肺癌患者经济毒性研究进展

李珂芮,陶 琳,符 琰,郑儒君,李俊英

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院,四川 成都 610041)

2020年,肺癌已居全球恶性肿瘤发病第二位及各类癌症死亡率首位,其五年生存率仅为10%～20%[1]。约有75%的肺癌患者在确诊时已经是晚期,肺癌患者的总体生存率低[2]随着医学的进步与发展,除放化疗、手术治疗等传统治疗方式,靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗方式的出现为肺癌患者带来了“生”的希望。但伴随新兴的治疗方式出现的还有高昂的治疗费用。据2015年数据统计,我国每个肺癌患者以60%的报销比例计算,也至少需要自付21896．6元,费用基本与当年我国人均可支配收入持平[3]。除此之外,我国医疗保障制度改革虽取得重大成就,但仍有部分肺癌治疗药物未被纳入医保覆盖范围。在“生”与“经济压力”间,肺癌患者面临巨大困境。近年来,癌症患者的经济负担问题引起国内外学者的广泛关注。2013年,Zafar等[4]首次提出了“经济毒性”这一概念,经济毒性是指癌症患者治疗过程中的经济支出对患者及其家庭的负面影响。这种负面影响包含客观的经济负担与患者主观的财务困境。且Zafar认为,经济负担所带来的“毒性”与化疗等治疗负担带来的“毒性”应引起同等重视。目前,为我国医护人员对经济毒性认识、识别高水平经济毒性肺癌患者水平及为我国肺癌经济毒性相关研究开展不足。本文就肺癌经济毒性国内外研究现状、测量工具、影响因素及管理措施进行综述,为今后开展肺癌经济毒性相关临床研究提供参考。

【基金项目】四川省卫生健康委员会医学科技项目(编号:21PJ017)

△通讯作者

1 肺癌患者经济毒性现状

1.1 国外研究现状国外经济毒性相关研究开展较早,但目前针对肺癌患者开展的研究多为横断面研究、纵向研究。Hazell等[5]验证了肺癌患者经济毒性与生活质量呈负相关性,但患者预期自付费用与生活质量不存在相关性。这说明患者预期的自付费用与实际自付用可能存在差异,这种差异可能与患者自身缺乏卫生保健知识、对相关政策不了解以及医务人员传达的治疗相关信息存在误导性有关。Klein等[6]首次报告了美国肺癌患者经济毒性与临床结局的关系,结果显示,高水平经济毒性与较短的无进展生存期(PFS)相关,其中治疗依从性降低可能是两者关联的主要机制。研究者通过患者自我报告经济毒性和客观评价患者经济负担两种方式验证与临床结局的相关性,结果证明患者主观感知的经济负担比外部客观评价更具敏感性。Friedes等[7]开展了肺癌患者经济毒性的纵向研究,发现肺癌患者从诊断到诊断后6个月普遍存在经济毒性,但随着治疗的开展,患者经济毒性水平降低;且在不同时期,影响患者经济毒性的因素不同。该研究展示了肺癌患者经济毒性的变化趋势,这也提示我们,针对患者经济毒性的干预也应是动态的。

1.2 国内研究现状国内对于肺癌患者经济毒性的研究处于起步阶段,研究类型主要为横断面研究。Liu等[8]对全国范围内的肺癌患者调查显示,中国肺癌患者经济毒性综合评分的中位得分为20.0分,经济毒性发生率超过75%,高于其他类型癌症患者经济毒性的发生率。研究还指出肺癌患者于经济毒性的负面应对方式会导致生活质量下降和医疗依从性降低。国内许可等[9]对中国肺癌患者经济毒性现状进行了报道,研究结果显示肺癌患者经济毒性仅与社会人口学因素和储蓄因素有关,与疾病因素无统计学关联。Xu等[10]通过对中国西部地区152名晚期肺癌患者进行调查发现,晚期肺癌患者的经济毒性与生活质量存在相关性,且阐述了中国医疗保健政策和地区对肺癌患者经济毒性的影响。目前研究多集中探究肺癌患者经济毒性水平及其影响因素,测量工具多为COST-PROM。但阐述经济毒性对肺癌患者影响的文献较少,后续学者可开展高质量前瞻性队列研究,动态监测肺癌患者经济毒性水平变化,探究经济毒性对于肺癌患者心理社会状况、症状负担等方面的影响。

2 经济毒性测量工具

2.1 经济毒性测量方法[11]①货币测量:患者自付医疗费用与自付医疗费用占收入的比率;②客观测量:为减轻财务负担所采取解决方案的问题集,如:提高债务水平、借钱、出售资产、从退休金或储蓄金中取出资金、申请破产等;③主观测量:对癌症相关经济负担及心理影响感知的问题集。

2.2 经济毒性分级标准Khera等[12]以常见不良反应事件标准(common terminology criteria for adverse events, CTCAE)为依据,将经济毒性分为4级,其评价标准为:1级(轻度):因医疗支出而改变生活方式(减少购物、度假和休闲活动支出)、使用慈善赠款、募捐、共同支付方式来支付医疗费用;2级(中度):因治疗所致暂时的失业、出售股票或取消投资、使用储蓄/残疾人补助/退休金来支付医疗费用;3级(重度):需要抵押/再融资房产以支付医疗费用、因治疗永久失业、目前债务>家庭收入、无法承担食品或水电等必需品的费用;4级(危及生命):需要出售房产以支付医疗费用、因治疗宣布破产、由于医疗财务负担停止治疗、因医疗财务负担而有轻生想法。

2.3 患者报告结局的经济毒性综合评分量表(comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures,COST-PROM)该问卷由美国学者Souza等[13]于2014年编制,是测量癌症患者经济毒性水平的特异性工具。问卷包括3个维度11个条目:经济财务状况(1个条目)、经济资源(2个条目)、心理社会反应(8个条目)。经验证,该问卷Cronbach′s α为0.92,重测信度为0.80,具有较好的信效度。2017年于慧会等[14]对该问卷进行了汉化,采用Likert5级评分法,从1～4分表示“完全没有”到“非常多”,总分0～44分。中文版COST-PROM问卷Cronbach′s α为0.889,重测信度为0.77～0.98,内容效度为0.820。

2.4 欧洲癌症治疗研究组织生活质量量表(european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire 30,EORTC QLQ-C30)该量表由欧洲癌症治疗研究组织研发,应用广泛,反映了癌症患者生活质量的多维度。包含30个条目,问卷采用Likert 4级评分法,总分0～100分,得分越高,生活质量越差、经济负担越重[15]。该量表在国外一些癌症患者经济毒性相关研究中已得到应用,具有良好的信效度[16]。

2.5 社会困难量表(social difficulties inventory,SDI)该量表于2005年由美国学者Wright等[17]编制,问卷包括3个维度21个维度。采用Likert 4级评分,从0～3分表示“没有困难”到“非常困难”。量表中包含两个患者经济负担的条目。该量表信效度较高,各维度Cronbach′s α为0.81～0.86。

2.6 经济困境/经济幸福感量表(incharge financial distress/financial well-being scale,IFDFW)该问卷由美国学者Prawitz等[18]研发,评估了患者经济困境和经济幸福感。包括3个维度8个条目。每个条目的得分范围为1～10分,条目总分除以8即为个人在该量表的得分。得分越低,患者经济困境越严重、经济幸福感越低。IFDFW量表Cronbach′s α为0.956,具有良好的内部一致性和可靠性。该量表未被汉化,在国外应用广泛,但在我国应用局限。

3 肺癌患者经济毒性影响因素

3.1 社会人口学因素男性、年轻、欠发达地区、受教育程度较低、失业、低家庭储蓄、低收入、无力负担生活必需品、支付远高于预期的治疗费用、未购买保险、城镇居民基本医疗保险是肺癌患者经济毒性的危险因素[5～10,19]。肺癌好发于中老年男性人群,且男性的死亡率更高[1]。而中年男性往往在家庭中扮演着重要角色,面临的经济压力也更大。中青年患者通常更大的生存压力,因为他们拥有更多的家庭支出和更少的储蓄。一项调查研究显示,新农合保障水平相对较低,农村患者医疗自付费用高于城市患者,年住院实际支付额占家庭年收入的95.84%[20];且农村患者更倾向于高级别医院就诊,这就构成了因异地就医而带来的交通、食宿等成本增加。城镇居民医疗保险报销比例相比公费医疗和城镇职工医疗保险的报销比例更低,因此城镇居民医疗保险患者经济负担较重。受教育程度低也是经济毒性的重要影响因素,因为拥有更高教育水平的患者拥有更多的就业机会且易再就业。由于失业,患者失去直接收入,同时可能导致患者医疗保险覆盖范围的减少甚至消失。患者家庭面临高昂、长期的治疗费用,可能会选择减少必需品的购入、降低生活水平以应对这种困境;但作为一家之主的患者可能会因考虑家庭而改变治疗决策[21],患者治疗依从性降低。

3.2 疾病因素腺癌患者需要更加复杂的治疗方案并支付更多的医疗费用。相比于鳞癌患者,腺癌患者每年的平均医疗和平均终生医疗支出更高。腺癌患者诊断年龄更年轻,且通常愿意接受更积极、新兴的治疗形式[22],这就意味着更多的治疗成本。中晚期、小细胞癌患者面临更严重的症状负担[23],而症状负担越重,患者功能状况越差,从而影响日常生活活动能力、自理能力、问题解决能力等,以致患者失业、歇业而收入减少,护理费用、各类服务费用增加,引发经济毒性水平增高。

3.3 治疗因素肺癌的治疗方式复杂,肺癌患者治疗成本的构成多元化。手术方式本身会构成手术费用的差异,如开胸手术的费用高于微创手术的费用;除此之外,微创手术术后复发率更低和恢复时间更短,这就构成了围手术期费用和后期复诊费用的差异[24]。化疗作为肺癌主要治疗手段之一,除考虑抗肿瘤药物费用外,还有辅助药物,同时化疗相关不良反应带来的影响也不容小觑。与化疗相同,放疗方式和放疗相关不良反应也对治疗成本存在影响,如TOMO治疗的费用远高于其他放疗方式费用,放射治疗伴并发症、伴随症患者的住院费用高于其他患者[25]。近年来,靶向治疗逐渐成为晚期、转移性肺癌患者的主要治疗手段,但价格高昂。如吉非替尼在降价50%且报销后,仍然有部分患者存在灾难性支出[26]。

4 肺癌经济毒性管理措施

4.1 持续深化医疗保障制度改革基本医疗保障依法覆盖全民是我国医疗保障制度改革的基本原则,与此同时补充性医疗保障要作为托底。关于补充性医疗保障,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出[27],要“鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。”一项慈善医疗救助项目向社会组织、机构等社会力量发起公募捐赠,有效降低了白血病患儿家庭的经济负担及因病致贫的发生率、缺口率[28]。各社会公信力高的医院牵头开展慈善医疗救助,可吸引更多的社会慈善资源。通过设立公益基金、开展义诊活动等模式减轻患者经济负担。综上,作者认为,要充分发挥慈善医疗救助对肺癌患者的补充作用,需从国家、社会、医院三个层面把握:社会作为中间环节,向上要紧跟国家医保政策,加强与国家医保的合作和衔接;同时把控社会慈善资源,向下与各医院紧密合作,增加慈善资源利用率;医院应发挥自身专业优势,开展慈善医疗救助实践、协助慈善医疗救助项目落地。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》还强调[27],要“提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。”其中肿瘤的早期筛查应是保障重点之一。进行低剂量螺旋CT肺癌筛查能有效降低高危人群肺癌死亡率[1],但高危人群接受早期筛查的比率仍然较低。除健康普及的力度不够,筛查费用高且需自费也是原因。调查显示,每检出1例阳性结节的费用为14984.81元,每检出1例疑似肺癌的费用高达84853.75元[29]。全国政协委员、四川大学华西医院院长李为民在今年两会建议:将低剂量螺旋CT的肺癌筛查纳入国家的筛查计划,检查费用纳入医保报销。他指出,“肺癌防治关口前移不仅能提高患者的生存率,也能有效降低医疗费用的支出[30]。”提高肺癌患者早期筛查率,是解决肺癌患者经济毒性问题最具性价比且最根本的方式。

4.2 开展成本对话大部分患者和医护人员都有意愿开展成本对话,且有效的成本对话能减轻经济毒性对患者的影响,但现实中成本对话的开展较少[31]。医患沟通常以医护为主导,医患之间存在沟通障碍。面临复杂的治疗方案、副作用和难以预测的预后,肿瘤患者承受了严重的经济负担和决策困难。有学者提出成本对话的策略包括医患共同决策、提供准确的保险覆盖范围、提供个性化的自付费用信息、医院和卫生系统聘请财务顾问、临床医生和卫生系统协助减少间接成本[32]。

除此之外,使用辅助决策工具能有效增加成本对话频率和效力[33]。美国临床肿瘤学会(ASCO)癌症护理价值小组开发了一种算法来确定癌症治疗药物的相对价值,评估的第一批疾病包括非小细胞肺癌,其中定义的临床获益除生活质量、毒性特征、治疗成本外,还包括总体或无进展生存期[34]。在成本对话中,这种算法能作为最佳信息的提供者和决策辅助工具能够直观地帮助患者选择、权衡和明确自身期望。有研究开发价格估算器和金融导航平台,并以此为工具对癌症患者进行个性化自付费用沟通、远程财务导航和咨询的干预,干预后患者经济毒性水平降低[35]。国外就成本对话的策略和工具已有许多设想和临床研究,但国内成本对话实施不足、相关临床研究匮乏。今后研究可从改善医护认知和沟通能力、辅助工具的开发和应用来开展相关临床研究。

4.3 使用人工智能(artificial intelligence,ai)和机器学习(machine learning,ML)管理经济毒性ML作为AI的分支,在肿瘤学各领域中得到应用。肿瘤学是一门数据密集型专业,面对大量关联的数据集,ML具有更高的预测准确性和更强大的个性化决策能力[36]。在使用ML解决癌症患者经济毒性问题上,国外学者已提出设想并开启临床实践。Bhattacharyya等[37]概述了AI和ML管理经济毒性的三种功能:①识别癌症患者潜在的经济毒性;②跟踪癌症患者及其家属的治疗轨迹,并分析其经济毒性;③在新诊断的癌症患者的基线和纵向随访中提供筛查工具。一项研究使用ML预测接受手术治疗乳腺癌患者的经济毒性,结果显示ML模型具有良好的预测效果[38]。Tufia[39]提出了一个由机器学习算法为支撑的经济毒性管理框架。这个框架明确了管理经济毒性的范围、目标以及相关人员。从电子健康记录(包括COST、ePRO等)中提取数据后,应用ML算法来识别有经济毒性风险的患者,在分析其风险的严重性和可能性后形成评价,即是否进行干预。通过干预来控制和减轻风险,干预措施包括基于电子健康记录的对话和来自财务顾问和社会工作者的指令。干预措施得到应用后,干预结果得到监控和审查,与此同时AI模型也在不断学习。Tufia的框架提示,癌症患者的经济毒性并非单一的医学问题,管理需社会学、经济学及计算机学等多学科支持。

5 小结

肺癌患者经济毒性普遍存在且贯穿整个疾病期,但其经济毒性受多种因素影响呈动态变化。现有研究多为横断面研究,后续开展纵向研究有助于了解经济毒性变化趋势和影响因素,从而医护人员可根据患者自身情况和评估结果制定个性化的干预措施和干预节点。除此之外,管理肺癌患者经济毒性需要多方支持,今后学者可从政策的支持、肺癌防治健康教育、辅助工具的开发及多学科人员辅助决策几点入手开展相关研究,以减轻我国肺癌患者经济毒性问题。