基于问题导向的护理干预模式在危急重症患者连续性肾脏替代治疗血管通路不畅中的应用效果

江国栋，林小清，陈秋波，张雪英，陈春燕，揭育丹

广东医科大学附属第二医院，广东 湛江 524000

危急重症患者的抢救治疗至关重要，目前，临床上危急重症患者的治疗过程中连续性肾脏替代治疗（CRRT）被广泛应用，CRRT 可有效清除机体炎性因子及有毒物质，保持机体酸碱平衡及血流动力学稳定等［1］。危急重症患者抢救过程中血管通路最为重要，血管通路是保证CRRT 治疗的前提，往往决定了患者的生死存亡，若是血管通路不畅，极易因为凝血导致CRRT治疗的终止，增加工作人员的负担，还会影响患者的治疗［2］。重症医学科（ICU）患者很难保持血流动力学稳定，难以移动治疗所需的各种仪器和管道使得护理难度加大，保持血管畅通是护理干预中所面临的最大问题［3］。而临床护理中CRRT护理质量往往难以达到预期水平，影响患者治疗效果，增加患者经济负担。在循证医学基础上以问题为导向的护理干预方法具有较高的运用率，是一种新型的护理方法［4］，近年来，CRRT 技术在危急重症疾病的抢救中应用效果较好。本研究旨在探讨基于问题导向的护理干预模式在危急重症患者CRRT 血管通路不畅中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2020年5月广东医科大学附属第二医院收治的86例危急重症且符合CRRT的患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，每组各43例。对照 组 中 男21 例，女22 例；年 龄27～72 岁,平 均 年 龄（56.24±10.54）岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分为（24.44±11.48）分。研究组中男19例，女24 例；年龄28～71 岁,平均年龄（56.42±10.43）岁；APACHEⅡ评分（24.76±10.02）分。纳入标准：（1）均行CRRT 且持续24 h。（2）选择双腔导管血液净化通路。（3）具有完整认知和行为能力。（4）患者及其家属均知情并同意本研究。排除标准：（1）CRRT 时间＜24 h者。（2）未选择双腔导管血液净化通路者。（3）凝血功能障碍者。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。所有患者已签署知情同意书，本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组采用常规护理干预。（1）在患者治疗期间准时检测患者的生命体征，保持周围环境干净，注意患者的日常情绪，及时对患者进行开导，对患者讲述CRRT具体实施过程以及治疗方案。（2）随时观察患者在治疗过程中导管是否打折，及时处理CRRT 报警，监测仪器参数变化，发现问题及时处理。（3）给予患者日常翻身治疗，防止患者血流动力学不稳定，在改变体位时，管路位置也要更换。研究组在常规护理基础上采用基于问题导向的护理干预模式。（1）置管护理。详细评估对患者进行置管的医护人员，统计记录相关不利因素，选择合适的置入部位，依据患者自身体重等指标选择适宜长度导管，确保置管后用肝素进行封管，无菌操作，室温保持25℃。医护人员观察管道连接是否正常，要求相关医护人员维护好置管位置的血管通路。患者取卧位，中凹卧位，床头抬高45°左右，下肢抬高30°左右，肢体外展45°。（2）封管护理。封管前洗净残留在导管内的残余血液，缓慢注入与患者相适应的封管液体，注射速度不能过快或过慢，注射完成后夹住导管防止泄露。（3）血栓后溶栓护理。确认导管内有血栓形成，及时采用尿激酶溶栓治疗。将20 万IU 的尿激酶溶入50 mL的生理盐水中缓慢持续注入导管，对于已完全堵塞的导管，先采用静脉注射器抽吸血栓，再注入尿激酶。（4）心理护理。告知患者及其家属相同疾病患者的成功经验，采取放松疗法以避免患者心生恐惧。必要时可按ICU 患者治疗指南给予丙泊酚注射，提高患者镇静水平。（5）导管抗凝护理。每间隔15 min 就对管路进行冲洗，结合患者具体情况调整水量，防止导管被血脂堵塞。

1.3 观察指标

统计并比较两组患者APACHEⅡ评分、生命体征（包括患者体温、呼吸、心率及血压）、24 h 肌酐水平、活化凝血时间（ACT）及血管通畅率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后APACHEⅡ评分情况

干预前，两组患者APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后APACHEⅡ评分情况（±s） 分

表1 两组患者干预前后APACHEⅡ评分情况（±s） 分

组别研究组（n=43）对照组（n=43）χ2值P值干预前24.44±11.48 24.76±10.02 0.238＞0.05干预后9.53±3.72 15.24±7.14 5.214＜0.05

2.2 两组患者干预后生命体征情况

两组患者干预后体温、心率及血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后呼吸变化比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预后生命体征情况（±s）

表2 两组患者干预后生命体征情况（±s）

注：1 mmHg = 0.133 kPa。

组别研究组（n=43）对照组（n=43）t值P值体温（℃）36.77±0.79 37.21±1.24 2.356＞0.05呼吸（次/分）20.87±3.79 20.86±4.25 2.264＞0.05心率（次/分）92.42±16.68 97.20±21.00 0.026＞0.05收缩压（mmHg）134.20±18.61 129.48±20.79 1.654＞0.05舒张压（mmHg）74.78±13.68 74.00±8.94 0.725＞0.05

2.3 两组患者干预后24 h肌酐和ACT值情况

干预后，两组患者24 h肌酐和ACT值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者干预后24 h肌酐和ACT值情况（±s）

表3 两组患者干预后24 h肌酐和ACT值情况（±s）

组别研究组（n=43）对照组（n=43）t值P值24 h肌酐（μmol/L）ACT值（s）初始259.71±268.13 434.40±536.02 24 h-185.92±333.62 323.71±246.30差值153.84±189.53 181.22±143.01 0.489＞0.05初始162.12±38.63 180.32±121.85 24 h 174.82±19.95 174.72±50.41差值0.24±4.23 0.26±3.64 0.886＞0.05

2.4 两组患者干预后血管通畅率情况

干预后，研究组患者血管通畅率为58.14%（25/43），明显高于对照组的18.60%（8/43），差异有统计学意义（χ2=14.210，P＜0.05）。

3 讨论

随着近些年医疗水平的提升，CRRT 用于抢救危急重症患者的技术逐渐趋于成熟，在ICU的应用中，提高了危急重症患者的抢救成功率。血管通路是CRRT 治疗的基础，危急重症患者的病情不稳定，容易出现血管通路不畅，容易在管道和滤器中发生凝血问题，严重影响患者的治疗效果。ICU 护士常进行超负荷工作，护理安全性较低，而临床对血管通路护理的重视度不高，容易产生管道生凝血等问题而停止治疗［5-7］。因此，寻找有效管理血管通路的护理措施十分重要［8-10］。

以问题为导向的护理干预模式，是一种在循证医学的基础上找出患者亟待解决的问题，再制订科学护理方式的新型护理方法。在临床护理中运用率较高，护理效果较好，具有一定创新性，可提高护理质量［11-12］。张慧等［13］对腹腔镜胃癌根治术后患者采用以问题为导向的护理干预，结果显示，可促进患者胃肠功能的恢复，提高生活质量，改善患者负性情绪。

本研究结果显示，干预后，研究组APACHEⅡ评分低于对照组。患者生命体征得到改善，治疗效果理想。干预后，治疗效果若与预期目标不符，原因可能是没有进行长时间的干预，疗效评价指标不足［14-15］，可加入尿素氮等评价指标。由于CRRT已经得到认可，血管通路是否通畅可影响患者的治疗效果。ACT代表活化凝血所需时间，24 h肌酐提示着肾脏功能水平。结合ACT 值可调整肝素用量。本研究中，研究组ACT 值基本符合文献［16-17］报道。本研究结果显示，研究组患者血管通畅率高于对照组，分析其主要原因在于，护理过程中采用生理盐水冲洗后，防止了导管堵塞情况，合适的置入部位，确保无菌操作，封管前洗净残留在导管内的残余血液，保证导管畅通，维持血管通路，降低患者并发症发生风险，提高治疗效果［18］。

综上所述，危急重症CRRT 患者治疗过程中需要做好相应的护理，防止患者在治疗过程中出现严重并发症。因此，基于问题导向的护理干预在CRRT患者中应用，能够对患者血管畅通率产生一定的影响，提高CRRT 护理质量，提高患者的生命质量，还能降低护理人员的工作量，防止出现过度疲劳，提升护理的安全性。