中等量高血压基底节脑出血手术适应证的探讨*

王浩宇 崔建忠 魏建强 夏景瑞 孟禄恩 洪铭岩 王宏宇 刘 宽 栾小红 王凯杰

(唐山市工人医院神经外科，唐山 063000)

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemo-rrhage，HICH)出血部位常见于基底节，占高血压性脑出血50%～70%[1]。基底节由于特殊的解剖位置，即使少量出血也可能引起偏瘫、失语等严重的神经功能障碍，治疗包括内科保守治疗和手术。保守治疗通过药物改善因血肿占位效应导致的颅内高压，却无法在短期内清除血肿，血肿长时间的存在会造成继发性脑损害，影响患者的预后；传统手术多为开放手术，手术过程中不可避免地对脑组织造成损伤，常抵消手术带来的获益。近年来，微创手术因操作简单，创伤小，患者恢复快，越来越多地显示出优势，使之成为基底节脑出血具有前景的治疗方式。中国脑出血诊治指南(2019)[2]推荐，40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化，可考虑微创手术清除血肿；对20～40 ml中等量血肿患者，2019指南只是做了有限的推荐，即推荐发病72 h 内、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score，GCS)≥9分经严格选择后行 微创手术。2020年高血压性脑出血中国多学科诊治指南[3]指出,手术能否改善20～40 ml血肿量HICH患者的神经功能障碍，以及是否可以加速康复等有待进一步研究。本研究回顾性比较我院2018年8月～2021年8月采用FDFN(爱福迪恩)颅脑手术头架微创手术与保守治疗222例中等量高血压基底节脑出血的临床疗效，旨在分析20～40 ml血肿量患者能否从微创手术中获益，以期为临床这部分患者如何选择手术适应证提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究222例，男143例，女79例。年龄(55.6±11.5)岁。均有一侧肢体活动不利，其中伴意识障碍57例，言语不清100例，头痛呕吐20例。CT表现为左侧基底节出血115例，右侧107例，破入脑室13例。按照多田公式[血肿量(ml)=π/6×长(cm)×高(cm)×宽(cm)]计算，血肿量(25.9±3.8)ml。入院GCS中位数10.0(8.0，11.0)分，美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NHISS)[4]评分中位数18.0(17.8，22.3)分。均合并原发性高血压Ⅱ级以上(Ⅱ级23例，Ⅲ级 199例)，糖尿病37例。有吸烟史138例，饮酒史133例。按照家属意愿选择治疗方式，分为微创手术组(n=112)和保守治疗组(n=110)。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

病例选择标准：有明确的原发性高血压史；影像学检查提示基底节出血，中等量血肿(体积20～40 ml)[5]；无其他脑血管病变；发病时间距手术24 h之内。排除标准：凝血功能障碍和血液性疾病；肝、肾功能严重异常；使用抗血小板药物或抗凝药物。

1.2 方法

1.2.1 微创手术组 ①术前定位：患者剃头后头部贴定位膜[6]，行螺旋CT扫描。②制定手术计划：在CT工作站进行三维重建，选择血肿最大层面作为穿刺平面，选取血肿长轴作为穿刺方向，标出穿刺进针点和假想出针点以及穿刺深度(图1)。③手术操作：全麻插管，消毒铺单，安装FDFN(爱福迪恩)颅脑手术头架(图2)，按照手术计划在头架引导下穿刺，将F12穿刺管放置至预定深度，进行无阻力抽吸(图3)，遇到较强阻力时停止抽吸。保留穿刺管，手术结束。④术后处理：术后复查头CT，如无再出血，通过留置的穿刺管向血肿腔内注射尿激酶30 000 U/3 ml 0.9% NaCl，每天2次，当血肿剩余15 ml以下或<10%时，拔出头部引流管[7]。其他治疗同保守治疗组。

图1 制定手术计划(A点为进针点，B点为假想出针点，AB为穿刺方向，AC为穿刺深度) 图2 FDFN颅脑手术头架安装完成 图3 术中抽吸

1.2.2 保守治疗组 积极内科治疗，包括监测患者的生命体征，积极控制血压。动态复查头CT，根据颅内水肿情况调整甘露醇等脱水药物的用量，监测肝、肾功能电解质等指标。保持患者呼吸道通畅，预防坠积性肺炎和下肢静脉血栓等并发症。

1.3 观察指标

①安全性指标：治疗后7 d再出血(诊断标准：CT复查原出血部位新发血肿≥12.5 ml或超过原血肿量1/3为术后再出血[8])率和30 d内病死率。②有效性指标：治疗后3、7 d血肿残留量；治疗后90、180 d 改良Rankin评分量表(Modified Rankin Scale,mRS)评分(mRS评分标准[9]：0分完全无症状；1分有症状但无功能障碍；2分轻度残疾但生活可以自理；3分中度残疾，生活不能完全自理但可独立行走；4分重度残疾无法独立行走；5分卧床；6分死亡)；治疗后180 d患侧上、下肢肌力改善情况(肌力分级标准：0级：肌纤维无收缩；Ⅰ级：肌肉轻微收缩，但无法引起关节运动，无法产生动作；Ⅱ级：肢体在无重力状态下移动，但不能对抗重力，肢体无法抬离床面；Ⅲ级：肢体能够抬离床面，但又不能对抗外界阻力；Ⅳ级：肢体能够对抗部分阻力，但比正常水平差；Ⅴ级：正常肌力)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组安全性指标比较

微创手术组术后拔管时间(56.5±12.6)h。微创手术组术后7 d内再出血3例(2.7%)，30 d内死亡3例(2.7%)；保守治疗组治疗后7 d内再出血1例(0.9%)，30 d内死亡5例(4.6%)，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗后7 d再出血率和30 d病死率比较

2.2 2组血肿残留量比较

微创手术组术后3、7 d血肿残留量明显少于同期保守治疗组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者不同时间点血肿残留量比较[M(P25，P75)] ml

2.3 2组肌力比较

微创手术组术后180 d患侧上、下肢肌力改善均明显好于同期保守治疗组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗后180 d患侧上、下肢肌力改善情况比较[n(%)]

2.4 2组mRS评分比较

微创手术组治疗后90、180 d mRS评分明显优于保守治疗组(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者治疗后90、180 d mRS评分比较[n(%)]

3 讨论

高血压性脑出血致残率和致死率高居脑血管病首位[10]，患者30 d病死率达40%～50%[11，12]。血肿大小是决定HICH预后的最重要因素。血肿越大，占位效应明显，血肿内神经毒素含量就高，造成的继发脑损伤害就越严重。脑出血引起继发损害的主要机制为：①血肿对脑实质的直接机械损伤以及扩大导致的占位效应，严重时可引起颅内压增高，甚至脑疝，加重血肿周围组织缺血[13]；②血液分解代谢产物介导的二次损伤，包括炎症反应、凝血级联激活、红细胞裂解后的毒性作用等各种引起内皮损伤的因素，导致毛细血管通透性增加、血脑屏障破坏、脑肿胀等。因此，脑出血救治的关键在于尽早解除血肿对周围正常脑组织的压迫、缓解颅内高压、降低继发性脑损害，挽救患者生命及提高生存质量。

关于脑出血治疗的两大国际临床研究均认为手术与内科保守治疗相比，远期神经功能改善及预后无明显差异。①STICH研究：STICHⅠ研究纳入1033例发病<72 h幕上脑出血患者，平均血肿体积40 ml，手术组(n=503)预后良好率26%，保守组(n=530)预后良好率为24%，2组相比差异无统计学意义，即手术并未改善预后；亚组分析显示，血肿位于浅表者(距皮质<1 cm)，手术组预后有改善趋势。基于此，STICH Ⅱ研究纳入发病48 h内血肿量10～100 ml的幕上浅表脑出血601例，结果显示开颅手术依然没能改善预后[14，15]。②MISTIE研究：探讨立体定向微创穿刺联合重组组织型纤溶酶原激活剂治疗血肿的疗效。MISTIE Ⅲ纳入506例幕上脑出血，手术组(n=255)预后良好率为45%，内科组(n=251)预后良好率为为41%，2组相比差异无统计学意义；亚组分析显示，血肿残留体积<15 ml的患者术后360 d神经功能预后更好[16，17]。

近年来，我国在微创治疗HICH方面积累较丰富的经验[18～22]。一项随机对照研究纳入116例血肿体积>30 ml的HICH患者，随机分为微创手术组和内科治疗组，手术组病死率及残疾率均有所下降[23]。另一项随机对照研究纳入22个中心304例，结果显示微创术联合尿激酶显著降低术后再出血风险和90 d病死率，改善患者90 d的日常活动能力[24]。另一项随机对照研究纳入68例血肿体积约30 ml的HICH患者，随机分为微创手术组和内科治疗组，手术组平均住院日缩短，术后6周神经功能改善情况优于内科治疗组[25]。本研究采用FDFN颅脑手术头架对中等量(20～40 ml)基底节脑出血患者行定位及定向微创手术，2组治疗后7 d再出血率和30 d病死率比较差异均无显著性(P>0.05)，但微创手术组患者脑内血肿3 d基本排空，3 d时保守治疗组的血肿残留量是微创手术组3.9倍(21.6/5.6)，7 d时保守治疗组血肿残留量是微创手术组10.3倍(18.6/1.8)，微创手术组术后3、7 d血肿残留量均明显少于同期保守治疗组(P<0.05)，说明微创手术相对保守治疗，对血肿的早期清除有效。颅脑手术头架根据两点确定一条直线的原理，进行微创手术方向控制。从定位到头架引导手术，过程客观、标准，保证了手术操作的一致性。只要在颅骨上确定好进针点及假想出针点，就能保证微创手术方向，大大提高穿刺管放置位置的准确度。

本研究微创手术组180 d患侧上、下肢肌力改善均优于保守治疗组(P<0.05)，90、180 d mRS评分也明显优于保守治疗组(P<0.05)。上述结果可能与手术早期清除血肿，尽早解除血肿对周围脑组织压迫以及减轻血肿代谢产物、炎性介质等神经毒素引发的继发性脑损害有关[26，27]，从而使神经功能及预后得到改善[28～30]。同时，本研究显示微创手术组与保守治疗组相比，7 d再出血率和30 d死亡率无差异(P>0.05)，说明微创手术没有增加手术相关的再出血率和死亡率。手术操作过程中应注意不要过度抽吸，特别是对于血肿形态不规则、出血时间较短、术前血压较高等情况，以免增加术后再出血的风险。

综上所述，本研究认为对于20～40 ml高血压基底节脑出血，微创手术安全性好，早期血肿清除率高，可以改善180 d患侧肌力及神经功能预后，为临床中等量高血压基底节脑出血选择微创手术治疗提供一些参考。