3例刎颈自杀未遂病人的术后护理

杨 颖，王 程，单袁尚娃，于 庭，刘明波，王 琳*

1.中国人民解放军总医院海南医院，海南 572013；2.潍坊医学院

刎颈伤多由心理精神障碍、吸食毒品等造成，属于开放性多器官复合伤，伤口常累及颈部肌群、喉、气管、甲状腺、大血管、重要神经及食管等部位，病情一般较复杂严重，处理不慎即可发生严重并发症甚至危及生命[1-2]。临床病例及相关文献显示，刎颈自杀行为较为罕见，文献报道也很少。随着近年来的“快节奏”给人造成的竞争压力以及失业、经济、家庭等现实问题均直接或间接影响着人们的生活，导致一些极端事件的产生，如刎颈、跳楼等自杀行为[3]。面对精神极端不稳定的刎颈病人，若护理不当，可导致严重后果，甚至伤及医护人员[4]。良好的术后护理对策是成功治疗刎颈病人的关键。我科于2020年6月—2022年3月共收治3例刎颈病人，经过精心护理均已康复出院，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 例1 男，25岁，于2020年6月8日在酒店被他人发现颈部重伤伴出血，呼吸急促，意识不清（房间有女性已因刀伤致死）。报警后警察速派“120”送伤者至我院急诊科。入院时病人生命体征尚平稳，发音时颈部漏气，呼吸困难，急诊以“颈部外伤”收住院。病人入院时精神状态差，意识淡漠，体力虚弱。专科查体：颈部检查可见7处刀割样伤口，最长约10.0 cm，深达肌层，伤口出血急。颈中部气管环部分横断，粉红色泡沫样气泡溢出。急诊实验室检查：白细胞计数10.46×109/L，中 性 粒 细 胞0.711×109/L，淋 巴 细 胞0.157×109/L，红细胞计数2.63×1012/L，血红蛋白测定92 g/L，血小板计数257×109/L。

例2 男，33岁，于2021年5月6日突然用刀 割 伤颈部、双腕部，家属发现后及时送至我院急诊科，以“喉部刀割伤、双手腕刀割伤”收入院急诊手术。术后转入病房，病人精神状态不稳定，有攻击性言行。追溯病史，其弟患抑郁症，有精神疾病史。入院时心率139/min，实验室检查：白细胞计数18.39×109/L，中性粒细胞0.881×109/L，淋巴细胞0.040×109/L，红细胞计数5.26×1012/L，血红蛋白150 g/L，血小板计数213×109/L。

例3 男，39岁，2022年3月31日 用菜刀自裁 颈部，伤口大量出血，家属报警及呼救“120”，警方护送至我院急诊科，以“颈部刀割伤、喉、气管开放性损伤”收住院。病人意识淡漠，体力虚弱。专科查体：颈部、项部可见多处刀割样伤口，喉气管开放性切割伤。实验室检查：白细胞计数13.56×109/L，中性粒细胞0.829×109/L，淋巴细胞0.087×109/L，红细胞计数4.21×1012/L，血红蛋白121 g/L，血小板计数236×109/L。

1.2 治疗及转归 3例病人均于急诊全身麻醉下行探查止血清创缝合+功能重建+气管切开术，手术结束均安返病房。给予一级护理、禁食水、持续心电监护及抗炎补液等治疗。例1术后间断躁动，血红蛋白持续降低，尿液浑浊，遵医嘱予以输注红细胞悬浮液、营养支持、定时膀胱冲洗并更换尿管，经治疗护理后各项指标均恢复正常。例2及例3于术后2～3 d出现发热伴白细胞升高，气管插管痰量增多，持续躁动、有自杀意向，遵医嘱给予物理降温、精神药物辅助治疗，增加吸痰频率，定时更换人工鼻，辅以约束带控制，经治疗后白细胞恢复正常，痰量及躁动频次较前减少。例3术后第1天查血常规示：血红蛋白、总蛋白、血清蛋白降低，血清钾、钙、无机磷等电解质紊乱，遵医嘱给予人血白蛋白注射液、10%氯化钾注射液、电解质溶液、复合维生素等静脉输液治疗，并安慰疏导病人，加强四肢活动，预防静脉血栓。3例病人经过精心的治疗和护理均已康复出院，出院时病人情绪稳定，随访未再次发生极端事件。

2 刎颈自杀未遂病人的术后特殊护理

2.1 强化病房管理，防止自杀及伤人等次生伤害的发生

2.1.1 病房温度及湿度要求 因气管切开病人丧失了鼻腔、口腔对空气的加温加湿作用，所以病房室温建议保持在22～24 ℃，湿度维持在70%以上，以避免痰痂的形成[5]。我院地处高热地区，病人会因燥热导致极端情绪发生。因此，为病人设置了单间病房，并配备了独立的智能空调扇和空气净化器，保证病人舒适的康复环境。

2.1.2 病房安全管理 自杀病人由于精神有障碍，自控能力很差，往往会再次产生极端的想法，入院后安全监控防护非常重要[6]。加强对可致伤物品的管理，将病人安置在没有阳台的病房内，家属和监护人员密切注意其动向，必要时采取制动措施。同时，请心理科医师会诊并辅以奥氮平等镇静类药物治疗，护士严格遵守“发药到口”的原则，避免病人通过私藏药品顿服来达到再次自杀的目的，并同时告知家属协助监督病人按时服药的重要性[7]。

2.2 注重全时域病情观察，预防并发症

2.2.1 注重全时域病情观察 本组病人中，例2因情绪激动，出现心动过速、血压升高，护士紧急开导病人，给予心理抚慰，半小时后心率恢复至正常范围。此3例病人均在术后病情稳定后给予试行堵塞气管插管（以下简称“堵管”），在堵管过程中值班护士严密观察病人呼吸情况，如出现憋气，则立刻开放气道，待病情稳定后再试行堵管。本组3例病人堵管过程顺利，在呼吸、吞咽发声功能正常后拔管封闭了气管瘘口。

2.2.2 并发症的预防 刎颈病人术后最凶险的并发症是颈部大血管感染、情绪激动引起的大血管破裂出血及脱管窒息[8]，护理人员密切关注病人颈部伤口的渗血、血压波动、情绪起伏和气道通畅情况。例1于术后第2天，在护理操作完毕后因情绪激动自行拔除了气管套管，值班护士及时发现，与值班医师合力将套管迅速重新插入气管，排除了险情。

2.3 规范气管切开术后气道护理，避免病人极端行为造成的脱管风险 急性颈部外伤导致气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术，气管切开术后，吸入气流直接入肺，从而大大降低了上呼吸道阻力和无效腔。但是，气管切开术后气道的护理确是一项挑战，精准的术后护理对刎颈病人的气道功能恢复尤为重要，恰当的护理不仅可保持气道通畅，显著增加有效的气体交换量，也能避免病人极端行为造成的脱管风险。本组3例病人均行气管切开，护理要点如下。

2.3.1 内套管的清洗及消毒 术后初期3例病人均使用带气囊的一次性带低压气囊气管切开（LPC）套管，内套管4～6 h取出清洗1次，以乙醇浸泡法清洗，首先以75%乙醇浸泡5～10 min，然后取出放入灭菌注射用水中，用湿无菌纱布对套管内壁进行清洁，去除痰痂，最后利用3%过氧化氢溶液消毒备用[9]。治疗后期根据治疗需要换成金属套管，采取开水浸泡清洗法，将需要清洗的内套管放入开水中浸泡5～10 min，然后用湿无菌纱布对套管内壁进行清洁，直至痰痂全部清除，最后对光检查，无痰痂残留后放入沸水中煮沸消毒备用[9-10]。内套管取出及放入时动作轻柔，避免引起病人刺激性咳嗽。更换套管固定带时二人操作，松紧度以能伸入一指为宜，严防脱管。

2.3.2 切口护理 刎颈病人在治疗期间均存在躁动情绪，痰液、汗液等分泌物较多，责任护士增加更换纱布垫频率，更换前依次使用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液、75%乙醇、0.5%碘伏消毒气管切开处伤口，预防感染[11]；另外，气管切开术后2 d切口周围易发生皮下气肿，护士严密观察，若切口周围皮肤触诊有“皮下握雪感”，则可能发生皮下气肿，护士发现以上情况后立即报告值班医生，给予相应处理。本组病人术后切口均未出现感染，无皮下气肿发生。

2.3.3 堵管与拔管 对于刎颈自杀未遂的气管切开病人，尽早堵管拔管，因为气道开放不仅破坏了呼吸道加温加湿等正常防御机制，增加感染风险，还对咳嗽反射有一定抑制作用；此外，气管切开也影响了病人的语言交流，不利于病人情绪的恢复。

2.4 基于人文关怀护理理念，制定刎颈病人的心理干预对策 本组病人年龄为25～39岁，分别因畏罪自杀、情绪失常、毒瘾发作引起，加之气管切开的原因，无法与人进行语言交流，此时，心理护理显得尤为重要。护理人文关怀是指护士顺应和提供有利于病人及其家庭特有的文化背景所需要的关怀,能够协助、支持和满足病人个体或群体的需要,改善其生存状态、健康状况或者生活方式的专业的行为或活动,最终达到整体健康[12]。研究表明，住院病人对护理人文关怀的需求较高[13-14]。本研究基于人文关怀护理理念，制定了针对刎颈病人的个性化术后心理干预对策。

2.4.1 满足病人的基本需求 ①睡眠障碍是导致病人再次自残的一项重要潜在风险因素[15]，晚间生活护理对于促进病人睡眠尤为重要，可帮助病人尽快达到睡前舒适状态。具体方式包括面部清洗、泡脚、足底按摩、饮用热牛奶等，护理时注意动作轻柔、调整好室内灯光。②所有的护理操作尽量集中进行，给病人提供安静舒适的休养环境。③自残病人始终有被关注的需求[16]，渴望温暖，责任护士热情的问候将为病人的心理重建带来意想不到的效果。④自尊的需求同样是必不可少的，护士在护理的同时应注意保护病人隐私，帮助病人保持外表及床单位的整洁。

2.4.2 主动与病人建立良好关系 ①与陪护家属沟通互动，共同为病人营造一种温暖的氛围，使其重拾生存的信念。②家人的爱是病人生存的基本动力，因此指导家属多给病人讲述生活中的美好回忆，并在一旁毫无偏见的耐心倾听，接受他们的感受，交流“希望”，与其产生“共情”[17]，让沟通更有效。③在治疗后期堵管后，护士与病人家属制定训练计划，循序渐进，在有效改善病人心理状态的同时，建立康复自信心。

2.4.3 针对不同病人选择适合的心理护理对策 例1是1例情感失利的刎颈病人，选择擅长交流的两名护士为其护理，努力在人生观及情感方面开导病人，激发其赎罪感及对父母的感恩；例2是1例入院后确诊精神疾病的病人，在治疗期间仍有自杀倾向，结合心理科会诊意见，护士在保证其安静舒适的休养环境的同时，与家属一起给病人更多的关心支持，减少刺激，以利于病情恢复；例3是1例因吸毒而导致刎颈自杀的病人，该病人的心理压力来源主要是由于社会的不接纳、戒毒与对毒品渴求的冲突，责任护士应对其当前的心理状态表示理解，与病人达成将毒品戒断的共识，帮助病人保持健康的心理状态[18]。

2.4.4 及时评估心理干预效果 通过观察病人心理状态变化、与家属交流等方式评估病人对于心理干预措施的效果，及时作出调整。

2.5 做好出院管理规划，预防病人再次自残 做好出院宣教，指导家属继续做好亲情关怀，利用社会资源支持，出院后及时去就近的精神疾病医院、戒毒所就诊，做好心理重建，避免再次自残事件的发生。并提醒家属注意病人生活环境周围不要出现刀具等危险物品，对于暗示性较强的刎颈病人，出院后家属应给予正面积极的语言或文字信息，以避免进一步造成不良刺激。

3 小结

刎颈自杀未遂病人的术后护理是耳鼻喉科护士所面临的一项挑战，然而目前国内外相关文献报道罕见，本研究旨在总结有限的护理经验为临床护理提供借鉴。刎颈病人的护理最关键的一步即为开放气道的护理，护理前护士应做好评估及准备工作。此外，全时域的病情观察是预防并发症及再次极端事件的关键。最后，刎颈病人情绪激动，自控力差，加之气管切开，交流困难，对心理干预的要求较高。鉴于目前获取的病例数有限,相关护理经验有待进一步提高和完善。