激励理论在公立医院绩效改革中的运用

王 乔 赵成文

西南医科大学人文与管理学院 四川泸州 646000

公立医院是我国医疗卫生系统的主力军,在床位数量、医疗器械的数量及先进程度、尤其是人力资源的数量和质量上均占了我国医疗卫生资源的绝大部分。随着新医改的不断深入,药品、耗材、医保等政策改革在一定程度上改变了公立医院的收支方式,公立医院趋利动机日益明显[1]。因此需要制定科学合理的绩效分配体系,从源头上保证公立医院的公益性,激活人力资源的活力,促进学科建设,提升医疗服务水平,推动公立医院高质量发展。本文依据公立医院绩效改革现状,引入并运用激励理论方法,提出关于优化公立医院绩效改革路径的思考,以期为推动公立医院绩效改革提供建议。

1 公立医院绩效改革现状

为适应改革开放后的经济腾飞,我国各行各业的管理均展开了一系列的改革措施。2009年,国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》展开了中国医疗体制改革的新篇幅,从减轻居民“看病难、看病贵”短期目标到实现“提高人民健康水平”的长期目标,分别从公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等方面入手进行改革。其中,公立医院改革在2010年从16个试点城市开始到2017年全面铺开,以建立现代医院管理制度为目的,实行以质量为核心、公益性为导向的绩效考核,深化公立医院薪酬制度改革[2]。2021年,人社部联合卫健委、医保等部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》,提出建立适合本国国情,适应国内医疗行业的公立医院绩效体制,凸显医务人员的自身价值。公立医院要提高竞争力、实现可持续发展亟须转变思路,评估升级绩效管理制度和方案,提高医务人员薪酬待遇,提升医疗服务质量和效率。

2 公立医院绩效改革存在的问题

2.1 绩效管理体系不完善

我国大部分公立医院现目前的绩效分配体系组成单一,考核标准过于宽松简洁,考核的主要内容也以基本工作量为主,缺少工作难度、风险、专业性等因素的考量。医院管理层缺乏对绩效管理体系的认识,将绩效考核简单定义为工资加上绩效就是总薪酬,福利水平低,忽略了进修、评优,改善工作环境等非物质层面因素对员工工作积极性的影响。同时,绩效考核的制度不公开,标准不透明,当员工对收入不满意时没有途径去反思究竟是自己的工作不到位还是绩效分配存在暗箱操作或者人情世故因素的干扰,加剧了绩效管理体系的混乱和流于形式。

2.2 绩效分配方式不公平

目前,我国普遍存在根据编制、岗位、职称和工龄进行工资和绩效分配的现象,但医院的临床、医技、管理、后勤等部门岗位性质不同,人力资源成本和技术含量导致其创造的价值也存在明显差异,但许多医院忽略这种差异,以一刀切的方式统一发放工资绩效,未能体现医务人员的劳动价值。并且,许多在高风险岗位工作的年轻员工承担着最大强度的工作,但是工资待遇水平却远远低于低风险岗位的老员工,容易打击年轻员工工作和学习深造的积极性,从而在医院内部形成懒散、消极的工作氛围,不利于医疗质量的提升和医疗品牌打造。

2.3 绩效分配工具的限制

我国公立医院目前绩效分配工具以收支结余法、以资源投入为基础的相对价值比率(RBRVS)、DRGs为主,其中收支结余法由于与医院收入挂钩,与我国医院公益性的特点相悖,现在已经基本上被RBRVS、DRGs取代。RBRVS分配模式是利用科学的核算方法将医疗工作的质量、数量、成本、风险、医疗技术复杂程度等指标量化,不同岗位和科室医务人员的劳务费独立考核发放,充分考虑到不同岗位不同绩效分配原则,实现多劳多得,绩效向一线医务人员倾斜,体现重点岗位的价值同时有效管控医院成本和风险。但是这种分配方式以“多做多得”为导向,容易导致过度检查、过度治疗,产生不合理收费,无法兼顾医保基金结余,同时缺乏对医疗质量和患者本身的关注。2021年,国家医保局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,提出从2022年到2024年全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。DRG方式将资源消耗相近、临床过程同质的疾病分为一组进行医保付费,但是由于DRG评价并不能涵盖所有的患者,如门诊患者、康复患者以及需要长期住院的患者,容易刺激医院挑选患者,影响医院的公益性;而且应用DRG方式无法实现对技术创新的激励,阻碍医学发展。无论是RBRVS还是DRG都有其各自的优点和不足,所以医院的绩效改革需要结合实际进行综合评价,将绩效改革分配工具进行组合、运用和深化[3]。

3 激励理论的概述及在公立医院绩效改革中的实践举措

激励理论就是指通过研究一些特定的行为和方法,总结出最大程度调动人的积极性,充分发挥创造性和智力效应的管理体系的概括总结。管理学理论研究中主要将激励理论划为3个类型,包括内容型激励理论、过程性激励理论和行为改造激励理论。

3.1 内容型激励理论

主要包括马斯洛的“五层次需要理论”,阿德佛的“ERG模式”,麦克利兰的“成就需要理论”和赫茨伯格提出的“双因素理论”等。马斯洛将人的需要分为生理、安全、社交、尊重和自我实现5层次需要。后来阿德佛在马斯洛5个需要层次的基础上,提出3个层次需要,两者均认为最基础的需要层次是生存需要,即对维持生活日常所需的物质需要以及在社会环境中工资津贴的需要。麦克利兰认为,人类在满足最基本的生理需要以后,才会有权力需要、友谊需要和成就需要,高成就需要的人是促进社会和国家发达兴旺的关键性因素。赫茨伯格则通过案例研究提出不是所有的需要都要进行满足,这种一味的满足并不能激发人们的积极性,只有满足被称为激励因素的需要后人们的积极性才能够最大程度地被调动起来。

需要理论认为需要是激发人类行为的动机,满足需要是一切行为的目的。对于公立医院通过绩效改革优化人力资源、提高生产力来说,了解医务人员在不同时期的优势需要,可以帮助管理者了解其心理状态,预测行为表现,以便于在管理工作中因势利导,对症下药地对医务人员进行合理的动机诱导,在提高医疗质量的同时提高医务人员工作的积极性和效率。何佳等[4]通过调查发现医务人员涨薪意愿的强烈程度与满意度呈负相关,提示医院应当正视医务人员对于合理收入的期望,根据专业难度、执业风险、培养周期等因素确定医务人员的薪酬水平。江苏省通过薪酬制度改革提出绩效分配时重点向临床一线、业务骨干和高风险岗位倾斜,鼓励医生开展多点执业,提高了当地医务人员的绩效总额[5];通过探索多元化职称评价方式,完善人才选拔机制和卫生队伍建设,满足不同专业技术岗位、不同阶段对职业发展的需求。一系列举措不仅提高了医务人员工作积极性,对于推进公立医院高质量发展,构建和谐的医患关系也起到了积极的促进作用[6]。

3.2 过程型激励理论

主要有佛洛姆的“期望理论”、亚当斯的“公平理论”等。美国心理学家佛洛姆认为激励力(M)、期望值(E)、效价(V)3个因素能反映需要与目标之间的关系,激励取决于行动结果的价值评价与其对应的期望值的乘积,即M=∑V×E。换句话说期望理论的内容就是对于员工说,单位提供的激励力量越大,员工的努力程度越高,工作取得的绩效也会越来越好,从而正反馈到员工身上的报酬越多,这是一个良性的循环[7]。公平理论是美国心理学家斯塔西·亚当斯提出来的一种激励理论,又被人称为“社会比较理论”,该理论指出,员工首先会将自己在工作中的付出与得到的报酬进行对比,然后再与内部的同事、外部的同行进行对比。经过对比后,自己的付出与所得与他人的情况基本一致,则会体验到公平的感觉,反之则会体验到不公平。尤其当不公平的感受出现时,可能导致员工上班积极性下降、生产效率和生产质量下降、缺勤率上升、离职率上升等等不良后果[8]。

公立医院管理者不仅需要设立适当目标,激发员工对目标的期望,从而使员工产生行为动力,发挥积极性和创造性,更要持续激励员工,重视员工在工作中关于付出和收获的感受,并与此挂钩制定相关的绩效制度[9]。三明市在医改中探索出了一条“工分制”绩效的道路,绩效工资直接与工作量挂钩,依靠大数据抓取每一次操作、项目对应的人员,从而测算分析统计绩效总额,同时按医、技、药学、护理、管理的分类实现岗位差异化分配,倡导“多劳多得,不劳不得”,充分体现每个员工的工作价值,从而高度发挥员工的积极性[10]。广州市在进行公立医院绩效改革中,强化医改考核的运用,将辖区内公立医院医改考核排名与政府补助资金相挂钩,同时合理确定薪酬总量,提出市属公立医院主要负责人目标年薪制,逐步提高医务人员支出在业务支出上的占比。

3.3 行为改造激励理论

主要包括斯金纳的“强化理论”“操作条件反射理论”和海德的“归因理论”等[11]。斯金纳认为一种行为得到肯定或否定后会在一定程度上决定这种行为以后重复发生的频率。正强化是指合理且有限度的奖励措施,负强化是采用一种刺激阻止行为的再次产生[12]。海德的“归因理论”认为在对行为进行归因时,通常可以使用不变性原则,即假设某种特定原因在各种条件下总是与某种结果相联系,如果特定原因不存在,相应的结果也不会出现,那么,这就可以将该结果归因于那个特定原因。对于医院管理而言,通过研究掌握员工的工作动机与归因方式之间的关系,调整员工内部动机,通过正强化可以满足正当需求,持续引导,刺激员工的积极行为,提高医疗水平;也可以通过处罚、批评等负强化手段避免医疗差错事件的发生,同时改善员工的工作环境,提高工作舒适度。

2007年,为加强医德医风建设,提高医务人员职业道德和医疗水平,卫生部发布《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,要求各级公立医院按要求搭建医德医风考评体系和档案。上海市第一人民医院依靠互联网技术搭建医德医风智慧考评体系,以客观、科学的评价体系记录医务人员行风情况,并将评价结果与医院重点学科建设、人员的职称晋升、绩效评优、进修培训等其他考核机制等紧密衔接。不仅使医务人员的行为导向得到正向激励,员工在主动学习考评指标以后,医院CPD网络学习平台人数增加37%,表扬信和公益活动参与人数分别增长了15%和30%,同时更有效提升了医疗服务质量和患者满意度,自2018年起,患者满意度均保持在98%左右[13-14]。曹德立等[15]通过收集苏州市辖区内115家基层医疗卫生机构开展优质服务基层行活动的考评结果数据,并从中选取医德医风建设和基层医疗和公共卫生服务效果两个指标进行相关性分析。结果显示,医德医风建设与医务人员的服务效率和患者满意度之间均存在具有统计学意义的显著正相关,同时医德医风建设对服务效率、满意度均会产生显著的正向影响。

4 优化激励理论在公立医院绩效改革路径中的思考

4.1 深化认知,重视绩效改革的公平性,完善顶层设计

绩效改革不仅涉及到现代化医院改革的进程,更涉及全体医务人员切身利益,为更好地利用绩效考核的杠杆作用,实现对广大医务人员的有效激励,提升医院的医疗服务水平,打造医院的品牌价值和文化,必须完善顶层设计,让一切改革行动有据可依。公立医院的管理层和绩效分配工作人员应当深入学习绩效分配、医院运营管理等有关知识并掌握相应技能,明确医院进行绩效改革是现代医院建设转型的时代要求,重视绩效分配工作,重新评估绩效分配方案,根据医院自身的实际情况制定本院的绩效分配制度和标准,并组织全体员工学习,让全体员工全面准确地把握绩效改革的原因、内容和意义,动员全体员工参与到绩效改革的活动中来[16]。

4.2 建立多元化激励方式,鼓励全员参与

公立医院应当完善员工档案,准备把握每个职工的工作内容和性质,灵活使用绩效分配工具,深化RBRVS、DRGs医保付费管理的结合运用,结合以岗定薪、薪责匹配的原则,根据工作岗位、工作性质和工作量调整绩效考核标准和内容,同时根据学历、职称、工作年限、获奖次数等内容将同一岗位不同员工设置不同级别的绩效内容,减少编内编外的差距,实现同工同酬。适当提高一线医务人员的薪资水平,适当向医技部门倾斜,合理拉开群体绩效差距,体现不同岗位的价值差异。定期公布绩效考核标准,实现公平、公开、透明的绩效管理机制,减少因“社会比较”带来的消极影响。同时强化协作观念,提高医务人员和专业素质和职业道德,借助智慧信息平台,增强行风长效机制和风险防控体系建设[17]。

4.3 适当设立绩效激励目标,调动工作积极性

在新医改背景下,公立医院的发展除了依靠政府财政支持和政策帮扶以外,最终还是要依靠全体员工的努力,充分发挥人才的力量,因此如何通过科学的绩效方案调动员工的积极性是实现现代化医院管理的关键。公立医院在医疗水平、科研水平、先进设备等医疗资源上占有绝对优势,因此,公立医院可以依靠这些优势设置激励目标,比如给职工提供到上级医疗机构交流学习进修的机会、引进先进的医疗设备,加大科研投入,对工作卓有成效的员工及时加以奖励,持续引导,巩固员工的正向行为,对工作态度差、投诉多的员工及时进行警告、训诫或者处罚,鼓励良性竞争,营造积极向上的工作环境和工作氛围。

5 结论

公立医院进行绩效改革具有十分重大的意义,一方面,新医改背景下,公立医院的医务人员收入呈现持续下降的趋势,国家各项财政补贴愈来愈少,医院的生存和发展迫在眉睫,绩效改革具有时代紧迫性和必然性,另一方面,公立医院在绩效改革的过程中不仅可以通过精细化的管理控制成本优化医院收支结构,开源节流,提高医院总收入;还可以通过实际情况优化考核目标和内容,充分调动员工工作的积极性,不断提升医疗服务水平,打造医院的品牌价值和文化,实现现代化医院建设和可持续发展。