低生育率背景下基本医疗保险与新生儿健康的现状、问题与对策

唐 迪

1.上海健康医学院，上海 201318；2.华东师范大学公共管理学院

新生儿健康是全民健康的基石，基本医疗保险是保障新生儿健康的重要抓手，是实现“健康中国”战略目标的重要支撑。习近平在中央全面深化改革委员会第十六次会议上强调，要解决好“一老一小”问题，完善国民健康促进政策。近年来，中国新生儿健康水平大幅提升，但不良出生结局的发生率却日益凸显。实施“三孩”生育政策后，高龄孕产妇增多，发生出生缺陷的风险将会增大。新生儿健康水平作为反映国家社会经济和医疗服务水平的重要指标，提升新生儿健康水平对于个人、家庭及社会的意义重大。在低生育率和实施“健康中国”战略的大背景下，亟须对中国基本医疗保险影响新生儿健康的现状、问题进行梳理，为“三孩”生育政策实施后的后续保障政策制定提供有力支撑。

1 保障新生儿健康是推动“健康中国”战略实施的重要抓手

1.1 需求侧：对新生儿的医疗保障投入可显著提升其健康水平 新生儿健康一直是学者广泛关注的问题。胎儿期的健康状况会对整个生命周期健康、财富、成就产生深远影响。生命初始1 000 d的健康投入被广泛认为是重中之重。现有证据表明，生命初始1 000 d健康投入的回报极为可观，早期干预至关重要。国外研究表明，人在出生时存在巨大而持续的健康不平等，但是先天（遗传）因素的不足可通过后天（营养）的医疗保险政策干预来抵消[1]，对新生儿的医疗保障投入可改善其成年期健康状况，提升成年期教育水平，甚至有助于提升成年期的社会经济地位[2]。国内学者关于医疗保险与新生儿健康的研究尚不多见。国内现有研究发现，中国现行的基本医疗保险显著提升了儿童和新生儿健康水平[3]，且对流动人口新生儿的作用更大[4]。表明城镇职工基本医疗保险通过改善孕期健康行为，减少孕期并发症、妊娠糖尿病、妊娠高血压和贫血的发生率，进而增加了新生儿体重，降低了低体重儿、极低体重儿、早产儿和出生缺陷的发生率，显著提升了新生儿健康水平[5]。

1.2 供给侧：政府对新生儿医疗保险投入的政策成本收益最大 美国学者对美国过去半个世纪中的133个历史性政策变化进行了福利比较分析[6]，并重点聚焦于社会保险、教育和职业培训、税收和现金转移以及实物转移方面的政策，将支付意愿除以向政府支付的净成本，以形成每项政策的公共资金边际价值（MVPF），并提供了一种统一的方法跨政策比较公共资金边际价值，来评估其对社会福利的影响。该研究使用现有的因果估计来计算每个保单给接收者的收益（以支付意愿衡量）和保单的净成本，包括对政府预算的长期影响，发现对新生儿健康投资收益远高于成年人，对新生儿的健康政策公共资金边际价值最大，且低收入婴幼儿的健康投资收益最高。尽管也有学者指出，提高母亲的教育程度也能促进新生儿健康，但是提高母亲教育程度的政策执行难度较大，很难在短期内提升母亲素质，因此加大医疗保障的力度是最具实际操作性且成本效益最高的政策[2]。

2 孕妇是否参加医疗保险影响新生儿健康

医疗保险对新生儿健康的影响具有多种途径。根据当前研究文献，医疗保险能够通过直接或间接改变医疗服务利用率和个人健康行为，以影响新生儿的健康水平[7]。国内外学者关于医疗保险对新生儿健康影响机制的研究可归纳为以下3个方面。

2.1 增加孕期医疗服务利用 医疗保险倾向于增加医疗服务的使用数量和质量，通过增加孕期医疗服务利用这一中介变量来影响新生儿的健康水平。政府通过提供医疗保险以减免住院分娩费用等，加强孕产期基本保健服务的可及性和可负担性，提高孕妇和家庭对孕期医疗保健服务利用，改善孕妇的自身健康，并在怀孕后产生积极的健康结果，从而促进新生儿的健康。基于此理论逻辑，基本医疗保险可能对新生儿健康产生正向的促进作用，而这一机制是目前国外学界的主流观点。但是，以医疗费用为代表的不同医疗保险对孕期医疗服务利用的影响不同，这种影响对不同收入和年龄组的孕妇也有不同的作用，且对不同经济状态和社会地位的群体也存在着不同的影响。因此，有必要对不同的医疗保险进行评估。

2.2 提高孕期财务的可及性 医疗保险的覆盖往往会降低孕妇和家庭医疗服务利用的经济压力，并增加孕妇和家庭的财务可及性，从而提高家庭的收入、增加孕妇和家庭的储蓄来影响新生儿健康。由这些现金福利所增加的收入可能被孕妇和家庭用来购买更多的健康投入（改善住房条件、购买新鲜水果蔬菜和孕期营养品等），这些综合作用有助于改善妊娠期间的健康状况，从而在孕妇怀孕后产生更好的新生儿健康结局。国外研究证明，子宫内压力水平降低会对分娩结果产生正面影响[8]。然而，鉴于医疗保险将会降低被参保孕妇和家庭医疗消费的不确定性，进而会使该群体产生减少预防性储蓄的行为，并可能在其他方面增加支出。

2.3 改变孕期健康行为 医疗保险直接或间接改变孕期的健康行为，其对新生儿健康所产生的影响可能不同。其一，收入的增加和收入保障可能会导致健康相关行为的改变，如及时接受产前护理，以及吸烟和饮酒的改变，反过来又会影响新生儿健康，即医疗保险的“道德风险”，通过保护个人不受不良健康行为经济后果的影响，医疗保险会使参保的孕妇和家庭因获得医疗保险而产生不健康的孕期行为，从而对孕期健康产生负面影响和负向作用。例如，如果个人知道由此导致的健康不良经济后果受到保险范围的保护，那么这种影响可能会导致较少的预防性卫生措施，因此，医疗保险的覆盖可能激励了医疗保健使用行为的增加，即所谓的“道德风险效应”。其二，医疗保险通过为参保者提供预防医疗等服务，健康护理的使用可能会改善健康行为，会使得参保者更加注重健康，改变饮食等不良生活方式，可能有助于他们控制贫血、妊娠糖尿病和妊娠期高血压，从而对参加医疗保险的孕妇及其新生儿健康水平产生促进作用[5]。

3 中国基本医疗保险与新生儿医疗保障的现状分析

3.1 中国新生儿及婴儿死亡率已接近发达国家水平 据中国国家统计局最新数据显示，2019年中国新生儿死亡率为0.35%，其中，中国城市新生儿死亡率为0.20%，中国农村新生儿死亡率为0.41%[13]。我国2010年—2019年新生儿死亡率呈现逐年下降态势。世界银行数据显示，2019年全球平均新生儿死亡率为1.70%，其中，高收入国家平均新生儿死亡率为0.29%，中高等收入国家平均新生儿死亡率为0.69%[14]。中国新生儿死亡率远低于全球中高等收入国家新生儿死亡率平均水平，已接近高收入国家新生儿死亡率平均水平。

3.2 中国低出生体重儿和早产儿出生率日益凸显 随着中国新生儿死亡率逐年下降，中国低出生体重儿和早产儿出生率却日益凸显。根据世界银行数据显示，中国低出生体重儿出生率呈现上升态势。根据世界卫生组织（WHO）于2018年公布的《全球早产儿报告》数据显示，中国仅次于印度，早产儿出生率排名全球第2位。2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，纲要中明确指出新生儿出生缺陷已成为中国新时期妇幼保健领域的新挑战。健康中国行动推进委员会于2019年印发《健康中国行动（2019-2030年）》，该文件明确要求至2030年，中国各类严重的新生儿出生缺陷必须得到有效控制。

3.3 中国基本医疗保险工作取得显著成效 多年来，中国有效构建了全民医疗保障体系，医疗保险工作取得显著成效，医疗保障能力不断提高，卫生服务管理水平稳步提升。截至2018年底，中国基本医疗保险年末参保人数为134 458.6万人。其中，城镇职工基本医疗保险年末参保人数为31 680.8万人，城乡居民基本医疗保险年末参保人数为102 777.8万人[15]。

2018年，中国城镇基本医疗保险基金收入为21 384.4亿元，比上年增加了3 453.1亿元。同年，中国城镇基本医疗保险基金支出为17 822.5亿元，比上年增加了3 400.7亿元，比2009年增加15 025.1亿元。其中，城镇职工医疗保险基金支出10 706.6亿元，比上年增加了1 239.7亿元；城镇居民医疗保险基金支出为7 115.9亿元，比 上年增加 了2 161.1亿元[15]。

2009年—2018年10年间，中国医疗保险出台的政策主要包括扩展和巩固基本医疗保险制度、扩大基本医疗保险服务包、提高医疗救助水平、建立大病医疗保险以及整合城乡居民基本医疗保险。从进展方面来看，迄今为止，中国95%的人口实现基本医疗保险覆盖；城乡居民基本医疗保险人均筹资额从2008年的100元提高到2018年的700元，且大约70%由政府支持。同时，城乡健康差距逐渐缩小。提高健康公平性是医疗保险政策的重要目标之一，中国在健康改善方面已经取得了较好的进展。现有数据表明，不同收入省份孕产妇死亡率的差距出现了缩小的趋势，城乡孕产妇死亡率也出现了同样的趋势。2000年—2008年，孕产妇死亡率的平均差距为28/10万；2009年—2017年，孕产妇死亡率的平均差距为2.3/10万[9]。婴儿死亡率城乡差距也在缩小，2000年，婴儿死亡率城乡差距为25.2/10万（农村37/10万，城市11.8/10万）；2017年，婴儿死亡率城乡差距缩小到了3.8/10万（农村7.9/10万，城市4.1/10万）。究其原因，基本医疗保险将住院分娩纳入服务包，并通过加强贫困地区妇幼卫生服务体系建设，是缩小地区间和城乡间健康差距的重要原因[6]。

4 中国基本医疗保险与新生儿医疗保障的主要问题

多年来，中国医疗保险的改革虽然取得一定的进展，但从现状来看，中国基本医疗保险仍存在顶层设计同质化、运行管理的“差异化”、预防层面“重治疗轻预防”，无较为合理到位的新生儿出生缺陷防控举措等问题。在“健康中国”战略和低生育率的背景下，以上问题都不利于母婴健康。

4.1 制度设计层面 首先，中国基本医疗保险在制度顶层设计上具有“同质化”现象，难以准确、有效地降低不同健康状况参保者的疾病风险。目前，中国政府仍无法为新生儿这一特殊的群体建立专门的医疗保障，尚无法满足这一特殊群体的医疗保障需求，致使其医疗待遇与其他居民并无差异，即仅享受普通的城乡居民基本医疗保险。甚至由于本地户籍的居民方可享受居民基本医疗保险，而刚出生还未落户的新生儿则无法参加基本医疗保险，其出生后医疗福利出现了一定时期的真空状态，只有当新生儿取得户籍以后，才有资格参加医疗保险。同时，由于新生儿发生各种疾病的概率高，易导致高额的家庭医疗支出，尤其是面对出生后需要进行抢救的新生儿，许多家庭往往出于经济原因而放弃抢救。

根据国际经验，发达国家（如美国等）建立了单独的儿童医疗保障体系[10]。而在部分发展中国家，政府对于新生儿群体的医疗保险政策方面也有所倾斜[11]。在东南亚国家（例如马来西亚、泰国等）均对儿童这一特殊群体实行免费医疗保障，相关的医疗费用均由政府财政承担。例如越南政府为本国不超过6岁的儿童免费提供了医疗保障，相关费用由政府承担；同时为6岁以上的儿童提供学校健康保险计划，由卫生部统一落实实施。目前，中国却未专门设立针对婴幼儿独立的医疗保险制度。虽然近年来婴幼儿医疗保障程度在逐步提高，但只有上海是唯一设立中小学生和婴幼儿住院医疗互助基金的城市，且该制度总体上仍不周全，不利于中国医保制度在新生儿层面的运行[11]。因此，作为弱势群体，新生儿是社会必须关注的重要群体，但作为重点关注的群体，却未能享受到优惠政策，导致保障不足。这些制度缺陷与达到保障母婴健康的目的相违背而亟待解决[12]。

4.2 组织运行层面 第一，运行管理的“差异化”。“健康中国”战略明确指出，中国新生儿健康状况存在明显的城乡和区域差异。由于中国基本医疗保险尚不完善，地区和城乡差距明显[7]。因此，中国现存的城乡二元经济体制导致的医疗保障失衡现象极可能造成新生儿健康水平的户籍差异。流动人口和农村孕产妇亦是必须关注的重要人群，全国各地方政府根据当地人口的医疗保险需求，建立了多种形式、不同标准的医疗保险模式，但这种低统筹水平、多体制的结合，很难满足跨地区流动人口群体的医疗需要[6]。随着中国流动人口数量的日益增多，医疗保险能否改善流动人口新生儿健康状况、降低新生儿健康水平的户籍差异应成为社会关注的重要问题。因此，医疗保险应该从顶层设计层面部分向流动女性及弱势群体适当倾斜。第二，医疗待遇仍受限于就业身份。城镇未就业女性和农村女性的医疗报销比例及生育医疗待遇水平远不及城镇女职工，且城镇职工基本医疗保险具有强制性，有工作的孕妇尤其是在体制内正规就业女性的医疗保障受益更大；而体制外的私营企业和个体工商户等灵活就业的女性往往无法获得城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇仍受限于就业状态的影响。因此，妇女的职业状况会对其医疗保障的待遇享受起到决定性作用，政策制定者应审查政策的及时性，防止妇女因顶层设计缺陷而无法享受应得的医保待遇。第三，两类医疗保险制度差距悬殊。如前文所述，基本医疗保险的支付方式及标准不同导致待遇水平悬殊。目前，中国城乡居民基本医疗保险报销比例及待遇水平远不及城镇职工医疗保险。具体而言，城镇职工基本医疗保险规定门诊医疗费用和购药支付的费用由个人账户支付，超出部分自理；一次住院医疗费用低于最高支付限额的部分，统筹支付80%左右；而城乡居民基本医疗保险报销比例按医疗机构等级划分。

4.3 预防保健层面 目前，从预防层面而言，“重治疗、轻预防”是中国基本医疗保险存在的问题之一，医疗保险承担范围仅限于疾病风险发生后的财务部门，而在疾病发生前的预防以及疾病治愈后的健康维护则尚未引起足够的重视。当前，中国已经在全国范围内推行“两孩”政策，然而，并无较为合理到位的新生儿出生缺陷防控举措，仍然未对其可能出现的出生缺陷问题进行精准、有效地医疗干预，也未能将产前诊断和出生筛查、单基因病以及染色体异常等内容纳入到医疗保险体系之中。因此，中国应当尽快完善婚前、孕前的健康筛查项目，在医疗保险体系设置中包含产前诊断等内容，并将常见遗传代谢性疾病以及耳聋基因筛查纳入新生儿筛查之中，通过严格实行早预防、早发现、早诊断、早治疗的举措，将符合规定的出生缺陷疾病医疗费用纳入医疗保险报销范围，在保障个人身体健康的同时也节约了医疗资源，以逐步提高新生儿医疗保障的实效。

此外，许多边缘地区的妇幼医疗服务可及性仍然无法满足孕妇的基本健康需求，且不同区域的妇幼卫生资源配置也存在明显的不均衡，卫生资源配置欠合理，财政投入不足，进而导致新生儿健康的不平等。由于文化、观念、教育水平的影响，中国普遍对待健康的风险仍然停留在“事后”风险层面。因此，亟须提高基本医疗保险体系的精准性，并树立健康导向、预防优先、质量至上的理念，以逐步改善医疗保险双方信息不对称的情况。

5 低生育率和“健康中国”背景下新生儿的医疗保障亟待完善

医疗保险事关人民群众的健康福祉，而新生儿健康是全民健康的基石，新生儿健康作为推进“健康中国”建设的重要指标，提高新生儿医疗保障水平是顺应时代、实践和人民的需求，是决胜全面建成小康社会的关键，是促进人的全面可持续发展的必然要求。当前，建设“健康中国”已成为国家战略，充分体现了党和国家将卫生和健康工作的重心从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的新思路。基本医疗保险是保障新生儿健康的重要内容，是推动“健康中国”战略实施的重要抓手。健康从生育开始，从新生儿到老年人，“健康中国”的建设将惠及所有公民的全生命周期。同年，国务院公布了《“健康中国2030”规划纲要》，进一步提升了全生命周期和大健康观的地位与意义，而新生儿健康作为“健康中国”战略的关键指标之一，是推进“健康中国”建设的必要前提，新生儿健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。促进新生儿健康，最为关键的就是要落实新生儿医疗保障。

5.1 完善新生儿医疗保障是全民健康的基础 健康从生育开始，新生儿是整个生命周期的开始，其健康是全民健康的基石，而医疗保险作为保障人民健康的基本制度，是推动“健康中国”战略的重要制度保障。因此，建立健全新生儿医疗保险是实现全民健康的关键，是推动“健康中国”战略实施的必要基础。2019年3月，国务院颁发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，明确将生育保险基金和职工基本医疗保险基金合并，增强基金共济能力，提高生育保险制度保障能力，实现了从妊娠期开始到新生儿出生时的医疗保障，然而新生儿出生直至落户期间的医疗保障仍是空白，这对全面推动“健康中国”建设提出了新的课题要求。

5.2 基本医疗保险要保障妇幼群体的“基本” 由政府主导的社会保险其主要特征便是“保基本”。当前，尽管中国的医疗保障体系已经逐步健全，包含了基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政策内容，然而仍然存在着部分病人群体因无力承担大病医疗费用负担而自行放弃治疗的现象，尤其是当早产儿抢救的费用异常高昂且其参与的医疗保险仍不足时，便难以保障新生儿的生命健康权。因此，亟待从制度层面上研究解决新生儿医疗保险“保基本”的问题。同时，“健康中国”战略明确指出，中国新生儿健康状况存在明显的城乡和区域差异。因此，关注流动人口孕产妇健康问题，对弱势群体给予政策倾斜，符合现代社会对健康内涵的认知。而建设“大卫生，大健康”的理念，则应更为关注未患病的体弱人群，如新生儿、孕产妇、老年人等亚健康人群。对该群体的医疗服务要给予一定的政策倾斜，将其尽可能纳入医疗保险范围。综上，建设“健康中国”战略，要重视弱势人群健康，保障妇幼健康，尤其是保障新生儿健康。

5.3 新生儿健康由“保生存”转向“促健康” 经过不懈努力，中国新生儿的健康水平持续提高，全国新生儿死亡率下降明显，逐步接近高收入国家平均水平。中国传统的医疗服务理念是“以病人为中心”，不同于现有的医疗保障体系，“健康中国”要求的健康保障系统旨在保障全民的健康服务，通过控制健康风险因素和促进保健因素来确保居民的健康。“健康中国”战略明确提出，要加强新生儿保健，防控新生儿缺陷等疾病。因此，在“健康中国”的战略需求下，“大卫生、大健康”的理念要求“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。新生儿健康作为建设“健康中国”战略的重要指标，推动“健康中国”行动要以新生儿健康为中心，坚持“大健康、大卫生”理念，使新生儿健康由传统的“保生存”转向全方位的“促健康”中。以预防为主、防治结合，为新生儿提供连续、综合、规范的医疗保险，推动医疗保险政策措施和医疗服务有效衔接，实现对新生儿全方位全周期的医疗服务和医疗保障，以提高新生儿健康水平。