鼻-眶-颅厌氧菌及MRSE混合感染一例

夏露，陈银忠，李孟阳，胡艳琴，王归雁，安紫菡，陈子维

1.大理大学临床医学院，云南 大理 671000；2.大理大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，云南 大理 671000

随着抗生素的广泛应用，鼻窦炎导致的眶内、颅内并发症在临床上已少见，一旦发生可导致失明、神经后遗症甚至死亡等严重后果。厌氧菌导致的眶内、颅内感染可表现为特征性的积气，若合并有耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis，MRSE)感染时治疗难度会大大增加。本文报道一例我院2021 年10月收治的鼻-眶-颅厌氧菌及MRSE 混合感染的患者，结合相关文献进行探讨，旨在增加五官科及神经科医生对该病的认识，提高诊治水平，避免漏诊误诊带来的严重后果。

1 病例简介

患者，女，50 岁，因“鼻塞头痛2 d、加重伴左眼肿痛1 d”就诊于眼科，行CT(图1)提示：左侧上颌窦、筛窦炎症；左侧眼睑及眶后肿胀积气；额部颅骨内板下积气。行MRI(图2)提示：左侧上颌窦及筛窦炎；左眼睑及眶周软组织肿胀；额部颅骨内板下积气。检查后该患者至耳鼻喉科以“(1)急性鼻窦炎并发症；(2)左侧眶周蜂窝织炎；(3)颅内感染”收住入院。患者既往有鼻窦炎病史3个月余，否认头面部外伤史，否认自身免疫疾病、糖尿病病史。专科检查见左侧眼睑肿胀，皮肤红肿，皮温高，睁眼困难。左侧中鼻道见白色脓性分泌物，左侧上颌窦区、筛窦区压痛明显。脑膜刺激征阴性。

图1 患者2022年10月9日CT影像Figure 1 CT on October 9,2022

图2 患者2022年10月9日MRI影像Figure 2 MRI on October 9,2022

入院血常规：白细胞20.35×109/L，中性粒细胞百分比95.3%，超敏C 反应蛋白＞10 mg/L，常规C 反应蛋白103.38 mg/L，血沉40 mm/h，空腹血糖5.07 mmol/L。入院后予以抗生素抗感染、激素冲击治疗，在局麻鼻内镜下行左侧上颌窦、筛窦开放术，引出大量脓液。术后第2天患者左侧上眼睑红肿处自行破溃、流脓，予以排脓、排气并加压包扎治疗，排出大量脓液和气体。鼻腔、眼部分泌物培养及药敏试验检出厌氧菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)，为多重耐药菌。入院1 周行头颅MRI 平扫+增强(图3)示：右额部硬膜外脓肿；左侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症。神经外科会诊后建议保守治疗。结合分泌物培养及药敏结果，感染科会诊后建议更换抗生素为“吗啉硝唑、达托霉素和替考拉宁”联合抗感染治疗。患者转入感染科，予以以上高级抗生素抗感染治疗10+d后复查CT(图4)示：右额部大片状低密度灶，右额部硬膜外间隙梭形低密度影；左侧上颌窦、筛窦炎。患者颅内感染较前加重，治疗效果差，转入上级医院耳鼻咽喉科，随即转入重症医学科继续治疗。上级医院予以“头孢曲松+利奈唑胺”抗感染，“甘油果糖”减轻脑水肿以及呼吸循环支持等治疗。治疗9 d 后，患者病情较前好转，转至当地医院继续治疗10+d 后出院。3 个月后电话随访，患者头痛、眼痛较前减轻，偶有流脓涕，无肢体活动障碍、意识障碍等严重并发症。

图3 患者2021年10月16日MRI平扫+增强影像Figure 3 MRI plain scan+enhancement on October 16,2021

图4 患者2021年11月3日CT影像Figure 4 CT on November 3,2021

2 讨论

鼻窦在解剖上与上牙、眼眶、颅底关系密切而复杂，单侧鼻窦炎应常规排除牙源性感染。该患者曾在外院行口腔全景片提示牙源性鼻窦炎可能。在鼻窦炎的并发症期，炎症侵袭骨质，经骨质缺损或经血道扩散可引起眶内、颅内感染等并发症[1]。对于免疫功能及血糖正常的鼻窦炎患者，并发眶内及颅内感染是非常罕见的并发症[2]。5%～40%的急性鼻窦炎患者会出现眼眶受累[3]。约有3%的急性鼻窦炎患者会进展为颅内并发症[4]。该例患者入院影像显示颅内感染为右侧，而急性鼻窦炎、眶内并发症均为左侧，且鼻-颅底骨质未见破坏，故考虑病菌经血道扩散导致颅内并发症。

当鼻窦炎患者怀疑眶内或颅内并发症时应行CT和MRI检查[5]，CT和MRI的联合检查可明确急性鼻窦炎眶内、颅内并发症的类型、范围、部位[6]。该病例中患者入院CT示颅骨内板、眼睑及眶后积气，提示可能为厌氧菌中的产气荚膜杆菌感染[7]。入院时影像显示患者颅内少量积气、脓肿不明显，早期即对患者应用甲硝唑，1 周后复查影像学示眶内、颅内积气均消失，提示厌氧菌感染得到控制。影像学同时显示硬膜外脓肿形成，患者在感染科再治疗半个月后复查影像学时颅内感染扩散，入院检查后已排除自身免疫疾病、血糖高等基础疾病，故考虑为MRSE 毒力强，抗机体吞噬能力较强导致的感染。

牙源性鼻窦炎急性发作时处理病灶牙可能会形成医源性的异位引流窦道，导致上颌窦口腔瘘[8]。一般急性鼻窦炎通常采用敏感抗生素保守抗感染治疗。若合并眶内、颅内感染，抗感染的同时应手术开放副鼻窦引流脓液，以避免更严重的并发症。同时，应早期留取脓液行病菌培养及药敏试验，根据结果调整用药[9]。当有眶内、颅内积气时需强烈怀疑厌氧菌感染，厌氧菌培养通常需要3～7 d，在获得培养结果前应尽快使用对厌氧菌有效和易穿透血脑屏障的抗生素[10]。若眶内和颅内脓肿形成，可考虑外科干预及时引流脓肿[11]。