基于“气血理论”探讨冠脉微循环障碍病机及治法*

李 艺，张 艳，孙晓宁

1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

冠脉微循环障碍（Coronary microvascular disease，CMD），即在多种致病因素作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征［1］。CMD 是由多因素、多机制相互作用所致，主要包括微血管结构异常、微血栓形成、冠脉痉挛、氧化应激、内皮损伤、炎症刺激等［2］。CMD 的主要临床表现为微血管性心绞痛或心脏X 综合征、冠状动脉介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）术后无复流、慢血流及肥厚性心肌病心绞痛［3］。CMD 还可诱发并加重冠心病心绞痛，病情严重时常诱发急性心肌梗死、心衰，甚至有猝死风险［4］。因此，近年来临床医生越来越重视CMD 的诊断与治疗，西药以尼可地尔为代表的ATP 敏感性钾离子通道开放剂可通过舒张微血管，增大冠脉血流量来改善CMD。随着中医药对CMD 的深入研究发现，基于中医学“气血理论”，应用中药制剂干预不仅可以缓解CMD 患者心绞痛症状，改善无复流及慢血流现象，还可提高患者生活质量，延缓病情。

1 中医气血理论的基本内涵

气血理论始见于《黄帝内经》，书中提到“人之所有者，血与气耳。”气、血是构成人体并维持人体生命活动的基本物质［5］。气与血均源于脾胃化生之水谷精微，在生成、运行、输布等方面关系密切。气与血的关系可概括为气为血之帅、血为气之母两方面。《寿世保元》载：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止”。气帅血行于脉中，气机郁滞不行、瘀血内生，心脉不通，可发为CMD；气虚无力运血，心脉失于气血濡养而挛急亦可发为CMD。血为气之母，其中包含着血能生气养气，又能载气的生理过程，病理变化主要见于血虚则气虚、血瘀则气滞，进一步加重CMD。《景岳全书·血证》载：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”本于阴阳，血属阴，气属阳，一阴一阳，共同维护人体生命活动的正常进行。气血互根互用，一损俱损；气血互生，气病可及血，血病可及气，临床治疗应统筹兼顾，综合调之。正如《素问·至真要大论篇》载：“疏其血气，令其调达，而致和平”，可见在疾病的治疗过程中调理气血尤为重要［6］。

2 中医气血理论与冠脉微循环障碍

CMD 临床常表现为胸痛、胸闷、心前区不适、心悸、气短伴胁痛、眩晕、焦虑、失眠等症状。而CMD 胸痛、胸闷、心前区不适等症状属中医学“胸痹、真心痛”等范畴。《素问·痿论篇》载：“心主身之血脉”。“心主血”，中医基础理论认为心脏是血液产生和循行部位，血液的生成、运行、分布及灌注有赖于气的推动与调摄；气的升发与输布又依赖于血的濡养和运载［7］。气血调和则血行顺畅，心肌组织血液供应充沛，可维持心脏正常生理功能。反之，《薛氏医案·求病脏》中提到“肝气通则心气和”，若肝气郁结，疏泄失常，致气滞胸中，血行不畅，心血瘀阻，即可诱发冠状微动脉痉挛［8］，临床表现为缺血性胸痛症状；“心主脉”，脉乃气血交互之地。冠脉微循环系统具有调控心脏血液储备、调节心肌血液灌注、供血供氧作用，与中医“络脉”一致。《黄帝内经•素问》载：“经络流行不止，环周不休”，提示心之气血环周循行于心络，故当冠脉微循环系统出现病理改变时，气血无法正常运行，心肌缺血，从而发生心绞痛。可见，气血失和是CMD发病的关键，因此可以通过调养气血来干预冠脉微循环系统，从而改善CMD患者的临床症状。

3 中医对于CMD病因病机的认识

中医认为CMD 的发生与情志失调、饮食不当、劳累过度、年老体虚等关系密切。CMD 常见于中老年人，尤以血运重建术后者为主，存在精气渐衰，正气亏虚的特点［9］。“气行则血行”“气行则津行”，气虚无力推动或气滞不行，致使血、津液输布障碍，血滞成瘀、津凝为痰，阻滞于心络，发为CMD。气虚致血行迟缓或气不生血，心络失于滋养，心络绌急，可发为CMD。临床主要表现为虚实夹杂，本虚以气虚为主，标实有血瘀、痰浊、气滞，可相兼为病，如气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀交阻等。

3.1 气虚血瘀证此型CMD多见于PCI术后或冠脉旁路移植术后中老年人。年老体弱、劳累过度、或手术因素使人体正气受损，心气亏虚继而发生CMD。一方面气可行血，气弱则血不行。《血证论·吐血》载：“气为血之帅，血随之而运行。”气虚则无力推动血液运行，血行缓慢，心肌细胞缺少血液营养不荣而痛。另一方面，气有温煦之效，《难经·二十二难》载：“气主煦之，血主濡之。”气虚寒生，血遇寒则凝，形成瘀血，瘀血阻滞于脉络，不通则痛。临床观察发现气虚血瘀型CMD 患者除多见胸骨后或心前区固定性刺痛、拒按、疼痛常于夜间加重，舌质紫黯有瘀点、舌下静脉曲张，脉涩等血瘀证表现外，还常伴见气短乏力、少气懒言、自汗、心悸等气虚证［10］，且其胸痛具有因劳而发，遇劳加重的特点。

3.2 气滞血瘀证在CMD 患者中，女性患病率高于男性，尤以更年期妇女为甚，常于情绪激动时病情加重［11-12］。《黄帝内经·素问》中有“妇人善怀而多郁”［13］，中医认为，女子以肝为先天，更年期妇女多处七七之年，忧思烦躁，为肝郁的好发时期［14］。肝主疏泄，通调全身之气机。情绪平和，气机条达，血气和调，则血脉充盈。《丹溪心法·六郁》载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”更年期妇女易抑郁焦虑、烦躁，致肝气郁结，疏泄失司，气滞血瘀，积聚于胸，发为胸痹心痛［15］。此型患者的诱因多为情志不遂，且常于情绪变化时症状加重。临证多表现为胸胀痛部位不定，可放射至后背、前臂、手指等处，疼痛可于嗳气后缓解，有暴躁易怒、善太息、两胁胀闷不适及舌暗、脉弦等肝郁之象。

3.3 气虚痰瘀互结证多数CMD 患者伴血糖、血脂代谢异常，或有高血压、肥胖等基础疾病史［16］。严用和《济生方》载：“夫心痛之病……或食生冷果食之类。”现代人生活作息不规律，平素嗜食辛辣、生冷、肥甘厚味，久则损伤脾胃之气，影响脾胃运化功能。《证治汇补》载“脾虚不运……而为痰生”，脾为生痰之源，嗜食肥甘易使脾湿内生，痰湿阻于脉中，血行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，痹阻心脉，心脉不通则津液输布愈加不畅，进一步加重痰浊，循环往复，滞而不化阻塞心脉，则可发生CMD。临床常见胸闷痛、气短乏力、头沉头晕、身体困重、脘腹胀满不适、纳差、便溏，舌质暗、舌体胖大、苔厚腻，脉滑等。若病程迁延不愈，气属阳，气虚日久引发阳虚；痰湿不化，郁遏清阳，进一步加重阳虚，阳损及阴，阴阳俱虚，可见虚实相兼，寒热错杂之征。

4 中医对于CMD的治疗

4.1 益气活血通脉孙思邈在《千金要方》中提到“人年五十以上……损与日增，心力渐退。”心气不足，无力鼓动血液，致使血行缓慢，停留成瘀，发为胸痹。在治疗此型CMD 时，针对气虚血瘀、血脉不通的病机，以益气养心、活血通脉为治则，益气使气血调和，行而不留瘀，活血使血行流畅，脉道通利［17］，临床常选用补阳还五汤化裁。方中重用黄芪意在补气，取其“帅血”之功，配赤芍、川芎、归尾以活血，红花、桃仁、地龙化瘀通络。实验证明补阳还五汤有扩张小鼠肠壁微动脉作用［18］。方中黄芪能促进血管内皮细胞游走和增生，提高内皮细胞表面整合素活性，促进血管生成和刺激NO 生成，降低区域血管阻力，从而保护内皮细胞，改善微循环［19］。当归尾、赤芍、红花、桃仁等活血化瘀类药物也有较好调整心血管及血流动力学的作用。

4.2 理气活血通脉唐容川在《血证论·吐血》中指出：“夫气有一息之不运，则血有一息之不行。”可见在气血关系中，气占主导作用。因此，在恢复气血关系时要注重调理气机。部分CMD 患者心绞痛症状发作非因劳而诱发，而是与情志不遂相关，属肝郁气滞范畴。“气行则血行”，治疗时当以疏肝理气解郁之品为主，如陈皮、枳实、香附、川楝子、柴胡等，佐以活血药令肝气条达，血脉通畅，心胸诸痛遂解；中药复方常选用柴胡疏肝散、逍遥散等以疏肝解郁、理气活血。翁维良教授以益气活血和理血活血为基本治法，根据冠心病不稳定性心绞痛不同阶段的病机特点灵活用药，取得了良好疗效［20］。李艳红等［21］研究结果显示活血通脉益心汤能改善气滞血瘀型微血管性心绞痛患者心脏微循环，通过提高患者血管内皮功能和冠状动脉血流储备缓解心绞痛症状。

4.3 益气活血,祛痰通脉《证因脉治》中提到“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混沌，则闭食闷痛之症作矣”，阐述了饮食不当，损伤脾胃，脾胃运化无权，聚湿生痰，痰阻脉络，血行不畅，最终痰瘀互结而致胸痹的病理过程［22］。中医认为针对痰瘀互结型CMD 的治疗应以益气活血、化痰止痛为主［23］。周淑平［24］选取微血管性心绞痛患者68 例，观察组予益气活血化痰配方颗粒，服药4 周后发现观察组患者心绞痛积分、中医证候积分、hs-CRP 均优于对照组。还有研究［25］表明麝香通心滴丸在益气活血化瘀的基础上加健脾祛痰药益气活血，祛痰化瘀，可改善气虚血瘀痰浊阻滞型冠脉慢血流患者心绞痛症状，并起到保护血管内皮功能的作用。

5 总结

中医认为冠脉微循环系统属“络脉”理论范畴，络脉是气血津液运行的通道。情志不遂、饮食失调、劳累过度、年老体虚等各种因素导致的气滞、血瘀、痰浊，可使心络受损，发为CMD。CMD 总属本虚标实之证，本虚以气虚为主；标实以气滞、血瘀、痰浊为要，尤以血瘀为主。CMD 的病机关键是气血失和，心脉痹阻。主要证型包括气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互结证。治疗应以活血通脉贯穿始终，合补气养心、疏肝解郁、益气化痰，多法同用，以达到标本兼顾目的。随着现代医学对CMD 的深入研究发现，中医药治疗CMD 具有多层次、多靶点和个体化治疗的优势，因此临床研究应侧重中医药在防治冠脉微循环障碍领域的研究，以便能形成完整的针对CMD 的治疗方案和有效的抗心绞痛治疗方法，从而有效控制病情发展，改善患者症状，提升患者生活质量。