小儿复杂性阑尾炎术后并发肝脓肿1例报告*

赵宝运 苏洁瑞 王婧婧 赵 平

甘肃省妇幼保健院，甘肃省兰州市 730050

急性阑尾炎为最常见的胃肠道急腹症之一，约1/3的病例发生在儿童，小儿阑尾炎因其自身特点，进展速度快，易出现化脓穿孔、腹膜炎及阑尾周围脓肿等，通常称为复杂性阑尾炎[1]。小儿复杂性阑尾炎多数需早期行手术治疗，腹腔镜下阑尾切除为目前首选的治疗方式，术后常见的并发症为切口感染，但术后肝脓肿发生较少，临床上容易忽视，早期发现并制定合适的治疗方案可避免不良预后。我科于2022年1月1日急诊收治1例小儿复杂性阑尾炎，行急诊手术后出现肝脓肿，现将诊治情况报道如下。

1 病例资料

1.1 病史及临床表现 患儿男，5岁7个月，因“间断腹痛伴发热5d，加重1d”于2022年1月1日入住我科。患儿既往当地医院治疗，诊治期间检查未发现阑尾病变，抗感染治疗无效后转至我院。入院查体：患儿精神反应差，体温38.4℃，脉搏164次/min，呼吸30次/min，血压112/63mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，以右下腹压痛最为明显，肠鸣音弱。

1.2 实验室及影像学检查 实验室检查：WBC 12.15×109/L，超敏C反应蛋白>10mg/L，C-反应蛋白(CRP)180.41mg/L，血清淀粉样蛋白测定(SAA)>320mg/L，中性粒细胞百分比(Neut%)81.7%，降钙素原(PCT)18.74ng/ml。影像学检查：(1)胃肠道超声所见：右下腹探及肿大阑尾回声，大小约53mm×6.6mm，壁厚2.5mm，腹腔内探及液性暗区，透声可，另可见直径为9mm的强回声团，后伴声影。某切面似可见阑尾浆膜层回声中断，宽约2.6mm。阑尾周边探及不规则液性暗区，范围约54mm×25mm，内透声性差，可见絮状及点状回声漂浮。提示：多考虑急性阑尾炎(并粪石形成)，穿孔可能，阑尾周边积脓。(2)腹部超声所见：左侧肝下方探及蜂窝状液性暗区，范围约38mm×10mm；脾周探及液性暗区，范围约39mm×14mm，内透声差；肝肾间隙探及液性暗区，宽约10mm；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。提示：腹腔内多发积脓。(3)腹部平片示：腹部肠管扩张，多发气液平。

1.3 治疗过程 手术治疗经过：患儿入院病情复杂，全身感染重，初步考虑：急性化脓性阑尾炎伴穿孔，弥漫性腹膜炎，脓毒血症，肠梗阻。入院给予美罗培南(20mg/kg,q8h)+奥硝唑(10mg/kg,q12h)静脉抗感染治疗，积极术前准备，于当天22：30在急诊下行腹腔镜下阑尾切除术，术中：腹腔粘连重，大网膜有下移，腹腔内大量黄色浑浊脓性渗液，以盆腔最为明显，抽出脓性渗液约300ml。阑尾与大网膜和周围肠袢及腹壁粘连紧密，松解粘连后见阑尾呈盲肠前位，长约6.0cm，直径约1.5cm，明显充血水肿，尤其阑尾末端显著并见化脓穿孔、粪石，探查右侧肝下、左侧肝下、胃小弯及脾周见脓肿形成，给予腹腔镜下清除脓液，放置腹腔引流管。

术后治疗经过：患儿术前检查和术中情况相符，术后继续给予美罗培南+奥硝唑抗感染治疗、腹腔持续引流，3d后患儿饮食恢复正常，大便通畅，无发热，脓液培养结果：铜绿假单孢杆菌，药敏实验显示对目前抗生素敏感，5d后腹腔引流管未见明显液体引出予以拔除，复查CRP 27.99mg/L，SAA 65.09mg/L，Neut% 74.9%，给予更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠(50mg/kg,q12h)+奥硝唑抗感染治疗。术后1周患儿再次出现发热，热峰为39.3℃，腹部查体未见明显异常，CRP 72.75mg/L，SAA 255.85mg/L，PCT未见异常。完善腹部彩超及全腹部CT平扫示：肝右后叶可见团片状低密度影，范围4.3cm×4.0cm，考虑感染性病变，见图1。结合病情，考虑患儿阑尾炎术后出现肝脓肿，给予美罗培南+万古霉素(15mg/kg,q6h)联后抗感染，用药后第2天体温恢复正常，血培养(-)，术后2周时CRP 9.78mg/L，SAA 10.06mg/L，WBC、PTC及Neut%正常，停用美罗培南，继续万古霉素巩固治疗1周。术后10d、2周及3周分别行彩超检查肝脓肿大小结果依次为：3.2cm×2.1cm、2.6cm×1.7cm和2.3cm×1.5cm，见图2。期间监测转氨酶、肌酐、尿素氮及万古霉素血药浓度等未见异常，复查感染指标逐渐恢复正常值，出院前彩超示肝脓肿大小约2.0cm×1.2cm，体温正常>1周，出院后继续口服阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂(7∶1)4周左右，随访患儿腹部彩超结果显示肝脓肿消失。

图1 不同CT层面肝右后叶脓肿

术后10d 术后2周 术后3周图2 术后10d、2周和3周彩超复查肝脓肿变化

2 讨论

阑尾炎为小儿常见急腹症之一，由于患儿年龄小，病史通常不能详细地表述，查体不配合，腹部查体体征不典型，出现症状时多数进展为复杂性阑尾炎，临床表现为腹膜炎症状，影像学检查常提示阑尾化脓、坏疽穿孔及腹腔脓肿等特征[2]。本例患儿入院时出现弥漫性腹膜炎症状，彩超提示阑尾化脓穿孔和腹腔脓肿，符合复杂性阑尾炎表现，由于患儿腹部体征明显且出现全身感染症状，存在手术治疗指征，故急诊下行腹腔镜下阑尾切除术，术中探查结果与术前检查相符。研究显示阑尾切除术后并发症发生率约29.7%，常见的切口感染约50.0%，粘连性肠梗阻约33.3%，腹腔残余脓肿约11.67%[3]。

肝脓肿是一种严重感染性疾病，临床上多表现为发热、上腹部疼痛、肝大及肝区叩痛等，实验室检查多表现为感染指标、转氨酶升高，彩超为首选的检查方法。小儿肝脓肿致病菌可为细菌、真菌、阿米巴滋养体及蛔虫等，阑尾炎引起肝脓肿发生率约11.1%，易感因素多为免疫缺陷及地中海性贫血等，由于抗生素的早期使用，阑尾炎术后出现肝脓肿少见[4]。小儿肝脓肿发生机制[5]：(1)婴幼儿常见于化脓性感染，如骨髓炎、疖肿及烧伤等，病菌经肝动脉进入肝脏，由于婴幼儿抵抗力低下，细菌在肝内繁殖形成脓肿；(2)阑尾、结肠及小肠等发生感染，细菌栓子经门静脉进入肝脏形成脓肿；(3)较大儿童多见胆道感染，如胆道蛔虫；(4)肝外伤引起感染和隐源性感染。本病例患儿术前检查肝脏未见异常，术后1周左右出现发热，查体未触及肝脏肿大及肝区叩击痛，血红蛋白104g/L，CRP 72.75mg/L，SAA 255.85mg/L，PCT、白蛋白及转氨酶正常，免疫学检测未见异常，患儿入院时白蛋白28g/L及贫血，多考虑感染消耗引起，术后积极给予输注人血白蛋白营养支持。患儿阑尾术后出现肝脓肿，考虑阑尾炎症及腹腔感染细菌经门静脉进入肝脏引起。研究显示小儿肝脓肿主要致病菌为金黄色葡萄球菌，早期使用抗生素有效率约56.8%[5]。Piqueras等[6]对小儿阑尾术后出现迟发性肝脓肿回顾性研究发现，脓肿出现时间最长达术后4个月，开腹手术与腹腔镜手术在腹腔脓肿发生率无明显差异，适时及时使用抗生素并不能完全阻止脓肿的形成，儿童腹部手术术后脓肿形成少数合并链球菌感染，多数为金黄色葡萄球菌感染，他们认为肝脓肿大小是决定治疗方式的重要因素，对于直径<3cm的脓肿建议早期使用抗生素。本病例术后1周发现肝脓肿，直径<5cm，选择联合万古霉素后脓肿明显减小，临床症状消失。阿莫西林克拉维酸钾为广谱抗生素，研究显示其可单用于细菌性腹膜炎治疗，包括阑尾穿孔引起的腹膜炎，可降低阑尾术后腹腔脓肿的发生率，由于价格低及副作用小，为儿童临床上常用的口服抗生素[7]。本病例患儿出院后继续口服阿莫西林克拉维酸钾，1个月后随访肝脓肿消失，说明其在阑尾炎术后肝脓肿中治疗有效。

综上所述，通过对既往文献学习和结合本病例报道，小儿复杂性阑尾炎早期手术治疗，术后效果明显，并且胃肠功能恢复快。本例患儿术后出现肝脓肿为少见并发症，通常发生于术后1周左右，多无典型的临床表现，主要表现为发热，临床医师需早期识别并使用抗生素可使脓肿缩小，症状控制后需长期口服抗生素，避免不良预后。同时，小儿复杂性阑尾炎术后存在罕见远期并发症，提示需长期随访。