溢出，溢出的气流使口腔内分泌物形成气泡；指示气囊呈低压状态，指压指示气囊压力低无饱满感；气囊监测气囊压力为0。呼吸机测得潮气量及分钟通气量较设定值低。病人SpO2由99%降至93%。通过查找漏气原因、找准破损口、补救充气维持气囊压等急救措施，气管导管工作正常。

2 护理措施

2.1 准确识别气囊充气系统破损 气管插管是抢救呼吸功能障碍病人的重要措施[7]。根据呼吸机报警情况，责任护士判断病人气道呈漏气状态，回忆分析整个抢救治疗过程中可能存在的不足环节，发现术前备皮过程中刀片触碰过气囊充气线。初步评估病人气囊充气系统漏气。立即请示主管医师，检查气管插管门齿外长度未发生变化，排除气管插管脱管等其他因素，判断病人气管插管气囊充气系统(指示气囊、充气线、气囊)破损漏气，气囊充气线破损风险较大。

2.2 精确找准破损口 确定气囊充气系统漏气后如果能找到破损口，防止气囊充气系统不再漏气才能维持呼吸机正常通气，保障病人的治疗安全。如果破损口在口腔外部分，可以想办法补救；如果破损口在口腔内或气道内，没有其他补救措施，必须更换气管插管。2名有经验的重症专科护士检查寻找气囊充气系统漏气口：1名护理人员用20 mL注射器乳头连接指示球囊的单向阀(因漏口存在注入的气量较大)注气；另1名护理人员右手拇指食指指腹从指示气囊开始慢慢捻球囊连接线同时向下旋转，通过指腹感受是否有气流益出来寻找漏气口。气囊连接线在指示气囊下3 cm处有一明显破损口。

2.3 紧急处理措施 破损口找到后责任护士请示主管医师和护士长后给予补救措施。核对病人使用的气管插管为7.5号，取另一新的未用的同一型号的气管插管，用注入气体测量气囊压在25～30 cmH2O范围内时记录注入的气体量。经过3次测试，达到气囊压25～30 cmH2O需要注入的气体量约8.9 mL。测试完毕后，用剪刀从病人气管插管充气连线破口处剪断，将5 mL空针金属针头斜面部分剪断，余下金属针头部分大于0.5 cm刚好能很好吻合气囊充气线即可，注入8.9 mL气体，立即用夹子密闭充气线。见图1。

图1 补救后气囊充气达理想状态

2.4 效果判断 经过上述处理后病人咽部气流声立即消失，口腔内未见气体溢出，机械通气潮气量及分钟通气量达到预设值；病人SpO2逐步上升至97%。以上情况显示补救措施有效，呼吸机能将气体准确安全送入病人肺内。指南[7]建议机械通气病人应定期监测气囊压力，临床上多采用气囊压力表进行手动测量，6～8 h监测1次[9]，我科采用6 h监测1次气囊压。此病人指示气囊已剪下，无法连接气囊测压表，无法常规方法监测压力，可采用特殊方法实现。此特例病人气囊注入气体前使用另外同型号插管气囊进行测试过，注入8.9 mL气体后能使气囊压保持在25～30 cmH2O范围内。每6 h重新注入8.9 mL气体，使气囊压能保持在正常范围内。见图1。病人机械通气期间未更换气管插管，气管插管使用正常，呼吸机治疗3 d后病人成功脱机，顺利拔出气管插管，观察1d后转普通病房继续治疗。

3 小结

气管插管漏气会增加病人肺部感染的概率，还有可能引起气胸等症状，严重时可致病人死亡[10]。当套囊压力不能维持20 cmH2O时VAP发生的危险会提高4倍[11]。本例病人使用的补救措施避免了以上严重不良事件，除适用于气囊连接线破损外，指示球囊破损也可适用。注射器注入适量的气体后迅速夹闭气囊连接线，避免漏气达不到理想的气囊压力。因指示球囊已被迫剪下，无法直接测量气囊压力，本案例使用同一厂家相同型号的气管导管在体外预充气测得理想压力(25～30 cmH2O)状态下测得需要的注气量，6 h重复注入1次，保证气囊压力维持在25～30 cmH2O。除此补救措施外，廉洁等[12]的补救措施如下：采用9号穿刺针，剪掉针柄针尖，仅留一段针梗，将针梗的两端分别插入误剪的气囊连接管的2个断端上。此补救措施因受当时医疗条件限制，未考虑补救后气囊压大小等安全措施，人工呼吸道气囊管理的目的是通过恰当的充气达到封闭呼吸道、实施有效的机械通气[13]。机械通气病人气管插管气囊充气系统破损漏气对病人影响较大，常规处理方法是拔除后重新插管，无法保障病人足够的通气量，无法提供正常需氧量；可能会使气囊上滞留物(细菌储存库)滑入下呼吸道导致呼吸机相关性肺炎发生，属于非计划拔管，导致病人二次插管，并发呼吸机相关肺炎等，从而延长病人住院时间，增加死亡风险[14]。气管插管非计划拔管是人工气道病人最常见的不良事件之一[15]，是衡量重症监护室(ICU)气管插管病人护理质量的重要指标之一[16]。小小的补救措施体现了护理工作者的大智慧，避免了非计划拔管及二次插管，规避风险，保障病人安全，节约费用，提高了护理质量。