子宫内膜鳞状细胞癌诊治进展

崔舒珲 综述 熊光武 审校

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

原发性子宫内膜鳞状细胞癌(primary squamous cell carcinoma of the endometrium，PSCCE)是子宫内膜恶性肿瘤的一种罕见类型，于1892年首次报道，检索截至2022年10月国内外文献均为个案报道，目前仅有100余例，最大病例数为1996年Goodman等[1]及2006年Horn等[2]报道的8例。根据世界卫生组织女性生殖系统肿瘤分类(第5版)[3]，其仅占子宫内膜癌的不足5%。目前，PSCCE的病因、临床病理表现、治疗及预后尚不明确，本文对其进行综述，以增强对PSCCE的认识。

1 病因

子宫内膜癌最常见的组织类型为腺癌，少数为腺鳞癌，而PSCCE极为少见，其病因及发病机制尚不清楚。PSCCE的癌细胞起源包括子宫内膜前体细胞分化、子宫内膜细胞鳞状上皮化生以及异位宫颈组织[4]。多种因素(如宫腔积脓、子宫脱垂、低雌激素水平、宫内节育器、炎症等)都可能引起子宫内膜前体细胞分化为鳞状上皮细胞，进而导致PSCCE的发生[5]。此外，有病例报道[6,7]显示PSCCE可能与子宫鱼鳞病有关。

目前对于人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是否会导致PSCCE的发生观点仍未统一。文献报道中仅少数PSCCE合并HPV感染[8,9]，多数PSCCE并未合并HPV感染[10]。因此，与子宫颈鳞状细胞癌不同，PSCCE的发生可能与HPV感染无明确相关性。

分子病理学方面，有病例报道[4,11]免疫组化提示p53阳性，认为PSCCE的发生与p53基因突变有关。但Horn等[2]采用免疫组化方法对8例PSCCE进行研究，仅1例p53阳性，但其中4例p16阳性，因此认为p16改变可能至少在部分PSCCE中起到病因的作用。Fanni等[11]首次报道1例PSCCE免疫组化分析PAX8阳性，提示PSCCE的苗勒系统起源。由于例数太少，尚无法确定PSCCE的分子病理学特点。

2 临床表现及诊断

PSCCE好发于围绝经期及绝经后，我们分析目前国内外76篇文献中有具体年龄记录的88例，发病年龄最大90岁，最小28岁，中位数64岁。Yamashina等[12]报道1例并总结文献报道病例共29例，平均发病年龄61岁，晚于子宫内膜腺癌3～5年。育龄期女性发病极为少见，目前国内外仅有4例相关报道[8,10,12,13]。临床表现与子宫内膜腺癌相似，无特异性表现，以绝经后阴道出血最为常见，其次为宫腔积脓。部分患者有腹胀、阴道排液及排尿困难，均无特异性。妇科检查可触及子宫增大，但宫颈无异常。Goodman等[1]报道8例PSCCE，其中绝经后阴道出血4例，阴道流液2例，自觉盆腔肿物1例。宋俊芬等[14]报道7例PSCCE，其中绝经后出血5例，阴道排液1例，阴道不规则出血1例。Bogani等[15]报道的4例中，绝经后出血2例，另2例为子宫脱垂术后病理提示子宫内膜鳞状细胞癌。文献[8,10,12,13]报道的4例育龄期患者中，不规则阴道出血3例，宫腔积脓1例。

1928年Fluhmann提出了PSCCE的诊断标准[5]：①无子宫内膜腺癌同时存在；②子宫内膜鳞癌与宫颈鳞状上皮无连接；③无原发子宫颈鳞癌。除此之外，1975年世界卫生组织增加了诊断条件[5]：肿瘤组织中必须存在角化珠或细胞间桥结构。PSCCE术前诊断困难，既往曾尝试通过诊断性刮宫或细胞学病理进行术前诊断，但Rajhvajn等[16]认为，仅凭这些方式诊断PSCCE并不可靠，仍需要子宫切除后行病理检查确定诊断。Goodman等[1]分析64例PSCCE(包括文献报道的56例)出现临床症状到确定诊断的中位时间为11.5月，提示疾病早期缺乏筛查和诊断的措施。

3 治疗

PSCCE的治疗仍无统一观点，多以手术为基础，术后联合放疗和(或)化疗[17]，因其发病率极低，关于放疗及化疗的作用仅有极少报道，且大多不能明显改善生存率，所以目前仍无最合适的治疗方法。

PSCCE治疗的基本术式为全子宫+双侧附件切除，部分文献选择根治性或改良根治性全子宫切除术。关于手术入路的选择，既往多选择采用经腹手术，近年有经腹腔镜手术的报道[7,11]，但因病例数量不足，无法比较2种手术入路对预后的影响。由于PSCCE淋巴结转移率目前尚不明确，可根据肿瘤浸润深度和转移情况行盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结清扫，必要时术后盆腔外照射放疗。化疗可以减少疾病的远期复发，同时可增强肿瘤细胞对放射线的敏感度，从而提高放疗的疗效[13]。Kennedy等[18]1995年首次报道PSCCE术后辅助顺铂化疗，目前文献报道多以铂类为基础化疗。除手术联合放化疗外，尚无其他治疗方式的报道。由于育龄期PSCCE罕见，目前尚无保留生育功能治疗的报道。

孙艳艳等[17]分析文献，Ⅰ期主要行全子宫+双侧附件切除术，少数患者术后放疗；Ⅱ期患者多数术后予辅助治疗，放疗多于化疗；Ⅲ期及Ⅳ期患者术后多为放疗联合化疗。宋俊芬等[14]报道的7例中，2例Ⅰ期分别行开腹全子宫+双侧附件切除术、开腹改良根治性全子宫+双侧附件切除术，随访10年、20年均存活；4例Ⅱ期中1例行开腹全子宫+双侧附件切除术，术后辅助放疗，随访8年肺转移死亡，3例行开腹根治性全子宫+双侧附件切除术，其中2例随访10年存活，1例术后1年因肿瘤复发死亡；1例Ⅲ期未报道具体术式，术前辅助放疗，术后辅助化疗，随访10年存活。

Goodman等[1]报道的8例中，Ⅰ期5例，其中1例开腹根治性全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后盆腔外照射放疗，随访6年无复发，4例开腹全子宫+双侧附件切除术，术后无辅助治疗，其中1例随访5年8个月因复发死亡，1例随访11年无复发，另2例失访；Ⅲ期2例，均行开腹全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，1例术后化疗，随访22个月死亡，1例术后盆腔外照射放疗，随访7年复发；Ⅳ期1例，行开腹全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后辅助化疗，随访6个月死亡。

因此，对于Ⅰ期PSCCE可行全子宫+双侧附件切除术，手术入路由术者评估选择，术后根据高危因素(年龄、浸润深度、有无脉管癌栓等)决定是否行辅助放疗；Ⅱ期及以上患者术中可同时行淋巴结切除，术后辅助放疗，Ⅲ、Ⅳ期术后可辅助放疗联合以铂类为基础的化疗。

4 预后

PSCCE的预后比子宫内膜腺癌差[19]，其预后与病理分期有关，Ⅰ、Ⅱ期相较于Ⅲ、Ⅳ期患者预后较好，少数术后放疗联合化疗的Ⅲ期患者随访10年仍存活。Horn等[2]报道的8例PSCCE中，Ⅰ期5例，其中4例记录随访结果，包括1例随访5个月死亡，其余3例分别随访5年、8年、11年均存活；Ⅲ期3例，1例随访15年存活，1例随访3年存活，1例随访3个月死亡。

结合孙艳艳等[17]分析88例结果，我们共分析有随访结果的106例，包括Ⅰ期71例，其中仅3例预后较差(2例生存期不足1年，1例术后3个月肿瘤复发)，最长随访时间为20年，仍存活；Ⅱ期5例，其中1例生存期4个月，其余4例随访大于1年，最长10年，均存活；Ⅲ期17例，最短生存期为3个月，最长随访时间为15年，仍存活；Ⅳ期13例，生存期2～36个月，其中8例生存期不足1年。死亡原因主要为肿瘤复发及转移，以盆腹腔转移最为常见，其次为肺转移、脑转移、骨转移[5]。

5 小结

PSCCE为一种罕见的子宫内膜恶性肿瘤，其病因及发病机制至今仍不明，由于其发病率低，报道病例数量少，目前还没有明确的推荐治疗方案，主要为手术治疗，术后结合分期给予辅助放疗及化疗。其预后与病理分期有关，因此，早期诊断和及时治疗对延长生存时间非常重要。