产前睡眠障碍对产后抑郁影响的研究进展

黄敏，李佩钰，田毅

(中南大学湘雅医学院附属海口医院 海口市人民医院麻醉科,海口 570208)

对许多育龄期妇女来说,妊娠不仅是一系列生理性变化,也是一个压力性事件,在性激素水平、心理活动和社会角色改变等各种因素的作用下,随着妊娠女性生理、心理和生活方式的转变,失眠和抑郁等压力相关性疾病的发生在此期间非常普遍[1]。2019年Christian等[2]研究报道,美国有约58.7%的孕妇睡眠质量差,且这一比例在妊娠晚期有所上升。睡眠障碍(sleep disorders)是指睡眠量及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状,如睡眠减少或睡眠过多,梦行症等;睡眠障碍在妊娠期多发,尤以孕晚期最为常见,主要表现为睡眠呼吸障碍、日间嗜睡、夜间睡眠不足、睡眠质量差及不宁腿综合征等,对孕妇的身心健康造成危害[3]。由于睡眠障碍与抑郁症状密切相关,探索围产期睡眠状态和抑郁症之间的联系正受到越来越多的关注,大量的研究表明产前睡眠障碍(如夜间睡眠不足、入睡困难和频繁夜间醒来等)是产妇患产后抑郁的突出危险因素[4-5]。产后抑郁(postpartum depression)是产褥期精神障碍的一种常见类型,通常在产后2周内出现症状,主要表现为产褥期持续和严重的情绪低落以及一系列症候,如动力减低、失眠、悲观等,严重者甚至绝望、有自杀或杀婴倾向,有时陷于错乱或昏睡状态[6-7]。一项随机临床试验发现,妊娠晚期的失眠治疗与产后抑郁症状的风险降低有关,表明睡眠障碍可以引起产后抑郁的发生[8]。目前关于产前睡眠障碍对产后抑郁症发生影响的具体机制尚未阐明,本文就产前睡眠障碍影响产后抑郁的可能机制及其干预措施进行综述。

一、产前睡眠障碍影响产后抑郁发生的可能机制

1.生物学机制:睡眠障碍影响产后抑郁发生的潜在机制尚不完全清楚,但目前比较明确的是睡眠时的神经生物学功能在抗抑郁方面有着突出贡献。作为一种主要的抑制性神经递质,γ-氨基丁酸(GABA)有助于维持中枢神经系统神经元兴奋和抑制的总体平衡,在脑发育和功能中发挥着核心作用,3种不同的GABA受体(GABAA、GABAB和GABAC)在不同程度上参与了睡眠和觉醒的调节[9]。在妊娠晚期,雌二醇水平和孕酮水平数倍增加,因此脑内的神经类固醇激素——异丙肾上腺素也会升高,这可能会增强抑制性GABAA受体的作用[10]。神经类固醇水平和GABAA受体数量之间的长期持续不匹配可能是产生产后抑郁的基础[11-12]。妊娠晚期的睡眠剥夺可能会导致GABAA受体的严重抑制,这会使产后恢复更加困难,而且神经类固醇和GABA受体之间的不匹配性可能比平时更加广泛[11]。在分娩后,激素水平会突然下降,而GABAA受体可能需要较长时间才能恢复,这也是导致两者间不匹配性增加的原因[12]。2018年开展的一项随机对照试验报告显示,与安慰剂相比,给予GABAA受体变构调节剂brexanolone注射液治疗产后抑郁症,在60 h内可显著降低Hamilton抑郁评定量表总分,该研究结果在临床上有重大意义[13]。但GABAA受体影响产后抑郁的具体作用机制还有待进一步的研究探讨。

炎症标志物水平升高是另一种被提出的可能机制。有研究表明,在围产期,促炎细胞因子如白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及急性期蛋白的浓度会增加,这种炎症反应的增强与睡眠障碍和抑郁症状的发生有关[14]。而Okun[15]的研究结论恰恰与之相反,认为在怀孕期间,炎症反应通常会减弱以维持正常的妊娠和分娩,孕期出现的大量Th2细胞或抗炎细胞因子会导致Th1细胞或促炎细胞因子(如IL-1和TNF-α)减少,妊娠期间免疫功能的改变可能对睡眠产生负面影响。未来还需要进一步的研究以明确白细胞介素、干扰素和其他免疫物质在孕期睡眠障碍和抑郁事件中是如何相互作用的。

也有研究发现,下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴可能解释睡眠质量与抑郁之间的潜在生物学机制,HPA轴是一个能被应激激活的生理系统,它能使垂体释放促肾上腺皮质激素,使肾上腺释放皮质醇;研究人员发现,在典型的抑郁症模型中,血浆皮质酮水平显著升高,睡眠质量差的人可以激活HPA轴对身体和心理社会压力的反应性[16]。因此,异常的HPA轴可能参与睡眠障碍和抑郁的发生。

2.年龄和胎次的影响:有研究表明,睡眠质量随年龄增长而下降[17]。Gao等[18]研究发现,孕中期睡眠质量与产后抑郁的关系因年龄而异:≥30岁孕妇的睡眠质量比<30岁的孕妇差,这增加了其患产后抑郁症的风险;且≥30岁的孕妇在妊娠期间更容易出现压力和抑郁症状,这也可能是≥30岁孕妇患产后抑郁症风险较大的一个原因。然而也有研究表明,初次分娩或年龄<25岁的孕妇,如果在妊娠期间出现睡眠质量差或失眠等睡眠障碍的表现,其患产后抑郁的风险也将增加[19]。Ladyman等[20]研究认为,妊娠期妇女年龄越小,每周早起或在夜间醒来的次数越多,其睡眠质量也越差。来自我国台湾的一项研究指出,在控制了其他影响因素后,21～30岁人群中,有睡眠障碍的孕妇发生产后抑郁的风险比无睡眠障碍的孕妇增加了8.593倍;31～34岁人群中该风险增加了5.911倍;而在初次分娩的孕妇人群中,有睡眠障碍的孕妇发生产后抑郁的风险是无睡眠障碍孕妇的10.098倍[21]。这项研究表明,在患有睡眠障碍的孕妇中,初次分娩或低龄孕妇发生产后抑郁的风险最高,而年长妇女或多产妇女对妊娠过程和妊娠风险可能有更多的了解和认识,从而有更多的信心来应对自己在孕期的各种生理结构和心理情绪的变化,及时采取相应的措施来平安且顺利地度过整个围产期。

3.妊娠的影响:由于睡眠、食欲和性欲的改变可归因于妊娠和产后的正常变化,因此有必要分析妊娠期间每3个月睡眠模式的变化情况,以确定它们是否与抑郁症有关。既往出生队列研究发现,睡眠障碍对抑郁症状的影响只存在于妊娠晚期,而不存在于妊娠中期[22]。这与Gao等[18]的研究结果不一致,这种差异可能是由于测量睡眠质量的工具不同或用于定义睡眠质量不良的标准不同造成的。Yun等[11]的研究也表明,无论妇女在孕前或分娩前是否有充足的睡眠,以及不管孕早期或孕中期的睡眠模式如何,产前睡眠障碍与产后抑郁症发生最有关联的时期是在孕晚期,即分娩前1个月(36孕周)左右。

4.情绪的影响:既往研究结果显示,长时间的产前睡眠障碍会导致产妇出现焦虑、烦躁及抑郁等不良情绪反应,这种情绪在产后仍然存在,加之产后新生儿的喂养和照顾问题对产妇来说也是一大难题,容易进一步加重产妇的负面情绪,大大增加其患产后抑郁症的风险[23]。因此,临床中需对孕产妇进行及时有效的情绪疏导,消除焦虑及恐惧心理,增加孕妇分娩的信心,降低产后抑郁的发生风险,促进产妇身心功能的恢复。

二、产前睡眠障碍的不同表现对产后抑郁的影响

根据北欧睡眠问卷(BNSQ),产前睡眠障碍包括入睡困难、睡眠潜伏期长、夜间醒来次数多(每周≥3次)、每晚醒来次数多(≥3次)、清晨醒来次数多(每周≥3次)、一般睡眠质差、睡眠时间短、白天嗜睡和白天疲倦等。2019年的一项研究应用BNSQ,以开放式形式评估了孕妇的睡眠潜伏期、睡眠持续时间和睡眠需求,以及这些产前和产后睡眠问题与产后抑郁症状之间的关系;他们的研究发现,在调整影响产后抑郁的主要背景特征和产前抑郁症状后,产前睡眠质量差、睡眠时间短(≤6 h或≤7 h)、睡眠潜伏期长(>20 min)、睡眠缺失≥2 h等产前睡眠障碍与产后抑郁的发生有独立相关性;此外,几乎所有的产后睡眠问题(除了每周≥3次的夜间醒来和白天的严重嗜睡)都与产后抑郁有关,其中入睡困难表现出最强的关联性[24]。因此,围产期的多种睡眠障碍问题对产后抑郁的发生都至关重要,可能导致产后3个月抑郁症状的发生风险增加。另一项研究表明,产前主观睡眠质量差可能与产后主观睡眠质量差有关,从而导致抑郁症状增加[25]。而Dørheim等[26]得出了不同的结论,他们认为妊娠期间失眠的严重程度与产后抑郁相关,而孕期的睡眠持续时间或睡眠效率与之无关;然而当他们调整了产前抑郁这一影响因素后,产前失眠的严重程度就失去了与产后抑郁的相关性,这可能表明不是所有的产前睡眠障碍都会诱发产后抑郁,筛查潜在的睡眠问题可能有助于识别有产后抑郁发生或发展风险的妇女。

三、产前睡眠障碍的干预措施

临床中需针对产前出现睡眠障碍的孕妇实施积极有效的睡眠护理干预措施,以提高产妇的产前睡眠质量,使产妇产前能够保证充足睡眠,改善睡眠障碍,这利于保持产妇生理及心理状态的稳定,降低产后抑郁的发生风险,促进产妇身心功能的恢复。

1.认知行为干预及健康睡眠教育:Felder等[27]认为,如果人们的认知能力提高和情绪反应降低,那么对困难睡眠体验的接受程度将会增加,受到的心理影响就会减少。失眠的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是一种基于证据的心理治疗干预,结合了认知和行为原则,提供有助于缓解睡眠问题的心理教育,并提供行为技巧指导,以帮助减少睡眠开始的潜伏期和促进睡眠维持。有研究证实CBT-I的短期疗效与药物治疗相当,长期结果显示其在改善睡眠方面优于药物治疗,同时还具有减轻抑郁症状的次级益处[28]。与药物疗法和针灸相比,CBT-I也更容易被孕妇接纳为首选的治疗方法[29]。在妊娠期间实施的CBT-I有可能减少失眠和抑郁症状,降低早产风险,在短期(例如婴儿死亡)和长期(例如发育迟缓)内最大限度地减少母婴健康受损和发育不良的风险[28]。有研究报道称,由护士管理的睡眠教育干预能提高孕妇的睡眠质量,减少白天嗜睡[30]。同样,另一项研究结果表明,孕早期开始的纵向睡眠教育干预可能对优化睡眠、减少有抑郁史的初产妇的抑郁症状以及改善孕期和产后母亲的心理健康有效[20]。因此,进一步研究睡眠教育的干预是有必要的,对妊娠期间出现的睡眠障碍应尽早开始干预。

2.运动训练干预:有研究表明,孕期适度的体育活动可以改善睡眠质量[31]。吴平等[32]研究指出,每周运动≥6 h是孕妇睡眠障碍的保护因素,其可能原因为:(1)从生理角度看来,适量运动可有效缓解睡眠时神经系统产生的微弱电刺激所致的肌肉紧张和精神集中,放松大脑皮质,从而达到助眠的功效;(2)从心理角度来说,运动可以使孕妇心情放松,增强其满足感和成就感,从而促进睡眠。一项随机试验获得的结果发现,在妊娠20～37周期间,按照专门为孕妇设计的方法在水中进行适度的体育锻炼,并由接受过孕期水上运动等方法培训的人员指导,可改善孕妇的睡眠质量,延长睡眠持续时间、缩短睡眠潜伏期和提高睡眠效率;此外,体育锻炼可减少孕期体重过度增加的风险,可以缓解妊娠引起的疲劳感,并减轻背痛等不适,因此,在整个怀孕期间进行适度的体育锻炼是有益的,并且这方面的差异在超重或肥胖女性中更为显著[33]。

3.药物治疗:药物治疗产前失眠已被证明可以改善睡眠质量,并对产后抑郁症状的出现具有保护作用[8]。具有镇静作用的抗抑郁药物曲唑酮和具有镇静作用的第一代抗组胺药苯海拉明可证明主观睡眠障碍(尤其是入睡困难)与孕晚期和产后的抑郁症状有关[34]。Khazaie等[8]的研究结果表明,与安慰剂组相比,实验组(曲唑酮组和苯海拉明组)显示出更长的睡眠时间和更高的睡眠效率,在孕晚期可以改善孕妇的睡眠质量,从而减轻产后抑郁的症状,阻止产后抑郁的进一步发展恶化;然而药物治疗产前睡眠障碍也会产生一定的副作用,曲唑酮组和苯海拉明组的参与者都报告白天嗜睡是最常见的副作用。还有学者认为治疗失眠的药物如苯二氮卓类药物和苯二氮卓受体激动剂与早产、低出生体重和小于胎龄儿的风险增加有关[35]。有研究强调,使用抗抑郁药使妊娠期抑郁症有所缓解的妇女仍会表现出临床水平的睡眠障碍,持续使用抗抑郁药物可能与持续的睡眠障碍相关,并可能代表抑郁复发的风险[36]。因此,对于患妊娠期抑郁症的妇女来说,更多地关注改善睡眠质量可能是改善治疗结果的关键因素。

4.正念和瑜伽:基于正念的干预措施可能会提升妊娠期间的幸福感,从而改善孕妇的睡眠质量。正念策略在减轻压力和调节情绪反应方面起着作用,这两种机制在减弱与失眠相关的认知和躯体唤醒方面都特别有用;正念冥想是基于培养个体对当下的意识、自我同情和对结果的不依恋等理念来帮助减轻精神和身体上的痛苦,其特点是对焦虑思想的好奇和非评判性接受,而不是修改或替换焦虑思想[37]。一项研究发现,接受正念训练的孕妇通过降低认知和情绪反应,可以增加对困难和一些无法改变的经历的接受度,会较少受到睡眠质量差的心理影响[27]。Gao等[38]的研究报告称,正念训练有效减少了主观对睡眠的担忧,提示基于应用程序的正念训练在帮助焦虑和忧虑性睡眠障碍患者方面具有潜在效用。Azward等[39]的研究结果表明,瑜伽锻炼可以产生积极影响,尤其是对孕期母亲的睡眠质量,因为它从主观方面、睡眠持续时间和减少白天活动中断等方面改善了孕妇的睡眠质量;瑜伽运动可以刺激身体和心理上的放松反应,这种反应刺激位于脑桥和髓质下方的副交感神经系统,能导致身体新陈代谢、心率、脉搏、血压和呼吸频率下降,血清素增加,从而使身体变得更加放松,并改善睡眠。因此,正念训练和瑜伽运动对于孕妇,尤其是妊娠晚期的孕妇十分重要的,是一种能克服睡眠障碍、改善睡眠质量的方法。

四、总结

睡眠障碍在妊娠期间很常见,且会增加孕妇患产后抑郁的风险,给孕妇、家庭和社会带来很多不利的影响。虽然睡眠障碍对一些孕妇来说可能是不可避免的,但了解妊娠期间的睡眠变化,定期评估孕妇的睡眠量和睡眠质量,在生产前期重视孕妇的心理和精神变化,必要时制定相应的策略进行适当的干预治疗,同时辅以运动、药物和正念支持等干预可以有效抑制产后抑郁的发生,缓解产后抑郁症状的发展。目前,国内对产前睡眠障碍的研究主要局限于其发生的可能机制方面,后续研究还应探讨产前睡眠障碍的潜在影响,并进一步探索产前睡眠障碍的治疗是否有助于降低产后抑郁的发生风险,以期为产妇顺利度过围产期定制合理的睡眠策略。