完全经胸膜外径路手术治疗Ⅲ型先天性食管闭锁疗效观察

莫优炼，胡小华，钟陈，张平锋，冯大军，张家德，苏嘉鸿，吴家成，吴超

中山市博爱医院(中山市妇幼保健院)小儿外科，广东 中山 528403

先天性食管闭锁是临床上儿科中多见的畸形之一，其发病与多种因素有关，是一种较为复杂的疾病，在临床上认为可能是由于胎儿在胚胎发育阶段出现了异常，致使胎儿的气管食管在分离出现了一定的障碍，从而造成了多种食管气管发生了畸形[1-2]。该病在临床上主要采用手术方式进行治疗，常见的手术方式多为胸腔镜食管吻合术、胸膜外径路食管吻合术与胸腔食管吻合术。其中，胸腔食管吻合术是传统的常用术式，但其手术创伤较大，对患儿的损伤较大，不利于患儿术后的恢复；胸腔镜食管吻合术因对手术操作、麻醉技术的要求较高，使得其在多数医院未得到开展；胸膜外径路食管吻合术是临床上常用的术式，其具有创伤小、对胸腔的干扰小等优点[3-5]。本研究为了探究完全经胸膜外入路治疗先天性食管闭锁Ⅲ型患儿的临床效果，对比了经胸腔入路与经胸膜外入路两种手术方式的治疗效果与安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中山市博爱医院2003 年1 月至2021 年7 月期间收治的48 例Ⅲ型食管闭锁患儿的临床资料。所有患儿均经临床诊断为Ⅲ型食管闭锁，排除伴有严重心、肝、肺方面疾病的患儿。所有患儿根据其不同的手术方式分为观察组28例(采用完全经胸膜外入路手术治疗)和对照组20例(采用经胸腔入路手术治疗)。对照组中男性15例，女性5例；日龄为1～9 d，平均(7.5±1.5)d；体质量为2.6～4.0 kg，平均(3.3±0.7)kg；早产儿5 例，足月产儿15 例；Ⅲ型食道闭锁亚型：Ⅲa型4例，Ⅲb型16例。观察组中男性20例，女性8 例；日龄为1～7 d，平均(6.2±0.8)岁；体质量为2.8～4.2 kg，平均(3.4±0.8)kg；足月产儿21 例，早产儿7 例；Ⅲ型食道闭锁亚型：Ⅲa 型5 例，Ⅲb 型23 例。两组患儿在日龄、性别、体重、产儿类别、Ⅲ型食道闭锁亚型方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患儿入院后均进行胸部CT与消化道造影检查，明确患儿的病理分型及其病情。

1.2.1 对照组 对照组患儿采用经胸腔入路手术治疗。具体方法：(1)患儿进入手术室后，帮助患儿取左侧卧位，实施静脉麻醉，待麻醉起效后实施手术；(2)取患儿后外侧经右胸第4 肋间进行切口，直接将肋间肌、胸膜切开进入至胸腔，将纵隔区的壁层胸膜切开，对奇静脉进行结扎，使食管气管瘘与食管临近的盲端显露出，将食管气管瘘在气管壁的近端剪断，采用5～0 可吸收线进行缝合气管瘘管壁，分别向上下游离远侧食管与食管近侧的盲端，将盲端剪断后，采用6～0可吸收线缝合后壁，在胃内置入胃管并进行固定，然后缝合前臂端吻合为患儿重建食管，放置引流管；(3)术后，给予患儿气管插管，并将其送至ICU，连接呼吸机进行辅助通气，叮嘱患儿采取半卧位，密切关注患儿的各项生命体征及口腔情况。

1.2.2 研究组 研究组患儿采用完全经胸膜外入路手术治疗。具体方法：(1)患儿进入手术室后，帮助患儿取左侧卧位，实施静脉麻醉，待麻醉起效后实施手术；(2)取患儿后外侧经右胸第4、5肋间进行切口，将肋间肌肉切开后，将胸膜推离，不进入胸腔，进入胸膜外间隙，向下直至奇静脉4 cm处，向上至胸膜顶部，向内直至脊柱的左侧边缘。将奇静脉结扎，并显露出食管气管瘘与食管盲端，将食管气管瘘切断后结扎，在食管的近端与远端采用可吸收线进行间断端端吻合，待吻合后将胃管留置在食管内，并将其作为支架伸入至胃内，不放置引流管；(3)术后，给予患儿气管插管，并将其送至ICU，连接呼吸机进行辅助通气，叮嘱患儿采取半卧位，密切关注患儿的口腔是否有分泌物，若出现后及时清除。

1.3 观察指标 比较两组患儿的治疗结局、手术相关指标(手术时间、呼吸机使用时间、胸膜外引流管使用时间、胃管/十二指肠营养管留置时间、住院时间)、术后并发症、吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率和气管食管瘘复发率。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的治疗结局比较 48 例患儿均顺利完成手术，38例患儿治愈出院，其中观察组24例，对照组14例；观察组中25例一期完成食管气管瘘修补+食管吻合术，1例行食管气管瘘修补，拒绝行胃造瘘手术，术后放弃治疗死亡，3例因术后并发症家属放弃治疗后死亡。对照组中16例一期完成食管气管瘘修补+食管吻合术，2例行食管气管瘘修补，拒绝行胃造瘘手术，术后放弃治疗死亡，2例因术后并发症家属放弃治疗后死亡。该10例死亡患儿的手术相关指标、术后并发症、吻合口瘘、吻合口狭窄的发生率与气管食管瘘复发率均纳入结果的分析中。

2.2 两组患儿的手术相关指标比较 观察组患儿的手术时间、呼吸机使用时间、胸膜外引流管使用时间、胃管/十二指肠营养管留置时间、住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿的手术相关指标比较()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()

表1 两组患儿的手术相关指标比较()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()

2.3 两组患儿的术后并发症比较 观察组患儿术后并发症发生率为14.29%，明显低于对照组患儿的40.00%，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的术后并发症比较(例)Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 两组患儿术后吻合口瘘、吻合口狭窄及气管食管瘘复发率比较 两组患儿术后吻合口瘘发生率、吻合口狭窄发生率、气管食管瘘复发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患儿术后吻合口瘘、吻合口狭窄及气管食管瘘复发率比较[例(%)]Table 3 Comparison of the recurrence rate of anastomotic fistula,anastomotic stenosis,and tracheoesophageal fistula between the two groups[n(%)]

3 讨论

先天性食管闭锁是临床上常见的新生儿先天性消化道畸形。其发病率约为1/3 500，它主要是由于患儿胚胎期食管在发育的空泡期出现了障碍，从而引起了食管近远端中断的情况，常合并胃肠道等器官畸形，尤其是食管气管瘘[6-7]。在临床上将先天性食管闭锁分为Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型为临床上常见的分型，占85.00%～90.00%，其特点为在食管的近端为盲端，远端处气管与瘘管相通，在临床上根据食管盲端与远侧食管间的距离分为ⅢA 型与ⅢB 型，其中＞2 cm 为ⅢA型，＜2 cm为ⅢB型[8-9]。目前，手术是治疗先天性食管闭锁的唯一方案，常用的手术方式为经胸腔入路、经胸膜外入路与胸腔镜手术等，但术后易发生一系列并发症，如感染、胃食管反流、吻合口狭窄、吻合口瘘等[10]。

先天性食管闭锁的手术方法多具有创伤大的缺点，且新生儿各器官均不成熟，对手术的耐受性较差，因此，在手术时应尽量减少手术创伤，降低术后并发症，缩短手术时间，从而提高治愈率[11]。完全经胸膜外入路是临床上常用的治疗方法，与传统的经胸腔入路相比，其在手术时无需进入患儿的胸腔，能够避免胸腔与外界的接触，使胸膜免受破坏，能有效地减少对肺与心脏的损害，且术后发生气胸、胸腔积液、肺炎等并发症发生率较低，当术后发生吻合口瘘时，因其对患儿胸腔的伤害较小易愈合，且不会增加手术的难度，有助于患儿术后恢复[12-14]。

本研究结果表明，48 例患儿均顺利完成手术，38 例患儿治愈出院，其中采用经胸膜外入路手术的患儿24例，采用经胸腔入路手术的患儿14例；说明采用经胸膜外入路手术对患儿的预后较好。采用经胸膜外入路手术患儿的手术时间、呼吸机使用时间、胸膜外引流管使用时间、胃管/十二指肠营养管留置时间、住院时间均明显短于采用经胸腔入路手术的患儿，这也提示了完全经胸膜外入路手术对患儿的损伤较小，能缩短手术时间与住院时间，有助于患儿术后的恢复，这与宋冀硕等[15]的研究结果基本一致。采用经胸膜外入路手术患儿术后并发症发生率为14.29%，明显低于采用经胸腔入路手术患儿的40.00%，而采用经胸膜外入路手术患儿的吻合口瘘发生率、吻合口狭窄发生率及气管食管瘘复发率与经胸腔入路手术的患儿比较差异无统计学意义。这也提示经胸膜外入路手术能降低患儿术后并发症的发生率，但对于吻合口瘘、吻合口狭窄、气管食管瘘复发情况，两种手术方式无明显区别，但在临床上多数医生更偏向于经胸膜外入路手术。

综上所述，先天性食道闭锁Ⅲ型患儿采用完全经胸膜外径路手术治疗的效果显著，对胸腔干扰少，术后并发症少，能有效地改善患儿肺部的炎症，可以早期脱离呼吸机，胸腔粘连轻，有利于二期手术，胸膜完整，可较长期留置胸膜外引流管，有利于吻合口瘘的愈合，值得推广应用。