心房颤动冷冻球囊消融术常见并发症及其防治

张帆 黄从新

(武汉大学人民医院心内科 武汉大学心血管病研究所 心血管病湖北省重点实验室,湖北 武汉 430060)

心房颤动(房颤)是最常见的症状性和持续性心律失常,近年来其患病率持续增加[1]。房颤不仅降低了患者的生活质量,同时还增加了患者的死亡风险,尤其是在控制不佳的情况下[2-3]。基于肺静脉电隔离(pulmonary vein isolation,PVI)的冷冻球囊消融术(cryoballoon ablation,CBA),在过去几年中已成为治疗药物控制不佳的难治性房颤的新型突破性技术。相对于目前常用的经导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA),由于不需要逐点消融,手术时间其明显缩短,且疗效不劣于RFCA[4]。CBA在导管-组织界面产生-50～-30 ℃的温度。在冷冻和复温的过程中,相邻组织的心肌细胞会发生坏死,从而达到消融效果。然而,这一过程也可能对周围组织带来额外损伤。CBA有时会发生一些并发症,例如膈神经麻痹(phrenic nerve paralysis,PNP)、心房食管瘘、血栓栓塞、肺静脉狭窄(pulmonary vein stenosis,PVS)等。现介绍CBA相关的以上4种主要并发症及防治策略。

1 PNP

PNP是房颤消融治疗的常见并发症之一。其不仅发生于RFCA,也常见于CBA中。在早期的STOP AF研究[5]中,CBA中PNP的发生率约为11.2%,大多数患者的症状均可在1年内缓解,约1.5%的患者在1年后持续存在PNP症状。早期的纳入1 221例患者的荟萃分析[6]显示,CBA术中PNP发生率为6.38%,部分是暂时性的,4.73%的患者在术后有持续性PNP。其中,0.37%的患者PNP持续时间超过1年。而随着冷冻球囊的改良和操作经验的增加,PNP发生率逐渐下降,但传统的RFCA的PNP发生率约为0.1%,二者仍存在较大差异[7]。

解剖因素对PNP的发生率有着重要影响。膈神经起源于第三、四、五颈神经。右膈神经沿右头臂静脉下降,行走于上腔静脉的右前侧,并穿过右肺静脉、上腔静脉及右心房交界处。左膈神经行走于左头臂静脉后方,沿主动脉弓、肺动脉干、左心耳及左心室下降。右膈神经距离右下肺静脉的最短距离约为7.8 mm,而距离右上肺静脉的最短距离约为2.1 mm[8],同时女性的右上肺静脉至右膈神经的距离相对男性更短。这种情况下,在右上肺静脉行CBA时更容易发生损伤。影像学方面,以下因素也与PNP的发生相关:(1)较大的肺静脉开口尺寸;(2)较大的右上肺静脉与右心房右前侧壁间夹角;(3)较小的肺静脉口近端/远端比值[9]。此外若球囊过小、过于深入右侧肺静脉,便可以在消融过程中影响到膈神经的功能。

PNP的早期症状可表现为咳嗽、呃逆和呼吸困难。在术中透视可观察到膈肌运动困难,如膈肌抬高,持续透视会增加辐射剂量。其他常用的膈神经监测方法包括膈神经起搏。其通过将起搏导管插入上腔静脉前侧,靠近心房的交界部位,冷冻球囊的上方,以1 000～1 500 ms的周期进行膈神经起搏。过快的起搏速度会导致膈肌疲劳。监测过程中应保持起搏导管贴靠稳定,避免误判。与此同时可以通过肋缘下膈肌触诊监测膈肌收缩的强度,若发生膈肌收缩力下降或失夺获便可提示PNP的发生。膈肌复合运动动作电位监测也有助于在膈肌起搏时评估膈神经情况,其可以通过安置在膈肌附近体表上的两个电极来记录[10]。当体表记录不理想时,可以在肝静脉中置入四极导管进行监测。研究[11]表明,膈肌复合运动动作电位振幅下降超过35%便提示PNP,有助于早期发现损伤。心腔内超声及静脉压力监测也有助于发现PNP。由于CBA中PNP的发生率高于RFCA,目前多在术中采用2种或更多手段同时监测膈神经功能。

若术中观察到PNP的发生,应立即排除制冷剂,使组织尽快复温,防止损伤进一步加重。若膈神经功能在数分钟内恢复,可以重新定位球囊位置继续治疗。在短期随访的过程中,几乎所有PNP都是可逆的。在肺静脉开口进行仔细的解剖定位,操作期间进行仔细的膈神经功能监测,可以显著减少这种并发症的发生。

2 心房食管瘘

食管走行并贴靠在左心房之后,在较薄的左心房行消融治疗时易发生损伤,少数情况下可进展为心房食管瘘。心房食管瘘是与房颤消融相关的罕见并发症之一,其发生率约为0.01%,但其死亡率可达64%[12-13]。由于解剖上的毗邻关系,心房食管瘘通常发生于消融左侧肺静脉后。球囊在左下肺静脉的贴靠较左上肺静脉更困难,需要施加向后的推力,因此在消融左下肺静脉时更容易发生损伤。

一般认为,食管瘘的发病机制是由于食管温度极低,导致食管溃疡的形成,进而发展为瘘管[14],冷冻时间过长以及冷冻早期温度急剧下降也与其相关。低温治疗也可能损伤食管血管,尤其是食管前静脉。食管前静脉位于左心房与食管之间的脂肪垫中,其损伤后可以表现为术后发生的延迟性缺血性食管损伤。在内镜下可观察到由低温引起的界限清楚的病变,之后发生溃疡、坏死。

食管腔内温度测量可准确预测病变的形成,并可提高消融过程中的安全性[15]。有研究[16]表明,在食管温度下降至15 ℃时停止冷冻,可以明显降低食管损伤的发生率,并且对PVI的疗效没有明显影响。监测隔离时间(time-to-isolation,TTI)可以预测消融效果,在不影响PVI效果的同时,缩短冷冻时间,从而降低并发症的发生率[17-18]。在一项2022年发表的纳入2 289例患者的荟萃分析[19]中显示,应用TTI平均可以缩短手术时间约26 min,同时缩短透视时间约3 min。此外,在进行手术之前,可预防性使用质子泵抑制剂等药物抑制胃酸的分泌,可以减少食管溃疡的发生[20-21]。一些患者在手术后不会立即表现出食管损伤的症状,因此术后的健康监测和随访相当重要。当患者出现发热、咽痛、胸痛、卒中及短暂性脑缺血发作等症状时应及时门诊随访,排除相关可能。

3 血栓栓塞

血栓栓塞是房颤导管消融手术的罕见并发症之一。随着操作技术的进步,其发生率逐渐下降,但仍不能完全忽略。通常,在进行消融手术前会行至少3周的有效抗凝治疗,或者使用经食管超声心动图检查对心房血栓进行评估,但微小的血栓仍有可能被遗漏。手术中导管操作可能使术前存在的心房血栓脱落。此外,穿刺操作和冷冻引起的组织损伤、局部心肌低动力等因素也会引起局部高凝状态,导致局部血栓形成[22]。

一些研究[23]显示,CBA与RFCA的围手术期血栓栓塞发生率相似,均为0.3%。栓塞事件常表现为短暂性脑缺血发作或者无症状性脑缺血事件,通常只有在进行影像学检查时才被发现[24]。在术前术后进行规范的抗凝治疗有助于降低血栓栓塞的发生率。

4 PVS

PVS是房颤消融手术后的常见并发症,尤其是在RFCA后。CBA技术的出现,有助于减少这种与手术相关的并发症。然而,越来越多的数据显示,CBA并不能完全避免PVS。一项2021年发表的纳入2 336例患者的荟萃分析[25]显示,导致症状和需要干预的显著PVS的总体发生率为0.17%。Watanabe等[26]在一项纳入50例患者的研究中发现,左上肺静脉及左下肺静脉在经历RFCA后的急性期中,血管腔的面积分别减小了19.9%和15.3%,而在CBA组分别为6.8%和5.1%,提示在CBA后PVS的程度小于RFCA。通常,PVS由肺静脉的热损伤引起,加热效应引起组织蛋白质变性,甚至形成焦痂。若结缔组织基质严重受损,则可以使血管发生狭窄。而CBA的低温对内皮及结缔组织的损伤较小,其形成的瘢痕组织也更加均匀,因此PVS的发生率较低。

PVS的症状取决于狭窄程度,包括劳力性呼吸困难、胸痛、胸部烧灼感、咳嗽或咯血。有时可能被误诊为肺炎,但是其对抗生素治疗无反应。随着疾病进展,其可以出现肺动脉高压的症状和体征。因此当行房颤消融术后的患者出现肺动脉高压的症状时应警惕PVS。其诊断可以通过经食管超声心动图检查、V/Q肺核素扫描、磁共振成像和CT进行评估[27]。若患者发生了重度的PVS,可能需要植入肺静脉支架。因CBA导致的PVS是一种纤维化狭窄,由于纤维化组织的弹性,单纯的球囊扩张未必能取得满意疗效。即便及时治疗,仍有很大概率发生肺静脉再狭窄。

若肺静脉开口过大或球囊选择过小,使得消融发生在肺静脉中更深的位置时,会增加PVS的发生率[28]。而冷冻时间过长也会增加PVS的发生率。因此消融期间应避免球囊置入过深,同时应用TTI等监测手段缩短冷冻时间来减少PVS的发生。肺静脉血管造影、选择合适尺寸的球囊对于预防PVS有帮助[29]。

5 小结

此外,CBA操作中还可能发生支气管损伤、心包积液、胃轻瘫及心肌穿孔等罕见并发症,以及外周血管操作相关的并发症,如穿刺处出血、局部血肿、血管瘤形成及空气栓塞等。既往研究[30]已经证明,在长期的消融成功率方面,CBA和RFCA相似。而CBA手术时间短、不易形成严重PVS等特点,使得其在房颤的治疗中优于传统射频消融术,有望在临床中推广。相关术者应做到早期识别相关并发症,并熟练掌握应对方式。相信随着手术器械的进步及经验的积累,CBA并发症的发生率会显著降低,使得更多患者受益。