肺叶切除术中应用超声引导胸椎旁阻滞结合气管插管全麻的效果探究

安建英 范正业

甘肃省陇南市第一人民医院 746000

肺叶切除术为胸外科常见的一种术式，多用于肺内良恶性肿瘤、结核等疾病治疗中，但该术式开展过程会牵拉肺组织，损伤肋间肌肉，使患者出现显著的应激反应，继而导致血流动力学波动。如其波动幅度过大，可对手术平稳开展造成影响，并影响术后恢复[1]。既往术中实施的气管插管全麻无法有效阻断侵入性操作刺激所引起的应激性物质分泌，对患者血流动力学的控制效果欠佳[2]。近年来，超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)技术逐渐受到麻醉科推崇。TPVB是将局麻药注入椎旁间隙，通过影响术侧神经传导而产生镇痛效应。有研究指出，在全麻肺叶切除术中辅助应用超声引导下TPVB可对镇痛效果起到完善作用[3]。故本文将超声引导TPVB结合气管插管全麻应用于肺叶切除手术麻醉中，对其效果进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年7月—2021年12月在本院接受肺叶切除术治疗的96例患者为观察对象。纳入标准：(1)具备肺叶切除术指征，且择期手术者；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前意识清楚，无精神疾病者；(4)患者均同意开展此研究并签署书面同意书。排除标准：(1)重要脏器功能、凝血功能异常者；(2)存在慢性疼痛者；(3)长期酗酒、滥用药物者；(4)存在TPVB禁忌证，如穿刺位置感染、溃烂等；(5)对研究不配合者。将纳入患者随机划分成全麻组(n=48)、复合组(n=48)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 所有患者入手术室后均建立外周静脉通道，实施桡动脉置管，并对心电图、血压、心率(HR)等指标进行常规监测。全麻组实施气管插管全麻，先佩戴面罩吸氧，随后静脉注射0.02～0.04mg/kg咪达唑仑+0.4～0.6μg/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚+0.6mg/kg罗库溴铵诱导插管。纤支镜下确认插管位置正确后接呼吸机控制呼吸。术中持续吸入七氟醚、静注维库溴铵、恒速输入丙泊酚及瑞芬太尼控制血压、HR波动为术前±20%，手术完成前15min停止应用七氟醚。复合组实施TPVB结合全麻，协助患者保持健侧卧位，且呈弓背状，以术侧肋间距后正中线2cm T5椎旁间隙为穿刺点，应用迈瑞DP-50便携式超声诊断仪，探头采用7或8MHz线阵探头，并将消毒薄膜套于探头上。在超声引导下穿刺，当针尖抵达椎旁间隙，且回抽无血、气出现后将0.5%罗哌卡因15～20ml注入。阻滞满意后行全麻，方法同全麻组。两组均行患者自控镇痛，配方：0.8mg/kg地佐辛和6～8mg昂丹司琼加入生理盐水内，配制成100ml。速度2ml/h，自控镇痛剂量1ml，锁定时间为15min。

1.3 观察指标 (1)于麻醉前、手术0.5h、手术1h、术毕对两组平均动脉压(MAP)、HR进行监测。(2)采用疼痛数字评分法(NRS)[4]对两组术后12h、24h、48h疼痛度进行评价。NRS总分10分，得分和疼痛度呈正比。(3)观察两组术后有无恶心呕吐、躁动、嗜睡、尿潴留等并发症发生。

2 结果

2.1 两组术中不同时间点MAP、HR变化比较 两组麻醉前MAP、HR比较均无显著差异(P>0.05)；手术0.5h、1h及术毕复合组MAP、HR较麻醉前均明显降低(P<0.05)，而全麻组MAP较麻醉前明显增高(P<0.05)，HR较麻醉前明显降低(P<0.05)；且手术0.5h、1h及术毕复合组MAP、HR均明显低于全麻组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中不同时间点MAP、HR变化比较

2.2 两组术后不同时间NRS评分比较 复合组术后12h、24h、48h NRS评分均明显低于全麻组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间NRS评分比较分)

2.3 两组术后并发症情况比较 复合组术后并发症总发生率明显低于全麻组(χ2=3.872，P=0.049<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

肺叶切除术是治疗肺部肿瘤、结核的重要手段，通过解剖性手术的方式将肺部不可逆病灶有效切除，继而可达到治疗目的。但术中会对患者肺组织、纵隔等施加牵拉刺激，加之对机体的创伤，易使患者心率加快、血压增高，继而可阻碍手术的开展[5]。此外，患者术中可出现显著性疼痛，如未采取妥善的镇痛管理策略，易致其术后出现急性疼痛，从而影响康复。故对患者实施有效的术中麻醉极为重要。

气管插管全麻为肺叶切除术中常采取的麻醉方式，但研究发现，单纯采取此麻醉方式存在术中镇痛不完善、血流动力学欠稳定等问题[6]。故临床建议在该手术中除实施全麻外还辅以其他麻醉方式，以获得理想的麻醉效果。近年来，超声引导下区域阻滞技术逐渐被应用于围术期镇痛中。TPVB是一种具有风险低、操作简便等优势的区域阻滞技术，有研究指出，其可有效减轻胸科患者围术期疼痛，明显降低术后阿片类药物的给药量[7]。本文结果显示，与麻醉前相比，手术0.5h、1h及术毕复合组MAP、HR显著降低，而全麻组MAP显著增高，HR显著降低；复合组手术0.5h、1h及术毕MAP、HR显著低于全麻组，提示复合麻醉方式更有利于控制患者血流动力学的稳定。究其原因：超声引导下TPVB通过将罗哌卡因精准作用于椎旁间隙，可使术侧容量血管扩张受到影响，血管阻力降低；且TPVB对循环系统基本无影响，对交感神经阻断效应不强；加之其麻醉深度维持持久、稳定，故能够有效避免血压、心率出现较大波动[8-9]。本文结果显示，复合组术后12h、24h、48h NRS评分和全麻组相比均明显更低。这是由于TPVB可对术侧运动及交感神经等形成有效阻滞，增强对伤害性刺激传导的阻滞效应，从而可使术后镇痛效果更显著[10]。在术后并发症方面，复合组并发症总发生率明显低于全麻组，分析其原因可能为：本文复合麻醉方式限制了术中及术后阿片类药物的应用，故能减少恶心呕吐、嗜睡等不良情况的发生。

综上所述，超声引导TPVB结合气管插管全麻在肺叶切除术中应用，可有效防止术中血流动力学发生大幅度波动，明显减轻术中疼痛，显著减少术后并发症的发生。