普瑞巴林对老年髋关节置换术后疼痛的影响

袁 燕 许小强 张 洁

江苏省宜兴市第二人民医院 214221

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，老年股骨颈骨折或股骨头坏死患者增多。髋关节置换术是临床治疗该疾病的重要手段之一，能够重建关节功能，促进病情改善，有效提高患者生活质量[1]。但该手术创伤较大，患者术后常伴随剧烈的疼痛感，此可刺激机体产生应激反应，导致呼吸、心血管及内分泌系统发生变化，给患者精神、心理带来不同程度的负担，严重影响预后。舒芬太尼与右美托咪定均是术后常用镇痛药物，临床中常将二者复合应用于髋关节置换术后镇痛中，且取得良好镇痛效果[2]。但该方案在部分患者的术后镇痛中效果并不甚理想，仍需采取镇痛补救措施以减轻疼痛[3]。因此，寻找更加有效的镇痛方案十分必要。普瑞巴林属于钙离子通道调节药物，除具有良好的镇静、抗焦虑作用外，亦具有较强的控制神经病理性疼痛的作用，已被广泛应用于带状疱疹后神经痛等的治疗中，且镇痛效果好、不良反应少[4]。有研究表明[5]，在人工全膝关节置换术围术期应用普瑞巴林，可有效控制及改善术后早期疼痛；但国外亦有研究报道[6]，在围手术期应用普瑞巴林，并不能减少青少年后路脊柱融合术后阿片类药物的用量以及疼痛评分。普瑞巴林在骨科围手术期应用的镇痛效果尚存在一定的争议，其是否能够在老年髋关节置换术后取得良好镇痛效果有待进一步探讨。鉴于此，本研究除在老年髋关节置换术后应用常规镇痛药物外，还加用普瑞巴林，探讨其镇痛作用，以期为临床提供参考，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2018年6月—2020年5月收治的84例拟行髋关节置换术的老年患者采用随机数字表法分为观察组与对照组，各42例。观察组男27例，女15例；年龄60～85岁，平均年龄(72.03±7.19)岁；体质量指数(BMI)19.46～28.35，平均BMI(23.58±2.26)；左侧23例，右侧19例；股骨颈骨折27例，股骨头坏死10例，其他5例；美国麻醉医师协会(ASA)[7]分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级26例。对照组男25例，女17例；年龄60～83岁，平均年龄(71.26±6.97)岁；BMI 18.95～28.16，平均BMI(22.79±2.31)；左侧22例，右侧20例；股骨颈骨折25例，股骨头坏死13例，其他4例；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究已获医院伦理委员会审核批准。纳入标准：均拟行髋关节置换术，年龄≥60岁；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；无认知功能障碍；均知情同意。排除标准：伴严重心、肝、肺、肾疾病者；伴严重神经系统或精神疾病者；长期服用镇静镇痛药物者；感染者；凝血功能异常者；伴睡眠呼吸暂停综合征者；对药物过敏者；有酮咯酸氨丁三醇治疗禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导及维持：进入手术室后常规监测患者心电图及脉搏氧饱和度等，建立静脉通道；麻醉诱导：咪达唑仑(0.03～0.05mg/kg)+芬太尼(0.3μg/kg)+维库溴铵(0.1mg/kg)+丙泊酚(1～2mg/kg)；诱导3min后，行气管插管，接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)；麻醉维持：术中采用七氟醚(0.5%～1%)吸入、丙泊酚[4～6mg/(kg·h)]+瑞芬太尼[0.1～0.2μg/(kg·h)]泵注维持，间断推注维库溴铵(0.1mg/kg)。手术结束前停药。

1.2.2 对照组：于手术结束时连接自控镇痛泵[PCA，国药管械(进)字2002第2211285号，索勒森医械公司]行静脉自控镇痛(PCIA)，采用常规镇痛药物，包括舒芬太尼(1.5μg/kg)+右美托咪定(2.0μg/kg)，另加托烷司琼(5mg)及生理盐水至100ml，参数设置：背景输注量2ml/h，锁定时间15min，有效按压给药剂量为0.5ml，维持48h[8]。

1.2.3 观察组：在术前2h给予患者300mg普瑞巴林口服，另术后PCIA同对照组，并于术后12h给予150mg普瑞巴林口服，隔12h用药1次，至术后48h。

1.2.4 补救镇痛情况：若患者活动时面部表情疼痛量表(FPS-R)评分[9]>7分，则静脉注射0.5mg/kg曲马多以补救镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛情况。均于术后12h、24h、48h采用FPS-R对患者静息时、活动时的疼痛情况进行评估，根据面部表情划分为0、2、4、6、8、10分，分数越高，表明疼痛情况越重。

1.3.2 统计两组患者体质量及术后48h内舒芬太尼、右美托咪定总使用量。

1.3.3 舒适度。均于术后12h、24h、48h采用舒适度(BCS)[10]评分对患者进行测评，其中持续疼痛记0分；安静时无痛，但咳嗽或深呼吸时严重疼痛，记1分；平卧安静时无痛，但咳嗽或深呼吸或转身时微痛，记2分；深呼吸时无痛，记3分；咳嗽、翻身时无痛，记4分。

1.3.4 统计两组镇痛泵按压次数及补救镇痛情况。

1.3.5 不良反应发生情况。观察患者恶心呕吐、呼吸抑制(呼吸频率减慢、节律不规则，无通气或呼吸运动不协调等，血气分析显示氧分压及血氧饱和度降低而二氧化碳分压升高)、低血压(收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg)、心动过缓(心率低于60次/min)、嗜睡(白天睡眠时间过长，不可抗拒)等发生情况，统计总不良反应发生率。

2 结果

2.1 疼痛情况 不同时间点的FPS-R评分差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组FPS-R评分差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组的FPS-R评分变化趋势差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组疼痛情况对比分)

2.2 患者体质量及术后48h内舒芬太尼、右美托咪定总使用量 观察组体质量及术后48h内舒芬太尼总用量、右美托咪定总用量与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者体质量及术后48h内舒芬太尼、右美托咪定总用量对比

2.3 舒适度 不同时间点的BCS评分差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组BCS评分差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组的BCS评分变化趋势差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组舒适度对比分)

2.4 镇痛泵按压次数及补救镇痛情况 观察组镇痛泵按压次数少于对照组，补救镇痛率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组镇痛泵按压次数及补救镇痛情况对比

2.5 不良反应发生情况 观察组出现3例恶心呕吐、1例低血压、1例心动过缓，总不良反应发生率为11.90%(5/42)；对照组出现2例恶心呕吐、1例低血压，总不良反应发生率为7.14%(3/42),两组比较差异无统计学意义(χ2=0.138，P=0.710)。两组不良反应均轻微，未接受特殊干预，各项不良反应症状均于停药后自行消失。

3 讨论

髋关节置换术是临床骨科常见的一种手术治疗方式，在老年患者中较为多见[11]。但此类手术患者术后常需忍受中至重度疼痛，可对机体各系统造成不良影响，增加术后并发症的发生，并可加重心理痛苦，不利于术后康复[12]。此外，老年人身体机能逐渐减退，呼吸功能减弱，心血管调控能力较差，若镇痛药物使用不当，可诱发呼吸抑制或心血管不良事件的发生[13]。因此，积极探索有效且安全的术后镇痛方案具有十分重要的临床意义。

本研究结果显示，两组术后48h内舒芬太尼总用量及右美托咪定总用量均相近，说明基础药物舒芬太尼、右美托咪定的用量对研究结果的影响较小。本研究结果还显示，两组FPS-R评分均逐渐降低、BCS评分均逐渐升高，且观察组术后不同时刻静息痛和活动FPS-R评分均低于对照组，BCS评分均高于对照组，提示在老年髋关节置换术后除应用常规药物镇痛外，另加用普瑞巴林可增强镇痛效果，改善舒适度。此外，本研究中观察组镇痛泵按压次数少于对照组，补救镇痛率低于对照组，提示老年髋关节置换术后在常规镇痛基础上，另加用普瑞巴林有助于减少镇痛泵按压次数和补救镇痛。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，可抑制去甲肾上腺素释放，终止疼痛信号，发挥镇痛作用，但作用较弱[14]。舒芬太尼属于阿片类药物，可与大脑皮质、脊髓背角及外周神经的阿片受体相结合，镇痛效果强，且起效快[15]。在临床中，右美托咪定常复合舒芬太尼用于术后镇痛[16]。但髋关节置换术时间较长、对机体创伤大、术后疼痛持续时间久，对此类患者术后急慢性疼痛进行良好控制在促进术后恢复方面具有重要意义。普瑞巴林为新型γ-氨基丁酸结构类似物，其能够与钙通道中的α2-δ亚单位牢固结合，减少钙离子内流，并能够促使兴奋性神经递质如谷氨酸盐、P物质以及去甲肾上腺素等的释放减少，从而可有效控制疼痛，预防痛觉过敏现象发生[17]。有研究[18]表明，对糖尿病周围神经痛患者给予普瑞巴林，镇痛效果良好。此外，普瑞巴林易通过血脑屏障，可到达脊髓与大脑作用靶点，抗痛觉异常及过敏，能够抑制组织损伤引起的脊髓背角神经元细胞的敏感性，在术后疼痛的控制中发挥一定作用。有研究表明[19]，在腰椎间盘突出症患者经皮内镜术围术期给予普瑞巴林口服，可减轻术后疼痛。而本研究中用药至术后48h，进一步延长了术后镇痛时间，可增强镇痛效果，改善患者术后舒适度。相关研究表明，在行全膝关节置换术患者围术期应用普瑞巴林，并未减少术后阿片类药物需求量，亦未改善术后早期疼痛评分，与本研究结果不相一致，可能与普瑞巴林使用剂量不同有关。在本研究中，将普瑞巴林应用于老年髋关节置换术患者围术期，术后镇痛效果良好。

本研究结果还显示，两组不良反应发生情况接近，且均轻微，提示在老年髋关节置换术后常规镇痛基础上，应用普瑞巴林不会增加严重不良反应。右美托咪定与舒芬太尼合用，可减少舒芬太尼使用量，减少不良反应。另普瑞巴林效价较高、不良反应发生少，对阿片受体无活性，无呼吸抑制等阿片类药物的副作用，安全性较高。

综上所述，在老年髋关节置换术后常规镇痛基础上，另对患者加用普瑞巴林，可增强镇痛疗效，改善舒适度，减少镇痛泵按压次数，降低补救镇痛率，且极少患者出现轻微不良反应。本研究创新之处在于将普瑞巴林与常规镇痛药物联合应用于老年髋关节置换术后的镇痛中，通过对其效果及安全性的分析，为老年髋关节置换术患者术后镇痛药物的组合提供参考，以更大程度地减轻老年髋关节置换术患者术后疼痛，促进术后康复。但本研究尚存在一定的局限性，并未就普瑞巴林剂量—镇痛效果/不良反应的关系进行探索研究，后续需扩大样本量，进一步探寻更为合理的给药剂量以获取镇痛效果与副作用的平衡点，实现更安全、精确地给药。