试论“痰”和“瘀”在AS病变过程中的病理学基础

熊敏会,姜雄,陈军（.贵州省遵义市新中街道社区卫生服务中心,贵州 遵义 563000;.贵州省遵义市中医院,贵州 遵义 563000）

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种全身动脉疾患，是冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）和缺血性脑中风的主要病因，而心脑血管疾病目前已成为全世界人类致死的主要原因，因此防治心脑血管疾病时，防治AS是关键。AS通常从内膜开始，局部脂质颗粒聚集及层状泡沫细胞增多，内膜进一步增厚是斑块形成和动脉狭窄的重要病理变化。现代研究显示，动脉中脂代谢异常、动脉中膜增厚变硬、斑块形成、血小板凝聚、栓塞形成等粥样硬化的有关病理机制与痰浊、血瘀密切相关[1-2]。许多学者亦从痰瘀相关内容对AS进行论治[3-5]，且临床取得了较好疗效。本文从祖国医学对“痰”“瘀”的病理特征及致病特点与现代医学对AS形成的病理过程进行对照，试论“痰”和“瘀”在AS病变过程中的病理学基础。

1 AS中医病名研究进展

众所周知，虽然AS在儿童和青少年时期就已经开始出现，但只有到中年或晚年才可能出现临床症状，因此祖国医学并无“动脉粥样硬化”的病名，历代医家普遍从症状学上将AS归为“眩晕”“中风”“胸痹”“脉痹”等病证范畴。动脉粥样硬化及斑块的检出率与目前临床检查设备的普遍使用密切相关，因此，如何根据本病的病理特征及临床特点立足中医思维模式对AS进行命名、准确把握AS的中医病证规律、规范中西医治疗方法并提高AS中西医结合防治水平，是临床面临的重要课题。

病名是以已知医学知识对病症内容外延的概括总结，中医学疾病名称应以中医思维为主导，坚持长期适用、排他性、警示性等原则，并涵盖了病证的病位、病因、病理、临床特征等其中的某一项[6]。AS的病位在动脉血管，在祖国医学中，经络和血管往往统称为“脉”，《素问·脉要精微论》载：“夫脉者，血之府也”，并且提出了“心主身之血脉”和“肺朝百脉”的理论，确定了心是促进血液循环的主要动力器官，与现代循环系统学说相吻合。AS为血管内皮形成的病理性肿块，因此，冯文伟[7]等人认为AS系“脉络积”范畴。AS的病理为不红、不肿、不痛的血管内肿块。朱丹溪认为，“人身上中下有块者，皆痰也。”李梴在《医学入门》里将体表的局限性肿块及突起命名为痰核，因此，吴圣贤[8]、李贺[9]等人创新性地创立了“脉生痰核”学说，其对AS的理解独具特色，并能有效地指导临床实践。

2 “痰”“瘀”溯源

病理认识上，祖国医学认为“痰”具有逐渐蓄积、流动不测、粘滞胶着、凝结积聚等特征，“瘀”具有滞涩不畅、停蓄瘀积的特点，痰由津凝，瘀为血滞，痰多挟瘀，二者常相互为患，祖国医学对痰瘀相关内容早有论述。《五十二病方》和汉墓医简中都描述了活血化瘀兼行气化痰的药方，古代医家有“百病多由痰作祟”及“怪病生于一痰”的认识。在祖国医学史上，宋以前多称痰饮，《内经》称水饮、积饮。《素问·痹论》载：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通。”其为最早关于血行不畅导致瘀血的记载。元代朱震亨将许叔微的痰成癖囊学说与瘀血理论相结合，在《局方发挥》《金匮钩玄》《丹溪心法》等文著中反复提到“痰挟瘀血，遂成窠囊”的学说，是痰瘀致病在机体内形成有形的病理性肿块最早的学说。该学说至今广泛用于指导早期胃癌和结肠息肉[10]、多囊卵巢综合征[11]、肺癌[12]等各种体内病理性肿块的治疗。清代医家唐容川对痰瘀致病的治疗进行补充，其在《血证论》中提到：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”，尔后，各医家都对痰瘀有关的论述进行了补充，使痰瘀相关理论更加明通。目前痰瘀相关的理论已普遍在实践中起指导作用，应用化痰散结法治疗肿瘤、乳腺增生、甲状腺肿大等疾病均取得了显著疗效。

3 痰瘀互结是AS的主要病理机制

AS发病机理至今仍未完全明确，目前主要包括脂源性理论、内皮细胞损伤理论、受体缺失理论、细胞因子理论、病毒理论以及炎症理论。近年来，炎症理论已被广泛接受，其主要观点认为AS是慢性炎症性疾病，免疫应答和炎性反应参与了AS发生、发展的各个环节。动脉内皮细胞损伤后，单核细胞和淋巴细胞在损伤处浸润。单核细胞在趋化因子（主要是单核细胞趋化蛋白-1）的作用下于损伤处附着、滚动、黏附并迁移至内皮下，形成慢性炎症反应，这符合痰蓄积凝结、胶着难祛的特性。有研究发现痰浊与血清MCP-1的表达水平密切相关，临床通过采用消痰方治疗可有效调节其血清MCP-1的表达，以达到缓解临床症状的目的[13]。同时，循环中的低密度脂蛋白（LDL）在动脉内膜下聚集并被氧化修饰成氧化LDL（OX-LDL）之后，能够促进AS的形成。对比中医古籍，《灵枢·百病始生》篇云：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《类证治裁·积聚论法》指出：“诸有形而坚着不移者，为积。”说明痰瘀互结是体内积聚包块的根本原因。现代医学对AS的病理认识与祖国医学痰瘀致病从微渐积的病变过程相一致。

炎症反应贯穿AS发病的各个阶段，可能是多种AS致病机制的共同环节或通路。关于炎症与AS的研究，主要集中于炎性细胞、各种炎症因子及免疫机制在AS发生、发展中的重要影响和相互关系。中医认识疾病主要通过致病因素或继发的病理性产物所引起的临床表现来分析，现代有研究[14]对痰的本质进行总结，目前发现痰与水液代谢、炎症、血脂代谢、物质能量代谢、免疫调节等有关。C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是一种非特异性炎性标志物，血清CRP水平与血管壁厚度呈正相关[15]，此外，黏附因子、炎症因子、基质金属蛋白酶等在AS的进展中亦起重要促进作用，常作为观察临床治疗效果的检测指标。潘晓蓉[16]等人采用活血祛瘀、祛湿泄浊的化瘀消斑汤治疗颈动脉粥样硬化性脑梗死，能显著降低血清中的hs-CRP、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平，同时降低了颈动脉内中膜的厚度和最大斑块厚度。通过药物干预治疗前后临床指标的对比，在病理学方面对痰瘀致病的内涵进行了扩展。

4 “痰”“瘀”在AS病变分期中的病理学特征

现代医学研究[17]认为痰瘀互结是AS病变的主要病机，应始终贯穿于AS发生、发展的整个病理过程，并将AS分为气滞痰瘀互结、气虚痰瘀互结、血虚痰瘀互结、阴虚痰瘀互结、阳虚痰瘀互结五种证型。痰具有逐渐蓄积、流动不测、粘滞胶着、凝结积聚等病理特征，瘀具有滞涩不畅、停蓄瘀积的特征，痰多挟瘀，二者常相互为患，基于痰浊与瘀血的特征及致病特点，笔者从以下几个方面总结在AS病理分期过程中“痰”和“瘀”的病理学表现形式。

4.1 粥样斑块前期 AS受累动脉病变是从内膜开始，当动脉内皮损伤后，血液中的脂类物质透过血管内皮，在内膜下聚集形成脂肪颗粒。血液中单核细胞亦在炎症因子的驱动下迁移至内膜下，分化为巨噬细胞并迅速吞噬脂质颗粒形成泡沫细胞。病变局部泡沫细胞连接成片状及团块样分布，致内膜向管腔内突出形成脂质斑点呈条纹状分布。层状泡沫细胞的增多且内膜进一步增厚时，病变中大量泡沫细胞凋亡，细胞内脂质释放入细胞外并聚集形成多个小的脂质池。高血压、糖尿病、吸烟、血流动力学改变等是造成动脉内皮损伤的主要原因，而脂质池的形成是AS前期的重要病理改变。源于《黄帝内经》的膏脂学说是早期脂代谢紊乱的论述，《灵枢·卫气失常论》曰：“人有脂，有膏，有肉。”膏脂与津液同为一源，为津液之稠浊者，并可化生入血中，若摄入过多，利用、代谢紊乱，则生痰浊，最终可化生成有形之斑块。

此外，动脉内皮受损后，炎症细胞在损伤处浸润，介导炎症反应，导致组织损伤，促使AS的发生、发展，目前有学者[18]认为，炎性因子水平与痰浊瘀血致病之间呈正相关关系。韩学杰[19-20]等人认为，由外感淫邪、情志失常、饮食失节等原因使内脏功能失常，引起类脂代谢失调、阻碍血液正常运行等痰瘀互结变化，痰为脂质代谢紊乱，淤为微循环功能障碍，痰瘀互结可致血管内皮损伤。痰浊、瘀血日久既是致病的始动因子，也是致病病变的病理产物，此期的痰浊、瘀血主要作为致病因素存在于血管系统中。

4.2 粥样斑块期 此时期的病理学特征为斑块内脂质池融合形成黄色粥样脂质核心。脂质核心周围分布少许毛细血管，而巨噬细胞、泡沫细胞及淋巴细胞则聚集于斑块周边区域。脂质核心与血管管腔间分隔组织亦以炎性细胞为主要成分，平滑肌细胞及胶原纤维较少，未形成纤维帽，故此时期斑块较易破裂或继发血栓形成。应用超声检测可清晰探查血管内中膜厚度和粥样硬化斑块。中医认为病理产物类致病因素具有既是病理产物，又是致病因素的双重特点，“痰”和“瘀”是最常见的病理产物类致病因素。动脉内皮损伤后，炎性因子既是致病因素，同时又是病理产物，与痰瘀致病有类似之处。

痰分有形之痰和无形之痰，有形之痰多指肉眼所看到的病理性物质，多来源于肺脏，正如《灵素节注类编·诸风病证》云：“肺下之邪，与津液胶结，故唾出稠痰如涕。”朱丹溪进一步扩展了痰的概念，《丹溪心法》说：“人身上中下有块者，皆痰也。”明清至今，对痰结生肿块的认识逐渐深入，AS乃现代检查技术下探及的病理性肿块，与有形之痰核有类似之处，正如中医对脏腑的认识，是以解剖发现的组织器官的结构形态之象为依据并命名，中医发展远在数千年前，当时既没有进步的科学依据，又没有精良的器械利用，因而对动脉粥样硬化斑块的认识不如其他可见的有形体表肿块一样详尽，现代医学检查技术的广泛临床应用可作为中医观察疾病本质的进一步补充。

4.3 纤维斑块期与复杂斑块期 纤维斑块期病理学特征为脂质核心与管腔间形成纤维帽，纤维帽的过度增生可迅速加重管腔的狭窄。复杂斑块期病理学特征为斑块表面出现破溃、斑块内部出血或继发血栓形成。由于颈动脉位置表浅，彩色多普勒超声波探查可监测斑块的部位、形态、表面纤维帽的完整性及斑块内声学特征，并可测量斑块的厚度、识别斑块的形态，是可靠的血管终点结局的替代指标[21]。有学者[22]通过观察颈动脉粥样硬化病人的斑块特征与中医证候分布情况，结果显示硬斑和两种斑（硬斑+软斑或硬斑+混合斑或软斑+混合斑）病人以痰热内蕴证为主，软斑病人以血脉瘀阻证为主，混合斑和三种斑（硬斑+软斑+混合斑）病人以痰瘀互结证为主，并以此论证颈动脉斑块特征与中医痰、瘀有关，各种性质的斑块，其痰和瘀各有侧重。

5 “痰”“瘀”在AS相关性心脑血管事件中的病理学特征

AS斑块形成而后管腔狭窄导致问题血管供血区域组织灌注减少或斑块脱落后，沿着血流阻塞各级分支血管，是动脉粥样硬化的主要终点事件，临床上约69%的缺血性脑卒中伴有颈动脉粥样硬化斑块形成。中医学指出血瘀与脏器局部出血或缺血、缺氧、血液循环障碍等相关，而这些病理、病机变化也与动脉粥样硬化病变有着本质的内在联系，中医将血栓、动脉粥样硬化斑块等定为有形之瘀。赵步长[23]教授在总结前人治疗经验的基础上，开创性地提出了因心脑同源、心脑血管疾病都具有一致的病理基础，在预防和治疗心脑血管动脉粥样硬化病变方面应“脑心同治”的论断。在“脑心同治”理论指导下，活血化瘀疗法在治疗严重心脑血管病变中发挥了重要的作用。目前，多种活血化瘀中成药，如丹参或丹参多酚注射液、通心络胶囊、脑心通胶囊、消栓肠溶胶囊等已在临床防治心脑血管疾病中广泛应用，显示出良好的疗效。2021年AS中西医防治专家共识推荐用于治疗AS的20种口服中成药，其中具有活血化瘀或活血祛瘀功效的药物多达16种[24]，同时多个临床研究显示活血化瘀药物针对心脑血管疾病共同的基础——AS亦发挥了多靶点、多环节的治疗效应。

6 结语

动脉粥样硬化及斑块的形成从微观来说为积少成多、由无形到有形的病理过程，与痰瘀致病逐渐成积相类似，AS血液中的脂类物质、泡沫细胞堆积、粥样硬化斑块形成，以及慢性炎症中的炎性细胞、炎性因子等，皆可视作AS病变中痰和瘀的病理性表现。本文对AS病变进展中痰和瘀的病理学表现进行梳理，以期为中医痰瘀同治AS提供理论依据，为临床研究中医治疗AS的指标及具体调控机制提供思路。心脑血管疾病同源于AS，同治于AS，早期AS常无明显临床症状。中医讲究整体观，未病先防，早在《内经》中就明确提出了“治未病”的思想，早期发现并延缓AS的病变进程可有效降低心脑血管终点事件，降低心脑血管带来的健康危害。