非急性期颈内动脉闭塞相关缺血性脑卒中病人血运重建后相关并发症的护理

米云娟，郝慧宁，白 丽，马 青，苏 艳

山西医科大学第一医院，山西 030001

非急性期颈内动脉闭塞（non-acute internal carotid artery occlusion，NO-ICAO）是一种复杂性、难治性的脑血管疾病，是导致缺血性脑卒中的高致死率、高致残率的病因。目前针对这类复杂病变仍然无明确的专家共识及统一的诊疗策略[1]。非急性期颈内动脉闭塞病人治疗方法包括药物保守治疗、介入闭塞再通、颅内外动脉搭桥、复合手术等。本研究对非急性期颈内动脉闭塞相关的缺血性脑卒中病人血运重建后相关并发症精准护理进行总结，以有效预防颈内动脉血运重建相关的颅内出血性或缺血性并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 病人一般资料 选取2020年5月—2021年12月就诊于山西医科大学第一医院神经外科的非急性期颈内动脉闭塞并接受治疗的病人共65例，其中男58例，女7例。所有病人诊断明确，对于无症状者选择药物保守治疗，有症状者或存在缺血性脑卒中病人进行颈内动脉闭塞再通术，重建血运。其中药物治疗组8例，复合手术再通2例（1例为分期再通），搭桥术2例，神经介入闭塞再通术53例；病人年龄43～81（60.63±8.20）岁；住院时间2～91（20.43±13.03）d。

1.2 围术期监测及并发症发生情况 术前均采用非创伤性血管成像技术（CTA）/磁共振血管成像（MRA）进行筛选，采用全脑血管造影术(DSA)进一步确诊病人血管情况，根据相关影像学检查，选择精准化的治疗方案，予以个性化的护理。所有病人术后第2天均行头颅CT、颅脑扩散加权成像（DWI），观察病人血运重建后有无斑块脱落或者低灌注性脑缺血发作，以及梗死灶出血转化或高灌注性脑出血等[2]。术后密切监测病人血压、血氧饱和度、意识变化及肢体活动情况等，及时发现病人不适，较早发现围术期并发症，缩短住院周期，降低围术期并发症的发生率、致死率和致残率等，及时与医生沟通，给予精准化的医护应对措施。结合我院2020年5月—2021年12月收治病人治疗情况及相关并发症的发生情况，给予血运重建病人中，闭塞再通失败5例，仅1例出现并发症，为术中开通后过渡灌注性脑出血，予以及时闭塞左侧颈内动脉，术后病人症状较前明显改善。再通成功病人中1例因灌注后致使右眼失明，4例为因高灌注引起梗死后出血转化、蛛网膜下隙出血、脑出血及局部脑水肿，1例因术中出现栓子或斑块脱落导致脑梗，5例因低灌注导致分水岭区梗死，1例术中导丝/导管通过过程中出现局部夹层直接给予支架植入术。术后仅1例病人出现死亡，且为远隔部位（小脑）出血。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 非急性颈动脉闭塞病人多以男性老年为主，自身伴有多种合并症，如脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病、心律失常，临床护理人员需尽量多与病人进行交流沟通，稳定病人情绪，消除病人焦虑、抑郁等不良情绪。给予病人心理疏导，从精神层面上予以更多支持和关怀，防止因情绪波动导致血压上升等。

2.1.2 病情监测 术前注意询问病人病史、症状、体征等，了解病人基本病情。入手术室前对病人进行手术部位标识、手术野皮肤准备、术前饮食指导、术前检查结果备齐等，并对病人进行术前护理知识、注意事项宣教以及心理疏导，让病人理解医护人员操作并积极配合，注意观察手术病人，发现突发事件及时报告医生。

2.2 术后并发症护理

2.2.1 高灌注综合征护理 脑高灌注综合征是颈动脉血运重建术后一种罕见却相对危险的并发症，随着技术的发展，目前对于颈动脉及颅内血管的技术操作越来越多，认识和研究也更加深入。脑高灌注综合征临床表现包括同侧头痛、痫性发作、局灶性神经功能缺损以及影像学表现[3]。大多数脑高灌注综合征病人的症状和体征较轻微，而有些病人则有可能进一步发展，更甚者危及生命。主要危险因素包括脑血管反应性降低、对侧颈动脉狭窄≥70%、术后高血压和近期同侧脑卒中。认识和监测并给予脑高灌注综合征病人精准护理对降低发病率和死亡率非常重要。脑高灌注综合征可以通过CT、MRI和脑灌注的动态成像，如经颅多普勒(TCD)、CT以及单光子发射计算机断层扫描(SPECT)来 诊 断。1978年，Spetzler等[4]提 出 了“正 常灌注压阈值”理论来解释动静脉畸形切除术后脑血管调节受损区域的脑水肿和脑出血。脑高灌注综合征多发生在颈动脉支架置入术（CAS）后12 h和颈动脉内膜剥脱术（CEA）后6 d。已有研究显示，高灌注综合征病人CAS后出血发生时间为（1.7±2.1）d，明显早于CEA后[（10.7±9.9）d]，差异有统计学意义(P=0.009 8)[5]。1968年，Waltz 等[6]首次证明，在非缺血性脑组织中，尽管血压发生显著变化，但是脑血流量(CBF)维持较好，然而，在缺血组织中，脑血流量与全身血压的关系更为直接和密切。一项研究分析脑高灌注综合征的影响因素显示，引起脑高灌注综合征的主要危险因素为血压变异性[7]、心脏并发症或合并症以及近1个月同侧脑卒中病人，次要危险因素为女性、冠状动脉疾病和对侧狭窄≥70%的病人[8]。荟萃分析研究显示，颈动脉血运重建术后严密监测和有效控制血压并及时予以抗高血压药物，可以有效预防高灌注性脑出血[9-10]。因此，术后病人均予以持续心电监护。全身麻醉术后24 h需观察病人心率、血压、意识、瞳孔及肢体活动的变化，同时予24 h桡动脉穿刺动态监测血压，精准控制血压目标值在（120～140）/（80～90）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，根据病人血压动态变化，调整药物剂量和速度。降压药物首选短效药物硝苯地平缓释片20 mg，效果不佳时，及时予以盐酸乌拉地尔静脉泵入维持，根据血压监测值逐步调整用药速度，直至血压平稳，起始剂量为2 mg/min，而后以9 mg/h持续微量泵泵入。在药物调整血压的同时，针对具有心脏病史的病人术后注意观察病人有无胸憋、气喘等不适，监测病人心电图改变及心肌标志物，以防出现应激性心律失常、心力衰竭等并发症。

2.2.2 缺血性脑卒中护理 缺血性脑卒中是非急性期颈内动脉闭塞最常见的并发症，是指因脑血管病变导致的脑供血动脉狭窄或闭塞，或非外伤性的脑实质出血，并引起相应的临床症状和体征，高发病率、致残率、致死率、复发率及经济负担为其五大临床特点[11]。非急性期颈内动脉闭塞病人血运重建后缺血性脑卒中机制包括血流动力学障碍、颈动脉血栓形成或闭塞、颈动脉栓塞、心脏栓塞等[12]。对于缺血性脑卒中病人，应评估其预后，针对具体病情，实施个性化、精准化的临床护理。采用改良Rankin量表（mRS）来衡量本研究脑卒中病人的神经功能恢复状况，术后病人mRS评分4分者4例（6%），3分者3例（5%），2分者4例（6%），1分者32例（49%），0分者21例（32%），1例（2%）病人因小脑出血死亡。针对完全无症状病人（0分）及轻中度症状病人（1～3分）采用精准的心理护理，普及健康知识及脑卒中二级预防相关措施，嘱其日常生活中采用低盐、低脂、糖尿病饮食，并注意睡眠、戒烟戒酒、适度锻炼等预防复发性脑卒中的发生。同时，出院后遵医嘱规律服药，定时服用抗血小板聚集、降脂稳斑、降压、降糖等药物，并且定期复查。对于严重残疾病人，首先稳定病人的生命体征，辅助家属调整病人生物钟，减少白昼睡眠，增加肢体康复锻炼，鼓励病人在康复师及家属的陪同下，尽早开展康复锻炼，尽快下地活动，以防双下肢静脉血栓及肺部感染等并发症的发生，同时予以脑卒中二级预防措施。

3 小结

非急性颈内动脉闭塞是缺血性脑卒中的一种难治性的病因，血管内治疗是一种较为成熟的治疗颈动脉闭塞的方法。多项研究均报道了血管内治疗的可行性，其再通成功率为61.6%～73.0%，并发症发生率为3.3%～11.9%[13-15]，由于疾病的难治性及较高的技术难度，使其具有较低的再通成功率及较严重的并发症发生情况。针对这种情况，对护理人员提出了更高的要求，护士应清楚不同病人的病情，给予更加精准化以及个性化的护理方案，术前给予病人更多的心理安慰及支持，术后注意观察病人的心率、血压、血氧饱和度、呼吸及肢体活动等，密切监测病人病情及术后并发症的发生，改善病人预后。