基于SSV和乳酸清除率的改良早期目标导向治疗对脓毒症低灌注患者脑氧代谢、S100β蛋白的影响

徐圣君，梁晓丽

（成都市第五人民医院，成都中医药大学附属第五人民医院/ 第二临床医学院老年医学科，四川 成都 611130）

近年来，脓毒症发病率逐渐上升，这可能与人口老龄化、基础疾病发病率较高等有关[1]。脓毒症患者发生低灌注可能引起大脑微循环障碍，不仅会引起脑氧供需失衡，且会增加其致残率和认知功能障碍，对其预后产生一定影响[2-3]。选用脉搏指示连续心排出量（PiCCO）监测心输出量（CO）、每搏量变异（SVV）等，可反映心脏对心脏前负荷周期变化的敏感性，以此指导相关个性化液体治疗。中枢神经特异蛋白（S100β蛋白）为临床评估脑损伤常用的指标之一，其敏感性和特异性较高[4-5]。乳酸是反映组织缺氧、血流灌注不足的有效指标，其水平变化与病情严重程度存在一定相关性，可为早期目标导向（EGDT）治疗和预后的判断提供参考依据。鉴于此，本研究分析基于SSV和LCR 的改良EGDT 治疗对脓毒症低灌注患者脑氧代谢、S100β 蛋白的影响。具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以成都市第五人民医院2021 年4 月至2022 年4月收治的100 例脓毒症低灌注患者为例，随机法分为对照组和观察组（各50 例）。两组的性别、年龄、体质量、BMI、身高相比，P＞0.05。详见表1。

表1 对比两组的基础资料

1.2 病例入选条件

入选标准：1）患者及家属知晓此次研究内容；2）生存期≥24h ；3）符合低灌注标准：经初始液体冲击治疗后平均动脉压（MAP) ＜65 mmHg，血乳酸值≥4 mmol/L；4）格拉斯哥（GCS）评分≥12 分。排除标准：1）72h 内进行过心肺复苏，且神经功能未恢复；2）存在其他原因导致的器质性脑病；3）存在活动性胃肠道出血。

1.3 方法

对照组患者接受常规治疗，具体为：1）抗感染。采取头孢三代或碳青霉烯类药物治疗，若患者病情较为严重，使用抗革兰阳性菌、抗真菌药物。2）液体复苏目标治疗。目标：中心静脉压（CVP）8 ～12mmHg，MAP ≥65mmHg。必要时，给予血管活性药物，如多巴酚丁胺（生产厂家：江苏恒瑞医药，批准文号：国药准字H32020858），将多巴酚丁胺加于5% 葡萄糖溶液中稀释后，以2.5 ～10μg/kg/min 的滴速用药。3）器官功能支持。给予护肝、呼吸支持等。观察组另加用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治疗，具体为：1）EGDT 治疗过程以及脓毒症的“集束化”治疗根据美国危重病学会（SCCM）和欧洲危重病学会（ESICM）的相关要求进行, 包括液体复苏、抗生素治疗、血管活性药物治疗、输血、机械通气、预防应激性溃疡、营养支持等治疗。2）治疗目标个体化。（1）通过早期液体复苏治疗和应用血管活性药物，使患者的CVP为8 ～12mmHg，MAP ≥65mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，尿量≥0.5 mL/（kg·h）；（2）如果ScvO2＜70%，输注红细胞悬浮液维持血细胞比容（HCT）＞30%，结合病情状况，加用强心药物，若LCR ＜10% 及时补液，LCR ≥10% 需限制补液，SVV ＞13% 输注胶体液2 ～3 mL/kg。3）EGDT 复苏目标：经积极液体复苏，6h 内达到MAP ≥65mmHg，CVP8 ～12mmHg，ScvO2≥70%，LCR ≥10% 或 乳酸≤2mmol/L。

1.4 观察指标

1）对比两组不同时间段的血流动力学指标和乳酸值。在入组时（T0）、液体复苏6h（T1）、液体复苏24h（T2）采集患者的动脉血，采取脉搏指示连续心排出量（PiCCO）监测MAP、CVP、心率（HR）、心指数（CI）、乳酸、血红蛋白（Hb）。2）对比两组不同时间段血清NSE、S100β 蛋白的水平。于T0、T1、T2，抽取患者的静脉血，选用酶联免疫吸附法、电化学发光免疫法检测S100β 蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）的水平。3）对比两组临床相关指标。包括住院和ICU 住院时间，同时记录患者28d 死亡状况。4）对比两组的谵妄发生率。选用谵妄量表（CAM）进行谵妄评估，评估指标包括急性起病、注意障碍、定向障碍、直觉障碍等，采用3 级评分法，评分标准：≤19 分表示无谵妄、20 ～22 分表示疑似谵妄、＞22分表示存在谵妄。

1.5 统计学分析

数据分析选用SPSS20.0 软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组不同时间段的血流动力学指标和乳酸值

在T0，两组的MAP、CVP、HR、CI、Hb、乳酸水平相比，P＞0.05 ；在T1、T2，两组的MAP、CVP、HR、CI、Hb、 乳 酸 水 平 相 比， 差 异 显 著（P＜0.05）。详见表2。

表2 对比两组不同时间段的血流动力学指标和乳酸值（±s）

表2 对比两组不同时间段的血流动力学指标和乳酸值（±s）

组别 例数MAP（mmHg） CVP（cmH2O） HR（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组 50 54.66±2.11 65.26±3.71* 76.41±2.11* 5.26±1.02 8.32±1.14* 8.89±0.95* 120.36±6.24 100.20±2.01* 96.56±2.41*对照组 50 55.09±2.17 69.52±3.64* 78.16±2.05* 5.34±1.11 10.05±1.18* 9.65±0.87* 120.41±6.73 98.26±2.54* 92.48±2.11*t 值 1.005 5.796 4.206 0.375 7.456 4.172 0.039 4.235 9.007 P 值 0.318 ＜0.001 ＜0.001 0.708 ＜0.001 ＜0.001 0.969 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比两组不同时间段血清NSE、S100β 蛋白的水平

在T0，两组血清NSE、S100β 蛋白的水平相比，P＞0.05 ；在T1、T2，两组血清NSE、S100β 蛋白的水平相比，差异显著（P＜0.05）。详见表3。

表3 对比两组不同时间段血清NSE、S100β 蛋白的水平（ng/mL，±s）

表3 对比两组不同时间段血清NSE、S100β 蛋白的水平（ng/mL，±s）

注：* 与本组T0 相比，P ＜0.05。

组别 例数 NSE S100β T0 T1 T2 T0 T1 T2观察组 50 20.54±2.10 16.52±2.03* 15.30±2.14* 0.52±0.16 0.34±0.08* 0.18±0.05*对照组 50 20.10±2.06 18.52±2.45* 17.64±2.77* 0.54±0.17 0.45±0.07* 0.28±0.09*t 值 1.058 4.445 4.727 0.606 7.317 6.868 P 值 0.293 ＜0.001 ＜0.001 0.546 ＜0.001 ＜0.001

2.3 对比两组的临床相关指标

观察组的住院时间、ICU 住院时间均短于对照组，谵妄发生率（4.00%）低于对照组的18.00%，28d死亡率（0.00%）低于对照组的12.00%，差异显著（P＜0.05）。详见表4。

续表2

表4 对比两组的临床相关指标

3 讨论

近年来，脓毒症逐渐成为导致ICU 患者死亡的主要因素[6-8]。微循环功能障碍是引起脓毒症患者器官功能障碍、死亡的主要因素。发生脓毒症时，脑微循环紊乱会引起血管内皮活化，释放炎症细胞因子，进而出现血脑屏障受损，发生脑缺血及水肿[9]。因此早期识别组织低灌注，对其制定合理、有效的血流动力学支持方法，防止不可逆器官损伤尤为重要[10]。

脓毒症低灌注是由于微循环障碍所引起的缺血、水肿，可打破脑氧供需平衡，进而出现脑氧代谢紊乱诱发脑损伤[11]。NSE 在脑组织细胞中的活性较高，主要存在于神经组织和神经内分泌系统，其水平升高与病情发展变化存在一定关联，其水平越高提示颅脑损伤越严重[12]。血清S100β 蛋白具有广泛的生物学活性，当脑损伤或神经细胞穿过血脑屏障进入外周血时，S100β 蛋白的水平会明显上升，且脑损伤时其水平随着病情加重呈递增趋势[13]。本研究的结果显示，在T1、T2，两组NSE、S100β 蛋白的水平相比，差异显著（P＜0.05）。提示采用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治疗可有效改善脑氧代谢。SSV 具有较高的灵敏度和特异性，是预测机体对液体治疗反应性的有效功能参数；LCR 可用于预测重症监护室患者、脓毒症患者的死亡率，可用于评估液体复苏的临床效果及相关预后。基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治疗是在发病6h 内为了达到液体复苏目标，依据SSV 和LCR 监测结果给予针对性治疗，强调及时性、灵活性、个体性，与常规治疗相比输血量、输液量少，旨在使缺氧脑组织恢复正常。另外，由于脓毒症低灌注患者入院时已经处于缺氧状况，通常行快速扩容，增加心排血量和输氧能力，改善其血流动力学指标和组织缺氧，防止病情进一步恶化[14-15]。

脓毒症低灌注引起的炎症反应、血流动力学指标异常等作用于脑部可导致脑血管内皮功能受损、脑缺血，甚至脑细胞凋亡，使中枢神经系统出现功能障碍。本研究的结果显示，在T1、T2，两组的MAP、CVP、HR、CI、Hb、乳酸水平相比，差异显著（P＜0.05），提示采用基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治疗可有效改善血流动力学指标和乳酸值，避免中枢神经系统功能进一步受损。液体复苏中，患者药物用量难以控制，需要寻找合理的复苏指标，根据指标变化调整药物用量，SSV、LCR 在液体复苏中可起到指导作用，当指标不在合理范围内时，医护人员可根据指标进行针对性的治疗策略调整，以减缓病情加重，达到早期复苏的目的。早期复苏可有效增强患者对后续治疗的敏感性，减轻对脏器的损伤，进而降低其死亡率，缩短其ICU 住院时间及总住院时间。谵妄情况可有效评估脑功能恢复状态，本研究的结果显示，观察组的谵妄发生率（4.00%）低于对照组的18.00%，差异显著（P＜0.05）。提示基于SSV 和LCR 的改良EGDT 治疗可有效降低不良事件的发生风险，促进脑功能恢复。

综上所述，对脓毒症低灌注患者进行基于SSV和LCR 的改良EGDT 治疗的效果较好，可有效避免不合理液体负荷引起的组织水肿，在改善患者脑灌注方面具有一定优势。