关节外伤和痛风发作的相关性

于长志 蔡学华 洪银蕊

中山大学孙逸仙纪念医院(广州 510120)

痛风是由尿酸钠晶体沉积于关节或关节旁组织所导致的局部炎症性疾病，发病呈现上升趋势，是继糖尿病后临床又一常见的代谢性疾病[1]，其发病多数因关节组织中的尿酸过高引起。痛风与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症相关[2]，高尿酸血症是痛风发生的最主要原因和重要的生化基础[3]，二者在炎症细胞比如中性粒细胞所包含的肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、白介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等因子方面具有相同性。关节的扭伤和劳损是临床骨科常见病之一，其发病过程中伴有炎症因子TNF-α、IL-1β等释放，引起局部组织的充血和水肿。我们在临床中发现，有些扭伤致膝、踝等关节肿痛的患者，经用药并休息后关节肿痛减轻；或有些运动后出现关节劳损的患者，他们在1周内突发受损关节的红、肿、痛等症状。通过详细询问病史及结合外周血检验等诊疗措施，确诊为痛风的发作。临床现有的关于痛风发作危险因素的研究报道，主要包括高尿酸血症、高血压、高脂血症、脂肪肝、肾结石等危险因素，以及饮食习惯、生活习惯及机体代谢等重要的影响因素[4]，很少把关节扭伤和劳损作为危险因素来研究，目前尚无关节扭伤和劳损与痛风发作相关性的专门的文献报道。研究关节扭伤和劳损与痛风发作是否有相关性，相关性的可能原因是什么，有助于了解痛风的发病病因，探索痛风的发病机制，同时也有助于临床骨科扭伤后疼痛的诊断与鉴别诊断，减少扭伤后痛风的误诊。我们收集了近几年扭伤后发作痛风的门诊患者资料，按统计学单因素多因素方法，对患者相关资料进行研究分析，通过危险因素与痛风发作是否具有相关性，探讨关节扭伤和劳损与痛风发作之间的关系。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2017年1月—2020年5月间在我院中西医结合骨科门诊就诊的痛风及关节扭伤和劳损的患者。

1.2 一般资料

选取自2017年1月—2020年5月间在我院中西医结合骨科门诊就诊的痛风及关节扭伤和劳损的患者76例，年龄6～80(53.6±11.7)岁，其中男69例(90.8%)，平均58.6岁；女7例(9.2%)，平均50.4岁。患者病程均在7天内，平均(3.7±2.5)天，对于痛风发作患者予以口服艾瑞昔布(国药准字H20110041，0.1 g×10片，江苏恒瑞医药股份有限公司)，一次1粒，一天2次；秋水仙碱片(国药准字H53021369，0.5 mg×50片，西双版纳版纳药业有限责任公司)，一次1粒，一天2次。合并关节扭伤和劳损的患者，除了上述口服药物外，予以氟比洛芬凝胶贴膏(进口药品注册证号：H20160288，40 mg/贴×6贴，日本三笠制药株式会社)外用，一天1次。以上药物门诊予以一周剂量使用。

1.3 入选标准

2017年1月—2020年5月间在我院中西医结合骨科门诊就诊的痛风及关节扭伤和劳损的患者，参照《2015年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》的痛风诊断标准：(1)发病累及关节和滑囊，尤其第一跖趾关节；(2) 发病关节皮肤红肿；(3)发病关节疼痛或压痛；(4)发病关节活动受限；(5)发作急性关节炎1次或以上；(6)疼痛在发病24小时内达到高峰；(7)有痛风石临床证据；(8) 血尿酸高于正常值；(9)发病关节滑液分析微生物检测阴性；(10)超声提示“双轨症”； (11)X线提示双手和(或)足有至少1处骨侵蚀或双源CT提示尿酸盐沉积；(12)发病关节滑液分析微生物阴性。

1.4 排除标准

排除因高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、肾功能不全等代谢问题诱发痛风的患者；排除已口服降尿酸药物进行治疗的患者。

1.5 研究方法

采用SPSS 22.0软件进行Logistic回归分析。首先采用单因素分析方法，分析年龄、性别、有无扭伤和劳损、白细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞计数等影响因素，选出具有统计学意义(P<0.05)的因素。最终筛选出性别、扭伤和劳损作为主要危险因素，建立痛风的多元Logistic回归模型，探讨两个危险因素与痛风发作的相关性。

2 结 果

将纳入研究的所有变量因素，进行单因素分析(见表1)，多因素回归予变量赋值(见表2)，纳入单因素分析中P值小于0.05的变量，即年龄(P=0.016)、性别(P<0.001)、扭伤(P=0.01)、单核细胞(P=0.032)，采用似然比向前逐步法进行变量筛选，最终保留两个变量(这两个变量和结局存在统计学意义的相关性)，进行多因素分析(见表3)。其中扭伤变量P值为0.050(95%可能性接受)，差异有统计学意义；性别变量的P<0.001，差异有统计学意义。

表1 痛风相关影响因素分析

表2 回归分析变量赋值

表3 痛风发作的相关因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着人们生活水平的提高，饮食的多元化，越来越多人患上痛风性关节炎，痛风患病人群呈现年轻化的趋势。有学者通过对痛风性关节炎近十年的流行病学调查分析发现，该病在临床的发生日益增多，并受到重视[5]。笔者通过临床观察结合统计学分析研究发现，性别、扭伤是影响痛风发作的显著性因素。

3.1 性别因素

目前已知的痛风发作危险因素包括高尿酸血症、高血压、高脂血症、脂肪肝、肾结石等，性别也是影响痛风发作的非常重要的因素。痛风的发病与性别有着非常密切的关系(表3中P<0.001)，男女的比例大约为20:1，痛风更多发病于男性患者，尤其是中青年男性。导致这一状况的主要原因是女性体内的雌激素比男性高，雌激素可以促进尿酸的代谢；也可能与男性平时的生活习惯有关，相对女性来讲，男性应酬喝酒多，饮食不规律、不节制，多高嘌呤饮食，喜欢熬夜，吃宵夜，暴饮暴食；还有男性中多肥胖者，“三高”患者比例较女性偏高；另外男性工作生活压力大，容易焦虑，进一步影响代谢，导致尿酸局部的积聚。这些都会引起尿酸在人体组织内的含量升高，最终导致痛风性关节炎的发作。

3.2 关节的扭伤和劳损

痛风既可发生在无诱因的高尿酸血症患者，也可诱发于关节扭伤和劳损的高尿酸血症患者。我们在临床中发现关节扭伤和劳损的病人，容易诱发痛风，二者之间有关联，统计学研究也支持这一观点(表3中P=0.05)。这可能和关节扭伤和劳损以及痛风发作过程中，二者相同的炎症因子比如TNF-α、IL-1β等有关。

3.2.1 痛风发作的炎症因子和相关机制分析 有研究报道，痛风性关节炎患者体内尿酸单钠盐晶体聚集，它们通过某些特定的免疫反应，刺激吞噬细胞的活性，释放大量炎性因子，比如TNF-α、IL- 6、IL-1β引起关节局部红、肿、痛等临床症状[6]。痛风的发病和进展，伴有很多炎症因子的释放，包括TNF-α。其中IL-1β是痛风炎症的最关键因子，它可以募集大量中性粒细胞进入尿酸钠晶体所在部位，激活白介素- 8等炎症介质的产生，导致痛风炎症的发作[7]。有研究发现，在痛风患者的血清中能够检测到大量的TNF-α，这说明TNF-α是其发病的重要因素之一[8]。

3.2.2 足踝等关节扭伤后局部炎症因子的变化 现代医学认为，机体受到损伤后，周围软组织产生充血、水肿等炎症反应，从而释放大量炎症因子、致痛性介质等，或充血、水肿对周围神经末梢产生压迫刺激，引起疼痛。TNF-α、IL-1β是早期参与炎症反应的两个主要促炎细胞因子[9]，前者能够促进一些炎性细胞因子的产生，诱发机体明显的炎症反应；后者作为炎症反应中的重要因子之一，在未受损组织内的含量较低，而在受损组织内含量较高，这一特点可以帮助我们通过检测体液或组织内该因子含量来判断炎症反应的严重与否。

3.3 扭伤和劳损诱发痛风的可能原因

痛风是患者体内过量的尿酸盐晶体，从关节液或血液析出，沉积于关节周围或软组织，引起局部无菌性炎症的发作，临床表现为发病关节的红、肿、痛等症状的疾病[10]。在痛风的发作过程中，TNF-α、IL- 6、IL-1β是重要的因子，它们参与并引起机体的炎症反应。对于关节扭伤和劳损的患者来说，TNF-α、IL-1β也是炎症反应的主要因子，参与外伤康复的过程。这些炎症因子在体内的产生，和白细胞、单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞密切相关。我们在临床痛风和关节扭伤患者的血常规检查中发现，经常伴有白细胞计数、单核细胞计数、中性粒细胞计数的升高，这说明体内有炎症反应的存在。扭伤诱发痛风，可能是患者膝、踝等关节原本有尿酸钠晶体的沉积，但因绝对数量不足或其它原因，不能引起局部剧烈的炎症反应。当膝、踝等关节扭伤和劳损时，因扭伤产生TNF-α、IL-1β等因子，释放到血液和局部软组织，激活炎症介质的生成，诱导炎症的产生或加剧炎症的反应，最终表现为痛风的发作。所以，关节扭伤和劳损及痛风发作时，产生一些相同的炎症因子，它们进一步引起机体发生相同或类似的反应，从而扭伤诱导痛风的发作。

3.4 目前存在问题及下一步研究方向

通过以上研究发现，关节扭伤和劳损与痛风之间存在着相关性，但临床诱发痛风的原因很多，有患者本身的基础病和遗传基因等原因，也有运动、饮食控制、生活习惯、工作压力等客观原因，不排除该回顾性研究中存在纳入样本量不够多，就诊科室病因病种的相对单一，需纳入或排除的相关因素不足等问题，这些因素可能影响统计分析的结论，所以目前的结论还需进一步收集更多样本、更多数据来支持。同时，基础研究比如细胞炎症因子等，也需要进行以证实推测。我们临床中发现关节扭伤和劳损与痛风发作之间密切相关，目前只有扭伤和劳损因素的分析具有统计学意义作为支持，扭伤产生的TNF-α、IL-1β等炎症因子引起痛风的炎症症状作为可能的理论推断，尚未开展针对性的实验研究，缺乏明确客观的证据。扭伤和劳损产生的炎症因子引起痛风发作的必备条件有哪些，以及具体的发作机制是什么，这是接下来亟需解决的问题。